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三叉神经痛的诊断和治疗
三叉神经痛的诊断和治疗
第一节三叉神经痛的临床表现、诊断和鉴别诊断
一、临床表现
三叉神经痛患者主要表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。
主要发生于中老年人。
女性多于男性。
疼痛大多为单侧。
以面部三叉神经一支或几支分布区内,骤然发生的闪电式剧烈面部疼痛为特征,患者常描述成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样、或烧灼样剧痛。
以三叉神经第2、第3支发生率最高。
疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最为明显。
在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发,故称“扳机点”。
三叉神经痛的发作常无预兆,疼痛历时数秒至数分钟。
突发突止,间歇期正常。
重者发作时在床上翻滚,并有自杀念头。
每次发作时间由几秒钟到几分钟不等。
在夜间发作减轻或停止。
一般神经系统检查无阳性体征。
此病需要注意与牙痛相鉴别。
当出现一侧面部发作性剧痛时,要想到有三叉神经痛的可能。
二、三叉神经痛的诊断
三叉神经痛的诊断一般说来是较容易的。
诊断的依据是患者的临床表现,一般不需要进行特殊的辅助检查,当怀疑为继发性三叉神经痛时,应有针对性地进行检查。
三叉神经痛的主要诊断要点如下:
1.发痛部位为三叉神经或其某分支的分布区(见图)。
2.多为突然发作的阵发性剧痛,不发作时绝大部分患者完全不痛,仅极少数患者仍有轻度疼痛。
3.大多数患者有“扳机点”,即触发点,刺激这些点可引起疼痛发作,但发作刚过去,再刺激“扳机点”则不引起发作。
4.95%以上的三叉神经痛患者为一侧性。
5.疼痛发作时不合并有恶心、呕吐。
6.对此病一般镇痛药物完全无效,
7.病程冗长。
三、三叉神经痛的鉴别诊断
虽然三叉神经痛的诊断并不困难,但误诊亦有发生。
本病应与下列疾患相鉴别:
(一)三叉神经支炎
属继发性三叉神经痛,此病多发生于眶上神经,为持续性剧痛,发作后数日,部分患者额部出现带状疱疹(见图)。
少数患者可发生角膜炎与溃疡。
病原是一种病毒。
此病有自限性,大多在1~3周内痊愈。
镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液,皆有效。
(二)牙痛
属继发性三叉神经痛,临床常可遇到将本病误诊为牙痛,几次拔牙总不能止痛。
细心查看牙有无病变;牙痛的阵发性不太明显;牙痛无“扳机点”;牙痛的发作与食物冷热关系很大。
(三)副鼻窦炎或肿瘤
上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。
鉴别时应特别注意:
鼻腔检查,两侧是否一样通畅,细查各鼻窦的压痛点;鼻腔有无粘液或脓液史;疼痛的发作性不明显,此点在上额窦癌更为显著;患侧面部有时肿胀;上颌窦及额窦的透光检查;X线检查可帮助明确诊断。
(四)半月神经节附近的肿瘤
半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见,如:
听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等,这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重,不像三叉神经痛那样剧痛发作。
另外,还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失,以及其他颅内肿瘤的症状,如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。
