临床技能操作手册.docx
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临床技能操作手册
临床技能操作手册
一、要求掌握的基本临床技能操作
内科:
病例书写、体格检查、心肺复苏(人工呼吸、胸外心脏按压等)、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。
外科:
心肺复苏(人工呼吸,胸外心脏按压等)、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等)以及手术基本技能(皮肤切开、止血、打结、缝合等)、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术;拆线术、换药术。
妇产科:
产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。
儿科:
吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏(人工呼吸,胸外心脏按压)、鼻导管给氧。
二、各项临床技能操作的具体内容
内科
完整病历书写规范
【目的要求】
一、病历书写必须采取严肃认真的态度,要做到实事求是、准确、及时。
总的原则是既要全面、系统,又要精简扼要,重点突出,主次分明,条理清楚。
一份完好的病历记录应具有真实性、完整性、系统性、科学性和逻辑性。
二、在采集病历时,病人可能讲的比较零乱或轻重颠倒,但在编写病历时,绝不能光是把病人口述的发病经过简单地记录下来就算了。
因为这样的记录难免杂乱繁多,缺乏重点,看不清病情发展的脉络和时间顺序。
这时须将原始材料重新加以科学的分析归纳,去粗取精,去伪存真,系统地整理,使之主次分明,层次清楚,按由远及近的时间顺序与规范的格式进行书写。
三、书写病历的重点、难点是主诉和现病史。
记录主诉要求简明扼要,不但具有高度的概括性,能反映出该病人的主要病情,而且要有显著的意向性,一定要与现病史、体检和第一诊断紧密呼应,能产生第一诊断。
主诉的时间用阿拉伯数字书写。
现病史要力求具体、符合事实,开始发病的日期,在时间上应与主诉完全吻合。
紧紧抓住主诉的内容,围绕主诉逐步展开,把病人从起病至就诊时为止,整个疾病的发生、发展及症状演变等全部过程的细节,既具体深刻又准确地描述出来,特别要详述主诉的特点,不可过简。
一份好的病历,可使别人阅读后,对疾病的发生、发展有一个比较完整而清晰的概念,犹如身临其境,知道书写者考虑的是什么病,阅读者也能做出比较正确的初步诊断。
四、病历记载要求把所有与诊断有关的阳性资料应详尽描述,但不能只记阳性的症状和体检所发现的阳性体征,凡对诊断、鉴别诊断有帮助的某些阴性症状或体征,虽然该病人没有出现,也应有目的、有选择地加以记载,以备分析、诊断时参考。
五、病历内容要求完整,重点突出,条理清楚,但要避免繁琐。
必须严格按规定的书写格式及顺序排列,不许随便颠倒。
六、病历书写应当使用蓝或黑墨水、碳素墨水。
要求文字简洁精炼,意义明确,字句通顺,字迹清楚、工整,要运用常用的医学词汇和医学专业术语认真地进行修辞,标点符号正确。
书写过程中出现错字或错句时,应用双横线划在错字或错句上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或抹去原来的字迹。
七、病历摘要最好不超过500字,要求有概括性与系统性。
把病史、阳性体征、重要的实验室及器械检查等的主要资料,简单扼要的作一概括性小结,确切地反映病情的特点,提示诊断的依据,并使其他医生或会诊者通过摘要内容能了解该病人的基本病情。
八、专科情况:
外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需要写“专科情况“,如:
”“外科情况”、“妇科情况”等。
主要记录与本科有关的体征,前面体格检查中的相应项目不必重复书写,只写“见xx科情况”即可。
【附】完整病历范例(内科)
姓名:
