医疗质量关键环节.docx
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医疗质量关键环节
医院医院医疗质量
关键环节、重点部门岗位安全管理标准和措施
各临床医技科室:
为保证和持续不断提高医疗质量,使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化,确保医疗
安全,制定本标准和措施:
(一)手术系列科室
(一)标准
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准,并合理用药(住院药品费用≤35%)。
3、住院时间符合有关规定时限,如平均住院日≤14天,择期手术术前住院日≤3天等。
4、患者对医疗服务满意度达到95%以上。
5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行
6、甲级病历≥95%,无丙级病历。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
(二)措施
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查,选择最佳、最快,最适宜手术时机和方式。
3、严格执行医院择期手术管理制度,时限3天内,疑难危重病员及时会诊讨论,报告相
关部门和院领导。
4、加强医患沟通,充分保护患者合法权益,尊重患者人格权,知情同意权,隐私权等。
将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属,并
让其同意、签字;
5、按标准书写病历,及时、规范,字迹清楚,内容完整,科主任最后审查签字;
6、加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核,并和绩效工资挂钩。
出现医疗纠
纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪移交司法部门。
(二)非手术系列科室
(一)、标准:
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标
准;
3、尽力缩短诊治时间,做到诊治及时;
4、病人对医疗服务满意度≥95%以上;
5、病历及相关医疗文书书写规范,病历甲级率≥95%,无丙级病历。
(二)措施:
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治:
入院即完成首次病程记录;24小时内完成
病历及一般辅助检查;48小时内完成三级医师查房记录;3日内确诊(以上执行中特殊情况除
外)。
绝不允许拖延诊治时间;
3、保证诊治质量:
严格按照医疗诊治程序,合理检查、及时诊断,根据病情合理用药,力
求提高诊断准确率、治愈率、好转率,降低无效率和死亡率;
4、提高患者对医疗服务满意度:
认真保护患者合法权益,尊重患者人格权、知情同意权、
选择权、隐私权,让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解,让其同意、签字为准;
5、病历书写及时,表述准确,内容齐全,书写工整,不断提高甲级病历率;
6、加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核,并和绩效工资挂钩。
出现医疗纠
纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪移交司法部门。
三)医技系统:
(一)、标准:
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、相关辅助科室所出报告真实可靠、无误,对临床具有较为确切参考价值;
3、各种报告单书写清楚,字迹工整,主次分明,规范;
4、相关辅助检查须在规定时限内出具报告,急诊随到随查;
5、热情服务,耐心解释;病人对辅助检查满意度达到95%以上。
6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)、措施:
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、报告单要有复核人签字(只有一人辅助科室除外);
3、杜绝无资质人员出报告单;;
4、认真查对受检者,要求部位、标本等,做到按临床送检要求无误后进行检查;
5、杜绝进行非医学性别检查。
6、服务热情,解释耐心,协助搬动、挽扶病人,动作轻柔,尽可能提供便民服务措施,不
断提高患者对医技科室辅助检查满意度;
7、加强质量控制、检查和考核,、纳入每月综合质量考核,并和绩效工资挂钩。
出现医疗
纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪移交司法部门。
关键环节、重点部门和重要岗位
一、急危重病员质量安全管理标准及措施
㈠、标准:
(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则,快速、高效。
(2)病历书写及时、准确、规范,按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历
质量评分标准》执行。
(3)会诊讨论按照相关制度执行,急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过72小时,住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相
关专业会诊讨论,尽快明确诊断,制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门
和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱,20分钟内做好必要术前检查及相关准备,麻
醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随
病人进入手术室,麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院
手术分类和审批权限规定指派相应职称外科医师主刀。
(6)急危重病员抢救成功率≥80%。
(7)急救药品物品齐全,设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡、措施:
(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制,严格交接班。
(2)为急危重病员检查、入院、手术等开辟“绿色通道”,简化手续和流程,保证各种措施
和方案有效落实。
(3)急危重病员检查、转科、转院各部门要通力配合,提前做好准备,必须有医护人员陪
同和护送,并准备必要抢救药品和设备。
(4)参加医务人员培训,人人熟练掌握急危重病员抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救。
(6)严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确,对危急病人应就地抢救,待病情稳
定后方可移动。
7)严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。