颅底X线检查,岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。
CT、X线造影检查可帮助诊断。
(五)膝状神经节痛
膝状神经节在发出鼓索神经之前,发出岩大浅神经,供给泪腺以副交感神经纤维,司理泪腺的分泌。
中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉,也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口、鼻腔粘液腺的分泌。
膝状神经节神经痛为阵发性,但发作时痛在耳内深处,向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射,并多在外耳道后壁有个“扳机点”。
这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐,并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处,发生疱疹并味觉丧失。
(六)舌咽神经痛
疼痛亦为阵发性,大多在吞咽时发作。
痛从扁桃体区及舌根起,向外耳道放射,亦可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放射。
发作时患者多用手压迫下额角下方。
在舌根背面外侧及扁桃体处有“扳机点”,颈外皮肤无“扳机点”。
吞咽、说话及转头、大笑均可引起发作,更怕吞咽酸、苦食品。
易伴发心动过缓或眩晕。
患者多为35~65岁的人。
此病颇为少见,发病率大约为三叉神经痛的1%。
用1%的卡因液涂布咽后壁或扁桃体区的“扳机点”可停止发作。
此外,三叉神经痛,痛在舌尖及舌缘,亦可资鉴别。
(七)血管性偏头痛
血管性偏头痛是周期性、轻重不等的单侧头痛,有时患者表现为前额部头痛。
此病发作前多有先兆,如同侧眼看到火星,或视力减退,甚或一时性同侧偏盲。
头痛发作时可持续数小时至数日。
此病发作多有一定的时间规律。
难以确诊时可行口服麦角胺帮助鉴别诊断。
第二节三叉神经痛的治疗
由于三叉神经痛的病因学和病理学至今还不清楚,所以,治疗的目的应是长期镇痛。
镇痛的方法至今仍是多种多样。
可大概分为无创和有创治疗方法。
无创治疗方法包括药物治疗、中医中药针灸疗法、理疗等。
适用于病程短、疼痛较轻的患者。
也可作为有创治疗方法的补充治疗。
有创治疗方法包括手术疗法、注射疗法和射频热凝疗法。
一、一般疗法
(一)药物疗法
1.卡马西平(carbamazepine)别名痛惊宁、叉癫宁、酰胺咪嗪,为咪嗪类抗癫痫和抗三叉神经痛药。
口服开始每日2次,以后可每日3次。
每日0.2~0.6g,分2~3次服用,每日极量1.2g。
服药24~48h后即有镇痛效果。
其副作用是厌食、头晕、顽固性失眠、皮疹等。
此药亦可与0.1g苯妥英钠同服。
2.苯妥英钠(sodiumphenytoin)别名大仑丁(dilantin),为白色粉末,无臭,味微苦。
易溶于水,几乎不溶于乙醚或氯仿,在空气中易潮解。
药理学作用:
本品为乙内酰脲类抗癫痫大发作和抗精神运动性发作药。
对大脑皮层运动区具有高度选择性抑制作用。
除可用于三叉神经痛和坐骨神经痛外,也可用于抗高血压,心律失常及维持和预防癫痫发作。
用于三叉神经痛和坐骨神经痛,口服每次100~200mg,每日2~3次;用于心律失常,每次100~200mg,每日2~3次;用于高血压,每次100mg,每日3次;防止癫痫大发作和精神运动性发作,每次50~100mg,每日3次。
(二)中药治疗
祖国医学认为,三叉神经痛属“头痛”、“偏头痛”、“面痛”等范畴。
古医书中有“首风”、“脑风”、“头风”等名称记载,如《素问.风论》:
“首风之状,头面多汗恶风,当先风一日则病甚,头痛不可以出内。