韦秀红性别:
女年龄:
32岁民族:
壮族籍贯:
广西宾阳婚姻:
已婚
职业:
农住址:
宾阳县大桥镇三里村李家屯电话1345678917
入院日期:
2003年10月21日上午10时30分病史供述者:
患者本人可靠程度:
可靠
主诉:
劳累后心悸、气促2年余,加重并下肢水肿10天。
现病史:
2001年夏在上山打柴时,突然出现心悸、心前区不适及气促,休息片刻即可缓解。
此后每于快步行走或挑担时即感心悸、气促,须休息半小时左右才好转。
体力大减,但尚能胜任轻的农业劳动,未进行特殊治疗。
今年3月正值第2次分娩后第3天,因受凉发生咳嗽,咳白色粘痰,量不多,有时痰中夹带鲜红色血丝,心悸明显,气促加重,但不发热,也无胸痛及盗汗,在当地卫生所诊治,诊断为“心脏病”,服药(未知何药)2周而愈。
此后,每当劳累或受凉后立即引起上述症状,反复发作3~4次,每次持续1~2周不等。
两月前于挑水途中,又出现心悸、气促和咳嗽,曾咳出少量粉红色泡沫样痰,经休息3个多小时仍不能缓解,被送到卫生院诊治,按心衰用洋地黄(剂量不详)等治疗后症状消失。
10天前,因感冒后发热38℃,伴咽痛、咳嗽、气喘,痰为白色泡沫状,量较多,觉心前区不适及胸闷加重,曾两次出现夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫痰。
近1周来完全不能平卧,只能高枕或端坐,休息状态下仍感胸闷、心悸、气急,同时发现两下肢踝部水肿,日渐加重,觉下肢麻木及沉重感。
尿赤黄而少,每天仅2~3次,大便干结,食欲大减,每餐只能进食少量稀粥,时有恶心及右上腹部胀痛,但无呕吐。
在当地注射“青霉素”,口服“地高辛及双氢克尿塞”等多种药物(剂量不详),病情无好转而转来我院。
门诊以“风心并心衰”收入院。
近半年来出汗多,精神倦怠,睡眠差,食欲减退,食后腹胀加重,尿少,大便尚正常,近半月来体重增加3kg。
既往史:
平素健康状况一般。
16岁时曾有过两膝、肘及腕关节疼痛,天阴下雨时明显,但无活动受限及红肿,不发热,也非游走性疼痛,未予治疗而自行消失。
每于受凉后常有咽痛,数天即愈。
曾有排蛔虫史。
98年曾患“痢疾”,为粘液脓血便,以粘液和脓为主,一天4~5次,有里急后重,经服药1周而愈。
无肝炎及结核病等传染病史,注射过多种预防针(具体不详),无外伤、手术史及药物过敏史。
系统回顾:
呼吸系统:
2年前无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热、盗汗及呼吸困难史。
循环系统:
2年前无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压病史。
消化系统:
无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史。
也无黄疸、呕血、黑便史。
泌尿生殖系统:
无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。
造血系统:
无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌系统及代谢:
无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重改变、烦渴、多饮等病史。
神经精神系统:
记忆力尚可,无头痛、意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
肌肉骨骼系统:
16岁时曾有过四肢关节痛,非游走性,无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。
个人史:
出生于宾阳,自幼上学,初中毕业后一直务农。
无外地长期居住史,未到过流行病疫区。
家庭经济尚可,居住条件一般,但较潮湿。
无烟、酒及其他特殊嗜好。
否认冶游及性病史。
婚姻史:
25岁结婚,配偶健康,夫妻关系和睦。
月经及生育史:
2003年10月3日,经血色泽正常,量中等,无血块及痛经史,白带量不多,无异味。