(8)及时和病人家属及单位联系,随时将病情进行通报,重要诊治措施、监护计划、有创检
查应征得本人、家属或委托人同意,并签署医疗同意书。
(9)及时完成病历书写和记录。
(10)加强质量控制、检查和考核,、纳入每月综合质量考核,并和绩效工资挂钩。
出现医
疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪移交司法部门。
二、手术、围手术期安全管理标准和措施
(一)标准:
(1)术前检查齐全,准备完善。
(2)术前小结,大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论,制定有较详细
手术方案。
(3)择期手术应予手术前一日,急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科,参加手术医护人
员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。
(4)麻醉师术前必须查看病员,制定麻醉方案。
(5)病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
(6)术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书。
(7)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
(9)手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)措施:
(1)严格执行手术和围手术期管理制度。
(2)择期手术前,必须完成必要辅助检查,尽可能明确诊断,按规定进行术前讨论。
(3)做好各项术前准备工作,纠正手术禁忌症相对禁忌症。
(4)术前履行告知义务,并签署好规定手术同意书及相关医疗文书。
(5)严格执行手术分级管理制度。
(6)提前通知手术相关部门做好手术准备。
(7)严格执行手术操作规范,仔细解剖,准确操作,爱护组织。
(8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。
做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。
严格掌握拔管指征,不得随意带管回病房。
(9)严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原则。
(10)严格手术器械管理,术前术后清点无误。
(11)严格查对制定。
(12)严格请示汇报制定手术安排变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、
科主任,必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。
(13)及时书写认真填写各种录单,粘贴各种标签存放病历中。
(14)标本必须病检,必要时展示给病员及家属。
(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房,并做好交接工作。
麻醉医师在24小时内作好
随访记录,特殊情况时及时、多次随访。
(16)主管(刀)医生及时下达术后医嘱,及时完成手术相关记录,向值班医生做好床旁交
班。
(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单清创缝合、紧急止血和外科换药手术
外,不允许开展其他手术
(19)加强质量控制、检查和考核,、纳入每月综合质量考核,并和绩效工资挂钩。
出现医
疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪移交司法部门。
三、有创诊疗操作安全管理标准和措施
(一)标准:
(1)操作人员必须具有相应资格。
(2)有创诊疗操作项目必须是必要、可行。
(3)病员及家属同意。
(4)配备必要抢救药品和设备。
(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)措施:
(1)严禁无资质人员操作。
(2)充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医疗文书。
(3)严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范和常规。
(4)认真做好操作前各项准备工作,如:
病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
(5)及时完成相关操作记录。
(6)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
(四)急救急诊安全管理标准
(一)标准:
⑴、急诊急救人员相对固定(75%),具有必须具有较高政治素质和具有
一定临床经验及技术水平医师、护士,必须具有较高急救意识和急救综合能力。
⑵、院前
急救人员24小时待命,接到指令后5分内出车,迅速到达现场开展急救,待病情允许及时转送
到指定或病员要求医院治疗,做好和转诊医院交接工作。
⑶、急诊抢救药品准备器材齐全,
设备(包括车辆)保证正常状态,能满足院内院前急救需要。
⑷、病历质量按照《病历书写规
范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸、各种突发事件发生后立即启
动医院相应突发事件应急处理预案。
(二)措施:
⑴、加强爱岗教育和医德医风教育,培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”
高尚职业情操。
加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度学习和落实。
⑵、
医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
⑶、严密观察急诊病人病情变化,做
好各项记录。
认真执行急诊技术操作规程。
⑷、遇重大抢救,应立即上报,主管领导应亲临现
场指挥抢救。
⑸、加强和病员及家属沟通,知晓急救各种风险,及时签署转送、转诊同意
书和其他相关医疗文书。
⑹、进入我院急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救⑺、
加强质量控制、检查和考核,、纳入每月综合质量考核,并和绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经
调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪移交司法部门。
五、新生儿室安全管理标准
(一)标准:
⑴、新生儿室应保持清洁整齐和适宜温度、湿度,通风良好。
⑵、新生
儿室应备有必要抢救药品和器械,随时保持效期和完好。
⑶、工作人员无传染病者。
非新生
儿室工作人员不得入内。
新生儿室谢绝参观、探视。
⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《山
西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)措施:
⑴、室内每日通风换气、进行空气消毒。
⑵、新生儿室有医护人员24小时
守护。