”有些三叉神经痛患者,经服用中药后可收到一定的治疗效果,可使疼痛发作停止或减轻。
有的临床医师采用内服中药治疗三叉神经痛,取得了一定的效果。
二、三叉神经痛注射疗法
三叉神经周围支阻滞是临床治疗三叉神经痛的常用方法。
注射的部位主要是三叉神经分支通过的骨孔,如眶上孔、眶下孔、下齿槽孔、颏孔、翼腭孔等。
所用药物包括无水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、链霉素等。
三叉神经周围支注射治疗的效果与操作者的技术水平和患者的病情程度关系密切。
(一)眶上神经阻滞术
1.穿刺操作方法患者取坐位或仰卧位,在眶上眉毛外,眼眶上缘中、内1/3交界或离正中线2.5~3cm处摸出切迹或用棉签触压眶缘找到放射性痛点的位置,皮肤消毒及局部麻醉后,采用短细针头自切迹或压痛点垂直刺入皮肤并直达骨面,若无触电样感,则改变针头的方向在附近寻找,出现放射痛时注药则阻滞效果较好。
2.常用药物常用1%~2%普鲁卡因或1%利多卡因及神经阻滞合剂等。
神经破坏药则可选用95%乙醇或无水乙醇或苯酚制剂。
3.适应证适用于三叉神经第1支痛者。
单纯局部麻醉药阻滞也可用于前额部带状疱疹后遗神经痛和头痛。
4.并发症注药后常有上眼睑水肿,多在数日内消退。
注射乙醇后,少数患者残留局部疼痛可达2周,严重者可局部注射普鲁卡因数次。
(二)眶下神经阻滞术
穿刺操作方法眶下神经阻滞的穿刺路径有两种,从外面直接刺入眶下孔法较常用,经口腔穿刺法使用较少。
患者取仰卧位。
局部消毒后,操作者戴无菌手套,先在眶下缘正下方1cm并距鼻中线3cm处摸出眶下孔。
或采用另一种定位方法,由眼外角到上唇中点连一线,再由眼内角外lcm处向同侧口角连一线,两线的交叉点即为眶下孔的体表投影位置。
在眶下孔标志的内下方,大约位于鼻翼旁lcm处以细短针头刺入皮肤,同时采用另一手的食指压住眶下缘,以防针尖滑脱而伤及眼球。
然后使针尖向上、后、外方倾斜,直达眶下孔附近骨面,注入少量局部麻醉药,采用针尖在周围轻轻试探并寻找眶下孔。
当针尖滑入骨孔时应当有落空感,患者随即出现放射痛。
然后使针尖向外、上、后方成40°~45°角沿眶下管缓慢深入8~10mm,回吸试验无血,先注入2%普鲁卡因0.5~lml,待眶下神经分布区麻木后,再缓慢注射95%或无水乙醇0.5~lml或其他药物及神经阻滞合剂。
适应证适用于三叉神经第2支痛者。
(三)后上齿槽神经阻滞术
1.后上齿槽孔的解剖上颌骨的后侧即颞下面的最突出部分是上颌结节,后上齿槽孔即位于此结节上。
该孔是后上齿槽神经进入上颌骨而达臼齿的通道,多为单孔,少数为2~3个,个别亦可缺如。
2.穿刺操作方法患者取坐位或仰卧位,头转向健侧。
穿刺点在颧骨下缘与齿槽嵴成角处,即相当于过眼眶外缘的垂线与颧骨下缘相交点。
局部消毒后,先用手指将附近皮肤向下前方拉紧(有利于下一步针尖朝内侧倾斜),继之以4~5cm长针头自穿刺点稍向后、上、内方刺入直达齿槽嵴的后侧骨面,然后紧贴骨面缓慢深入2~2.5cm,即达后上齿槽孔附近,一般很少出现电击感。
回抽试验无血,先注入2%普鲁卡因2ml,待臼齿出现麻木感后,再注射95%乙醇或无水乙醇1ml,或神经阻滞合剂。
后上齿槽神经阻滞还可经口腔入路进行。
患者取坐位或仰卧位,局部消毒后,用10cm长、中部弯曲成大约150°角的针头,在第2~3臼齿间隙上的黏膜襞处作45°角向后上方刺入,并紧贴骨面深入至2.5~3cm即达上颌结节。
有人认为此法较容易发生感染,在采用乙醇进行阻滞时应注意。
3.适应证适用于三叉神经第2支痛患者。
4.并发症乙醇阻滞后常发生局部肿胀、轻微血肿,可自行消退。
(四)上颌神经阻滞术
1.上颌神经的解剖和定位上颌神经主干经圆孔穿出颅腔而至翼腭窝,并在此处开始分支。
由于穿刺圆孔非常困难,而且易发生严重并发症,故上颌神经阻滞通常在翼腭窝处进针。
翼腭窝位于颅底下面,眼眶之后,颞下窝的内侧,内有上颌神经、蝶腭神经节、上颌内动静脉以及填充的脂肪组织。