妊3产2,足月顺产两胎,人工流产1次,两次妊娠期间均无明显心悸、气短现象。
未采取避孕措施。
家族史:
父于1999年病故,原因不明。
母健在,1996年因“胃溃疡”曾做过“胃大部切除术”。
有二个小孩,二兄及一妹均健康,家族中否认有类似本病患者,也无传染病及遗传病史。
体格检查
一般状况:
体温37.8℃,脉搏102次/min,呼吸30次/min,血压120/76mmHg(16/10kPa)。
发育正常,营养不良,正力体型,神志清晰,半坐卧位,呼吸短促,呈二尖瓣面容,精神倦怠,表情淡漠,懒于答言,检查合作。
皮肤粘膜:
两颊部呈暗紫红色,口唇及指甲见轻度发绀,无黄染,无皮下结节及皮疹,无皮下出血点,皮肤干燥,弹性差,无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡,毛发分布正常。
淋巴结:
两侧颌下各触及一个1.5×1.5cm大小的淋巴结,稍硬,表面光滑,可移动,无压痛。
其他浅表淋巴结均未触及。
头部及其器官
头颅正常大小无畸形,无压痛、无肿块及结节,无外伤及瘢痕。
头发润泽,无脱发。
眼外形未见异常,眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑轻度水肿,无下垂。
眼球无突出或凹陷,运动自如,无震颤及斜视。
睑结膜轻度充血,未见出血点。
巩膜无黄染。
角膜透明,无白斑及溃疡。
两侧瞳孔等大等圆,对光反射及集合反射均灵敏,视力正常。
耳耳廓外形无异常,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻无畸形,轻度鼻翼扇动,鼻无阻塞,鼻前庭有小量粘液性分泌物,无血痂,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦区无压痛。
口腔口臭轻,唇轻度发绀,无疱疹、皲裂及口角糜烂。
缺齿,
龋齿,有轻度叩击痛。
牙龈无溢脓、无肿胀及出血。
舌体大小正常,舌质暗紫,舌苔薄白,有牙印,舌无震颤及偏斜。
口腔粘膜无出血点及溃疡。
两侧扁桃体Ⅱ度肿大,稍潮红,无脓性分泌物,咽后壁轻度充血,粘膜粗糙,有少数淋巴滤泡增生。
颈部两侧对称,柔软,无抵抗及压痛。
两侧颈静脉明显怒张,肝颈静脉回流征阳性,颈动脉搏动可见。
气管居中。
甲状腺不肿大,无压痛,未闻及血管杂音。
胸部
胸廓两侧对称,无畸形,弹性正常,胸壁无静脉曲张及压痛。
肋间隙无增宽或变窄,无膨隆或凹陷。
乳房两侧对称,无红肿、压痛,未触及肿块。
肺脏
望诊呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,呼吸急速而浅,节律整齐。
触诊胸廓扩张度两侧均等,两侧语颤对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦感。
叩诊两肺叩诊清音,无病理性浊音及实音,肺下界在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛线第10肋间;肺下界移动度因合作不好未能叩出。
听诊两肺呼吸音粗糙,无局部呼吸音增强或减弱。
左肺底可闻及多量小湿啰音及少量干啰音,右肺底有少量小湿啰音,未闻异常支气管呼吸音及混合性呼吸音。
无胸膜摩擦音及捻发音。
语音共振双侧均等,未见增强或减弱。
心脏
望诊心尖搏动在左第5肋间锁骨中线外1.5cm,搏动范围直径4cm,呈弥散性搏动,心前区无隆起。
触诊心尖搏动位置同望诊,搏动不规则,心尖部可触及舒张期震颤,无心包摩擦感。
叩诊心界向左侧扩大,心腰部较突出。
大小如下:
右(cm)
肋间
左(cm)
2
Ⅱ
4
2
Ⅲ
8
3
Ⅳ
10
Ⅴ
11
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊心率121次/min,心律绝对不规则,心音强弱不等,心尖部第一音亢进,并可闻及中度舒张中晚期隆隆样杂音,局限在心尖附近。