严格交接班制度,必须床旁交接。
严密观察,及时发现处理异常情况。
保暖热水袋温度不
超过摄氏49度。
热水袋应加布套,勿贴近新生儿身体。
新生儿每天沐浴,沐浴盆每日消毒一次。
在面盆专用。
⑶、工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩,穿好隔离衣,更换专用鞋。
接触新
生儿前后,应洗净手。
⑷、新生儿室内器械、物品均应固定专用。
⑸、新生儿室面巾,
产妇清洗乳头棉棒,奶瓶、奶头、奶罩,新生儿衣服、尿布必须经过消毒才可应用。
新生儿
出院后床位要进行消毒。
新生儿患传染病或有感染可疑时,应当予以隔离。
⑹、新生儿手圈、
床及包被外面,均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
⑺、新生儿应逐日称量体重,按要
求接种预防疫苗。
⑻、及时和家长交流沟通,通报新生儿现状和观察治疗方案,并签署知情同
意书和相关医疗文书。
⑼、加强质量控制、检查和考核,、纳入每月综合质量考核,并和绩效
工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪移交司法部门。
六、婴儿(小儿)病房安全管理标准
(一)、标准:
⑴、婴儿(小儿)病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜温度、湿
度环境,通风良好。
⑵、婴儿(小儿)病房工作人员无传染病和流行病。
⑶、婴儿(小儿)
住院应有亲人陪伴,嘱咐家长守护好孩子。
⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住
院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)、措施:
⑴、室内每日通风换气或空气消毒。
⑵、医务人员接触婴儿(小儿)前
后洗净手。
⑶、患儿用品由家长自带专用,加强健康宣传和喂养指导。
⑷、患儿为传染病或
疑似传染病,应当予以隔离。
⑸、严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度
和病案书写制度。
⑹、无陪病房或无陪伴患儿,必须有医护人员专人守护,登记家长可靠快
速联系方式,对陌生人要提高警惕,加以询问和登记。
⑺、加强质量控制、检查和考核,、
纳入每月综合质量考核,并和绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定
执行,构成犯罪移交司法部门。
七、内窥镜按安全管理标准
(一)、标准:
⑴、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。
⑵、检查室必
须配备必要抢救药品和设备。
⑶、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病
防治法》等执行。
⑷、检查报告及时、描述准确、结论科学,有活体组织病理检查者以病理报
告为准。
⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
(二)、措施:
⑴、操作医师必须了解相关病史,把握检查适应症、(相对)禁忌症,
检查前必须
进行必要准备(如心理、胃肠道等等),应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查,
异常者,应严格消毒隔离。
特殊情况下未作以上检查,应视作异常者处理。
⑵、HbsAg、
HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。
每天工作结束后,必
须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。
弯盘、咬口等器具
一人一用一消毒。
每周监测使用消毒剂有效浓度,每月进行卫生学监测,并记录。
⑶、对发
现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
⑷、对个别高危病员必须进行此检查,应在临床科
室做好充分现场抢救准备,征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。
⑸、检查前必
须履行告知义务,签署检查知情同意书和相关医疗文书。
⑹、加强质量控制、检查和考核,、
纳入每月综合质量考核,并和绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定
执行,构成犯罪移交司法部门。
八、产房安全管理标准
(一)、标准:
⑴、产房应保持清洁整齐和适宜温度、湿度,通风良好。
⑵、产房应
备有必要抢救药品和器械,随时保持效期和完好。
⑶、产房严格执行24小时值班制。
⑷、
工作人员无传染病者。
非新生儿室工作人员不得入内。
谢绝参观、探视。
⑸、产妇在产后一般
留观1-2小时,无特殊情况才可送回病房。
⑹、出生后新生儿须作全身检查,测体重,验留
脚印、系手圈、滴眼药等,然后送母婴室。
⑺、病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住
院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑻、工作人员进入产房时,必须穿专用衣、裤、鞋,
戴好工作帽、口罩,接生和手术时,应严格执行无菌技术操作规程⑼、医疗废物按《医疗废物
管理条例》实施。
(二)、措施:
⑴、值班人员不得擅自离开工作岗位,严格执行交接班制度。
⑵、产房
应备齐产程中所需要物,药品和急救设备,固定位置,专人保管,定期检查、维修,及时补充和
更换。
⑶、应热情接待产妇,严密测血压、听胎心、观察产程。
产妇在待产和分娩过程中应及
发现和处理异常情况。
⑷、产房应保持清洁,定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。
可疑
患有传染病产妇,分娩时应采取隔离措施,产后及时消毒处理,分娩结束后,及时整理用物、
产床、被服,行常规清洁消毒,各种物品归还原位。
每周大清扫一次,每月空气培养一次,各种
消毒物品每周定期灭菌一次,各种消毒液按规定更换。
⑸、接生后,接生人员应及时、准确
地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
⑹、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关
情况,指标新生儿标识卡。
⑺、产房应有浸泡手消毒液,保持浓度,定期更换。
⑻、加强质
量控制、检查和考核,、纳入每月综合质量考核,并和绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷,经调查确
有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪移交司法部门。
九、ICU安全管理标
(一)、标准:
⑴、ICU应配备较齐全抢救药品、器械和设备,随时保持完好状态。
⑵、
ICU床位?
张、人员配备:
医生:
?
人,护理?
人。
⑶、执行ICU按照《ICU转入病人制度》、
《ICU转出病人制度》。
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- 医疗 质量 关键环节