此窝是一个宽0.3~0.4cm、深大约为lcm的裂隙,呈漏斗状,尖端朝下。
其前壁由上颌骨后面的内缘与腭骨眶突构成,经此处的眶下裂向前通眼眶;后壁为蝶骨翼突及大翼,上端有圆孔向后通颅腔,另有翼管通破裂孔;内壁是腭骨垂直板,借上面的蝶腭孔向内通鼻腔;外侧为空隙,即翼上颌裂,经此处向外与颞下窝相通;顶盖是蝶骨体和大翼根部;而翼腭窝的下端则缩窄成翼腭管,向下经腭大孔和腭小孔通口腔。
上颌神经位于翼腭窝的上部深处,蝶腭神经节在神经干下方大约为2mm处。
翼颌裂,又称镰状裂或翼腭窝外侧的开口,上宽下窄,长大约为1.5cm,最宽处大约为0.5cm。
此裂距离额弓的颧颞缝(相当于颧弓中点)下缘大约为4cm左右。
腭大孔位于硬腭后部,上颌骨齿槽突与腭骨之间,在最后一个臼齿的内侧,即生有第3臼齿者,在该齿内侧,否则在第二臼齿内侧。
该孔距硬腭的后缘大约为0.5cm,距腭正中缝和上臼齿齿槽缘大约相等。
由腭大孔经翼腭管至圆孔的距离大约为3cm,翼腭管的长度多在0.8~2cm之间。
最窄处横径仅为1.5~3mm,其轴向几乎在矢状面上,与上臼齿咬颌面(管铀向后上方)成角大约为135°。
2.穿刺操作方法常用方法有以下3种。
(1)侧路穿刺法:
患者取仰卧位,头转向健侧。
穿刺点在颧弓下缘中点的乙状切迹处,大约为眼眶外缘与外耳道间连线的中点下方。
以22号长8cm的针头自该点垂直刺入,深大约为4cm左右即可触及蝶骨翼突外侧板的骨面,为记清进针的深度,将事先装在针头上的小橡皮片移至离皮肤表面0.5cm处,然后退针2cm,稍改变方向向前方重新刺入,直至针尖滑过翼外板前缘,再继续深入0.5cm即进入翼腭窝内。
切忌过深,以免刺入鼻腔或眶下裂。
若出现上颌部放射痛,立即固定针头,并使针斜面朝上,回抽无血,注入2%普鲁卡因1ml。
待上颌部麻木又无眼肌麻痹后,再注入95%乙醇或无水乙醇0.5~1ml,或神经阻滞合剂1~2ml。
经此途径穿刺,有时可因翼突的骨嵴过高而不能进入翼腭窝,可改用其他穿刺入路。
(2)前侧穿刺法:
患者的体位同上。
穿刺点取颧骨下缘最低点,即相当于经眼眶外缘的垂线与颧骨下缘相交处。
以22号长8cm的针头自该点皮肤向后、上、内方刺入。
穿刺的角度很重要,从侧面看,针头宜对着颧弓下缘中点的方向前进,并且应紧贴上颌骨的骨面逐渐向内方深入。
进针大约为2cm先到达上颌结节,然后继续沿骨面推进,大约至4cm后即可突然感到落空而滑入翼腭窝。
有时,也可因进针的角度偏外而触至翼突外板基底部受阻,这时需要退针少许,并使针尖稍偏内侧重新刺入,直至滑过翼突前缘。
然后再深入0.5cm即可刺中神经而出现触电感,由此处至皮肤的距离一般不超过5cm。
注药步骤和剂量与侧路穿刺法相同。
采用此法时,穿刺针不可刺入过深,以免刺入眼眶内引起眼外肌的麻痹,甚至影响视神经以致失明。
(3)经口腔腭大孔穿刺法:
患者取坐位,头向后仰,张大口。
穿刺点在腭大孔的稍前方。
腭大孔位于最后一个臼齿(第3或第2)的内侧硬腭上,如自该臼齿舌面向腭正中缝虚拟一垂线,其中、外1/3交界处即为腭大孔。
若上臼齿已脱落,则可借硬腭的后缘确定腭大孔的前后位置,该孔应在硬腭后缘前方0.5cm处。
口腔黏膜消毒和局部麻醉后,采用长细针头(事先在距离针尖4cm处弯成大约为135°的钝角)自腭大孔的稍前方由前下向后上方刺入,若遇骨面受阻,则用针头在附近刺探,直至针尖经腭大孔滑入翼腭管内。
在翼腭管内继续进针,缓慢深入大约为2.5~3cm,有触电感出现,即表明已到达翼腭窝并刺中上颌神经。
注药步骤和剂量同侧路穿刺法。
采用此法时,遇有翼腭管弯曲或异常可导致穿刺操作失败。
此外,尚可因局部感染导致硬腭黏膜溃疡,应注意无菌操作,操作后3d内口服抗生素以预防感染。
(五)颏神经阻滞
操作方法患者取仰卧位,头转向健侧。
按上述标志找出颏孔的位置。