P2亢进>A2。
胸骨左缘3~4肋间可闻二尖瓣开放拍击音,其他瓣膜区未闻杂音,未闻及奔马律及心包摩擦音。
周围血管脉率102次/min,脉律完全不规则,强弱不一,有脉搏短绌,动脉壁弹性正常。
无奇脉或水冲脉。
脉象为结脉。
无周围血管征。
腹部
望诊腹壁平坦,两侧对称,未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
有陈旧妊娠纹。
触诊腹壁柔软,无压痛及反跳痛,无波动感及振水音。
肝下缘在右锁骨中线上肋缘下3cm、剑突下6cm处可触及,质中等,表面平滑,边缘钝,有轻度压痛。
脾未触及,胆囊区无压痛。
肾脏未触及,未触及其他腹内包块。
叩诊肝上界在右锁骨中线上第5肋间,上下径为13cm,有轻度叩击痛,脾区及双肾区均无叩击痛。
腹中部叩诊为鼓音,无移动性浊音。
听诊肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
肛门及直肠无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘,直肠指诊未见异常。
外生殖器未检。
脊柱生理弯曲存在,无畸形,各椎体无压痛及叩击痛,活动不受限制。
四肢关节外形无畸形,无红肿及压痛,关节运动自如,指甲轻度发绀,无杵状指、趾。
双下肢膝关节以下均有明显压陷性水肿。
未见静脉曲张,肌肉无萎缩。
神经反射
生理反射角膜反射、腹壁反射均无异常。
肱二头肌反射左右均正常
肱三头肌反射左右均正常
膝反射左右均减弱
跟腱反射左右均减弱
病理反射Babinski'ssign左(-)右(-)
Oppenheim'ssign左(-)右(-)
Gordon'ssign左(-)右(-)
脑膜刺激征颈强直(-)
Kernig'ssign左(-)右(-)
Brudzinski'ssign(-)
实验室及器械检查
血常规血红蛋白100g/L,红细胞3.6×1012/L,白细胞11×109/L,杆状5%,分叶75%,淋巴17%,嗜酸性3%
尿常规蛋白(+),尿沉渣:
透明管型0~1/LP,上皮细胞少许
大便常规蛔虫卵(+)
血沉20mm/1h
X线胸透①左心房增大,肺动脉段增大,右心室增大。
②支气管周围炎
心电图检查①异位心律;②心房颤动;③右室肥大
摘要
韦秀红,女,32岁,农民。
因劳累后心悸、气促2年余,加重并下肢水肿10天于2003年10月21日入院。
患者于2001年夏在上山打柴时突然发生心悸、气促,休息后好转,此后每于劳累或受凉后即出现上述症状。
今年3月因分娩后症状日渐加重,伴咳嗽和痰中带血。
两月前因挑水又出现心悸、气喘,曾咳出少量粉红色泡沫痰。
10天前感冒后发热,咳嗽、气喘、心悸明显加重,两次出现夜间阵发性呼吸困难,近一周完全不能平卧,伴两下肢水肿及右上腹胀痛,经当地治疗无效而入院。
T37.8℃,P102次/min,R30次/min,BP120/76mmHg。
半卧位,呼吸短促,呈二尖瓣面容,双眼睑轻度水肿,口唇及指甲轻度发绀,轻度鼻翼扇动,
龋齿,双扁桃体Ⅱ度肿大,稍红,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。
左下肺可闻及多量小湿啰音及少量干啰音,右肺底有少量小湿啰音。
心前区搏动较弥散,心尖搏动在左第5肋间锁骨中线外1.5cm,心尖部可触及舒张期震颤。
心界向左扩大。
心率速,绝对不规则,心尖部第一音亢进,并可闻及隆隆样舒张中晚期杂音和二尖瓣开放拍击音,P2亢进。
有脉搏短绌。
肝在肋缘下3cm,剑突下6cm可触及,质中等,轻压痛,脾未触及。
两下肢明显压陷性水肿。
白细胞11×109/L,中性分类80%。
尿蛋白(+),透明管型0~1/LP。
大便蛔虫卵(+)。
胸透:
①左心房、肺动脉段及右心室均增大;②支气管周围炎。
心电图:
心房颤动,右室肥大。
初步诊断:
1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
心房颤动
心功能Ⅳ级
2.支气管肺炎?