皮肤消毒和局部麻醉后,由标志点的后上方并与皮肤成45°角向前下方刺入直达骨面,多可立即刺入颏孔并出现触电感,否则可退针少许,用针尖在附近骨面探刺,直至进入颏孔内,针尖可进入颏孔内0.5~1cm,回吸无血,先注入2%普鲁卡因1ml,数分钟后观察下唇和颏部的皮肤感觉减退后,缓慢注射95%乙醇或无水乙醇0.5~1ml或神经阻滞合剂1~2ml。
注射药物时,应用手指压紧颊孔周围软组织,以防止乙醇流到孔外,引起疼痛或残留神经炎。
适应证适用于原发性三叉神经第3支痛,特别是其主要痛区及触发点位于颊部、下唇及其附近黏膜者。
(六)下齿糟神经阻滞
操作方法
口外侧穿刺法:
患者取仰卧位,肩下垫薄枕,头向后仰并转向健侧。
穿刺点在下颌骨下缘稍下而偏内,下颌角前方1.5~2cm处(相当于下颌孔与下颌支后缘之间的距离再加上软组织厚度)。
左手食指紧贴下颌骨后缘(右侧指尖朝上,左侧则朝下),以指示进针的方向。
右手持注射器由穿刺点刺入皮肤达下颌骨内侧面,与左手食指平行的方向沿骨面向上缓慢深入3.5~4cm,遇有触电感出现,则表示已达下颌孔。
回吸无血,即可注药1~2ml或先注入2%利多卡因1~2ml,待下颌部麻木后,再注入95%乙醇或无水乙醇0.5~1ml。
经口腔穿刺法:
患者取坐位,头后仰并尽量张口。
在臼齿的后方可见一尖端朝上、面向前内方的臼齿后三角。
其外斜线乃下颌前缘,较锐利,位于第三臼齿外侧;其斜线则是下颌支另一骨缘,较圆钝,在臼齿之后,由此缘向后即为较平坦的下颌支内侧面。
穿刺点取臼齿咬牙合面之上lcm的内斜线处(如为脱牙者,则可选上、下齿槽缘间中点水平的内斜线处)。
自穿刺点黏膜由前内向后外方刺入而直达骨膜,如不能遇到骨质,则表示针头已过分偏于内侧,这是初学者最常犯的错误。
最后,使针头紧贴下颌支的内侧骨面、与下臼齿咬牙合面平行的方向缓慢深入1.5~2cm,待出现颏部放射痛,即表示已刺中下齿槽神经。
注药步骤及剂量同上。
3.适应证
(1)适用于原发性三叉神经第3支痛,其主要痛区和触发点位于下臼齿、颊部、及其附近黏膜,或经颏神经阻滞失败或无效者。
(2)三叉神经第3支分布区的继发性疼痛,如癌痛、带状疱疹后遗痛等。
(3)下颌部口腔科操作的局部麻醉。
4.并发症偶尔可见反射性下颌挛缩,常不需特殊处理而自行缓解。
(七)下颌神经阻滞术
在颅底卵圆孔附近处阻滞下颌神经,可使该神经司理的局部感觉丧失。
针尖不进入卵圆孔内,但有时乙醇在神经支内向上扩散,进入半月神经节,也可获得半月神经节阻滞的长期镇痛效果。
1.卵圆孔的解剖和定位卵圆孔位于蝶骨大翼的后部,大多数在蝶骨翼突外板后缘的后侧或后内侧,少数在其后外侧。
在一组1284个国人颅骨卵圆孔及其周围结构的观察与测量结果表明,卵圆孔的长径最小者为4mm,最大者为13mm(左侧平均为6.4mm,右侧为6.6mm),6~8mm者占80%。
卵圆孔的短径最小为1mm,最大为7.5mm,平均为3.2mm,3~4mm者占86%,小于2mm者占2.8%。
卵圆孔为圆形或近圆形者占6.8%。
卵圆孔与翼突外板后缘根部延长线一致者占48.4%。
卵圆孔外口向前外倾斜占94.2%,向后内倾斜占5.8%(穿刺不易成功)。
卵圆孔与棘孔相合为一者占1.8%,与颞岩裂相合为一者1.9%。
三者相合为一者有6例。
卵圆孔的后外侧为棘孔,硬脑膜中动脉即经此孔进入颅腔,其内侧有咽鼓管及破裂孔,后者乃颈内动脉进颅腔的通道。
2.操作方法单纯在卵圆孔处阻滞下颌神经时,皮肤穿刺点一般取颧弓下缘中点,即相当于眼眶外缘与外耳道间距离的中点。
患者取仰卧位,头转向健侧。
以22号长8~10cm有刻度的穿刺针(无刻度的穿刺针可预先套上小橡皮片用于标志进针的深度),自穿刺点垂直方向刺入皮肤,并徐徐推进大约4cm(切勿超过5cm),即可触及翼突外板根部的骨面,此深度相当于由穿刺点至卵圆孔的距离,应将橡皮片移至皮肤表面以标记。
然后,退针尖至皮下,使针尖向后(向耳侧)作15°~20°角并略微向上重新刺入同样的深度或稍深,遇有向下颌或舌部放射痛,即表明已达卵圆孔并刺中下颌神经。