3.慢性扁桃体炎(双)
4.肠蛔虫症
5.龋病
实习医师姚百练
2003-10-21,
全身体格检查顺序及内容
(一)全身体格检查遵循的基本原则如下:
1.全身体格检查的内容务求全面系统。
2.全身体格检查的顺序应是从头到足分段进行。
3.遵循全身检查内容和顺序的基本原则。
4.体格检查应适应特殊情景的需要,面对具体病例应特别注意原则的灵活性。
5.全身体格检查的顺序:
以卧位患者为例:
一般状况和生命体征→头颈部→前、侧胸部(心肺)
后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)
腹部→四肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站位)。
6.强调边查边想,正确评价,边问边查,核实补充。
7.掌握检查的进度和时间,一般应尽量在30~40分钟内完成。
(二)全身体格检查的基本项目及顺序
1.一般检查及生命体征
(1)准备和清点器械(听诊器、血压计、叩诊锤、体温计、手电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺等)
(2)自我介绍(说明职务、姓名,并进行简短交谈以融洽医患关系)
(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态
(4)当受检者在场时洗手
(5)测量体温(腋温,10分钟)
(6)用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性,触诊桡动脉至少1分钟
(7)计数呼吸频率至少30秒
(8)测右上肢血压二次
2.头颈部
(9)观察头部外形、毛发分布、异常运动等
(10)触诊头颅
(11)视诊双眼及眉毛
(12)检查下睑结膜、球结膜和巩膜
(13)检查眼球运动(检查六个方位),检查眼球震颤
(14)检查瞳孔直接对光反射
(15)检查瞳孔间接对光反射
(16)检查集合反射
(17)触诊双侧外耳及耳后区,检查乳突压痛
(18)检查上颌窦,注意压痛
(19)检查额窦,注意压痛
(20)检查筛窦,注意压痛
(21)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔
(22)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底
(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体
(24)暴露颈部,检查颈椎活动度
(25)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
(26)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)、触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)。
(27)触诊气管位置
(28)分别触诊左右颈动脉。
(29)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。
3.前、侧胸部
(30)暴露胸部
(31)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等
(32)用右手触诊左侧腋窝淋巴结、用左手触诊右侧腋窝淋巴结
(33)触诊胸壁弹性、有无压痛
肺脏
(34)检查双侧呼吸运动度
(35)检查有无胸膜摩擦感
(36)检查双侧语音震颤(上、中、下,双侧对比)
(37)叩诊双侧肺尖
(38)叩诊双侧前胸和侧胸(自上而下,由外向内,双侧对比)及肺下界
(39)听诊双侧肺尖
(40)听诊双侧前胸和侧胸(自上而下,由外向内,双侧对比),于侧胸部听诊胸膜摩擦音
(41)检查双侧语音共振(上、中、下,双侧对比)
心脏
(42)观察心尖、心前区搏动(正面与切线方向观察)
(43)触诊心尖搏动(两步法:
手掌及手指)
(44)触诊心前区
(45)叩诊左侧心脏相对浊音界,叩诊右侧心脏相对浊音界
(46)测量左锁骨中线至前正中线距离和心缘至前正中线距离
(47)听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音)
(48)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)
(49)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)
(50)听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、杂音、摩擦音)
(51)听诊三尖瓣区(心音、杂音、摩擦音)
(52)检查奇脉,水冲脉、毛细血管搏动征
4.背部
(53)请受检者坐起、充分暴露背部、请受检者双上肢交叉
(54)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动,检查胸廓活动度及其对称性
(55)触诊双侧语音震颤
(56)触诊有无胸膜摩擦感
(57)叩诊双侧后胸部
(58)叩诊双侧肺下界
(59)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)
(60)听诊双侧后胸部
(61)听诊有无胸膜摩擦音
(62)听诊双侧语音共振
(63)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛
(64)检查双侧肋脊角有无叩击痛
(65)触诊脊柱有无畸形、压痛
(66)直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛,间接叩击法检查脊椎有无叩击痛
5.腹部
(67)正确暴露腹部
(68)请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧,平静呼吸
(69)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等
(70)听诊肠鸣音至少1分钟
(71)听诊腹部有无血管杂音
(72)叩诊全腹
(73)右锁骨中线上叩诊肝上界,右锁骨中线上叩诊肝下界
(74)左腋中线上叩诊睥下界及前界
(75)检查移动性浊音(经脐平面先左后右)
(76)检查有无肝胆扣击痛
(77)触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)
(78)检查上腹部有无压痛和反跳痛,检查麦氏点有无压痛和反跳痛
(79)在右锁骨中线上单、双手法触诊肝脏
(80)在前正中线上单、双手法触诊肝脏
(81)检查肝颈静脉回流征
(82)检查胆囊触痛征
(83)双手法触诊脾脏
(84)如未能触及脾脏,嘱受检者右侧卧位,再触诊脾脏
(85)双手法触诊肾脏
(86)检查季肋点、上输尿管点及中输尿管点压痛
(87)检查振水音
(88)检查液波震颤
(89)检查腹壁反射
(90)触诊腹股沟淋巴结横组、触诊腹股沟淋巴结纵组
(91)触诊股动脉搏动
6.上肢
(92)暴露上肢
(93)触诊滑车上淋巴结
(94)检查肱二头肌反射
(95)检查肱三头肌反射
(96)检查桡骨骨膜反射
(97)检查Hoffmann征
7.下肢
(98)暴露下肢
(99)检查腘窝淋巴结
(100)检查有无凹陷性水肿
(101)触诊双足背动脉
(102)检查跖反射
(103)检查膝反射
(104)检查跟腱(踝)反射
(105)检查髌阵挛
(106)检查踝阵挛
(107)检查Babinski征
(108)检查Chaddock征
(109)检查Oppenheim征
(110)检查Gordon征
8.去枕
(111)检查颈强直
(112)检查Brudzinski征
(113)检查Kernig征
(114)检查Lasegue征
9.站立
(115)检查腰椎活动度
体格检查规范化操作要点
步骤
操作内容
操作要点
1
器材准备
医生要熟悉器材的存放地点,亲自准备,体检器材包括:
听诊器、体温针、压舌板、手电筒、棉签、软尺、血压计、叩诊锤、笔、记录纸、手表或时钟,所用工具放于用治疗盘中(须铺治疗巾)。
2
观察发育、营养、面容、表情、意识。
面容、表情、皮肤以望诊为主、营养状态需观察皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉充实情况,意识需要与病人交谈,可在整个问诊和体检过程中贯彻。
3
测量体温
①手持体温针的上中部,将汞柱甩到36℃以下;②将体温计头端置于患者腋窝深处,嘱患者用上臂将体温计夹紧;③问诊或体检开始便测体温,10分钟后读数。
4
呼吸计数
以胸廓或腹部起伏为准,记数1分钟。
5
脉搏计数
示指、中指、无名同时触诊桡动脉30秒,如心律不齐则需计数1分钟。
6
测血压
①仰卧位或坐位,测右上肢,前臂外展45°;②袖带与右心房同一水平即坐位于第四肋软骨、卧位放在腋中线水平);③气袖中央位于肱动脉表面,且袖带下缘在肘弯横纹之上2-3cm;听诊或触诊肱动脉同时给气囊充气确定收缩压的大致水平后,再将汞柱升高20-30mmHg才开始缓慢放气,每秒速度2-3mmHg;④视线与水银柱平面保持水平读取血压值;⑤完全放气,至少2分钟后重复一次。
7
头颅检查
望诊为主,特别注意毛发和眉毛有无稀疏、有无眼睑水肿、眼裂对不对称、突眼;触诊有否包块。
8
检查上下睑结膜、球结膜、巩膜、角膜
先翻转下眼睑(同时嘱病人往上看)、然后翻转上眼睑,方法:
用示指拇指捏住上睑中部的边缘,嘱被检者向下看,此时轻轻向前下方牵拉,然后示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。
动作要轻巧、柔和,以免引起受检者的痛苦和流泪。
9
检查眼
球运动
检查者在病人的对面(坐位)或右侧(卧位),用右手示指置于受检者前30~40cm处,嘱病人固定头位或用左手拇指按压其颏部予以限制,眼睛跟随检查者的右手的移动,先左眼后右眼。
一般按左→左上→左下,右→右上→右下6个方向的顺序,检查每个方向都要从中位开始,不能将各方向连起来画圆圈。
观察双侧眼球运动在个方向是否受限和对称。
10
瞳孔
用手电光检查瞳孔形态、大小,双侧否等大等圆,直接和间接对光反射(后者注意用手隔开双眼)。
调节与辐辏反射:
嘱病人注视1m以外的目标(检查者右示指),然后将目标迅速移近眼球距眼球约20cm处),观察瞳孔缩小和眼球内聚的情况,在检查前者时,手的移动较而经常后者时则经常者手的移动稍慢。
检查时应各做一次。
11
鼻、耳望诊
观察鼻的外形、鼻腔黏膜情况、外耳及外耳道(必要时可用手电光)。
12
鼻旁窦(上颌窦、额窦、筛窦)
压痛
检查者用双手拇指分别按在两侧鼻旁窦区,其余四指置于两侧固定头部。
具体方法是:
①额窦:
检查者双手置于两侧颞部,双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内,用力向后方按压。
②筛窦:
检查者双手置于颞部耳廓部,双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压;③上颌窦:
检查者双手置于病人两侧耳后,双手拇指分别于左右眼眶下向后按压。
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