3.适应证
(1)三叉神经第3支痛,特别是痛区较广泛,或颏神经及下齿槽神经阻滞失效者。
(2)三叉神经第3支分布区的癌痛、带状疱疹后遗痛等。
(3)下颌部口腔科操作的局部麻醉处理,特别是患有冠心病心绞痛的老年患者,阻滞后可无痛拔牙,避免拔牙时因疼痛诱发心绞痛。
三、半月神经节阻滞疗法
(一)概述
采用半月神经节阻滞治疗三叉神经痛目前己在国内外广泛使用,注射的药物包括乙醇、甘油、苯酚甘油、多柔比星、链霉素等多种药物。
多年来,这一注射疗法已被证明是有效的,它的确能恒久地治愈三叉神经痛。
但因其注射技术较难掌握,而且治疗效果随着各人的技术不同而大有出入。
国外文献报道,治愈率有低于40%者,也有高于98%者。
国内有人报道,镇痛期超过1年以上者为87%。
(二)穿刺入路的选择
半月神经节阻滞的穿刺途径有侧面入路法和前侧面入路法。
侧面入路法的重要标志为下颌切迹,此切迹之后方为下颌骨髁状突,前方为下颌骨喙突,刺入点是在喙突后方,当半张开口时髁状突大约向下移位1cm,此位置有时可使侧面入路法易于成功。
前侧面入路法的主要标志为正视位的瞳孔及颧弓中点,颧弓中点相当于颞骨的颧结节的前方,刺入点是在喙突前方,正对第2臼齿处。
操作者必须熟悉这些解剖位置。
(三)术前准备
1.注射前需要向家属详细的交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症等问题,取得合作。
履行神经毁损术知情同意书的签字手续或投保医疗保险。
2.治疗前患者要清洗头面部、理发、剃胡须。
3.全面查体,注意眼、耳情况、血压、心电图、出血时间和凝血时间,记录有关情况。
4.事先预约要安排有足够的治疗时间(一般大约为2h),不得慌忙从事。
5.备好各种用具及药品,包括5ml及1ml注射器,无菌手套,2.5%碘酒,酒精棉球,无菌巾与纱布,长10~14cm的7号(或23号)穿刺针各一支,带有针芯。
2%普鲁卡因或利多卡因等有关治疗用药及无水乙醇,7号肌内注射针3支,以及检查急救药品和相关设备是否齐全、有效。
(四)穿刺操作方法
1.半月神经节侧面入路法患者仰卧,面转向健侧。
操作者坐于患者的头方,或立于患侧。
先确认颧弓中点及下颌切迹的位置。
常规消毒后盖好无菌巾,采用2%普鲁卡因在颧弓中点下方1~1.5cm处作一局部麻醉药皮丘(相当于耳垂与鼻翼下缘的连线上,大约在耳垂前方3cm处),并浸润较深部组织。
皮丘要比下颌切迹上缘略低。
用长8cm的穿刺针自此皮丘刺入,先触到下颌切迹,再使针头微向上斜,以便紧靠下颌切迹上缘刺入颅底下方的软组织内。
针尖的穿刺方向,按前后(冠状)平面,要正对颧弓中点(使针蒂、穿刺点与颧弓中点处于同一冠状平面内),按上下面来说,针头要微向上偏斜,与颅底平面成15°~30°角。
针尖越过下颌切迹后,照上述方向再推进大约3cm,则可触及颅底卵圆孔附近。
部分患者因穿刺针触到或刺到下颌神经,而述下唇和舌内有闪电样急痛,或述针尖深处急痛,有时针尖触及下颌神经的耳颞支而诉耳痛。
可将针再慢慢推入卵圆孔。
若针被骨质挡住不能前进,则需轻轻改变针尖的位置寻找卵圆孔。
用针尖寻找卵圆孔时,不应使针与颅底平面相平行,以免针尖进入咽腔内。
自皮肤穿刺点到咽腔大约深5cm。
找到卵圆孔后,慢慢将针再推入大约0.2cm,则针头已刺入半月神经节内。
临床实践证实,阻滞的范围大小和刺入卵圆孔内的深度具有直接关系,如需阻滞三叉神经第2、3支,深入0.3cm即可,若进入卵圆孔内0.5cm,阻滞范围可扩大到第1支。
刺入卵圆孔的动作不可以过猛过深,一般认为不应超过lcm,亦有人认为不应超过1.2cm。
刺入卵圆孔过深有损伤血管,形成颅内血肿的危险。
在穿刺针进入卵圆孔后,应随时回吸,若有血可将穿刺针轻轻推入0.2cm或退出少许,直到吸不出血来。
回吸无血后开始注入2%普鲁卡因0.1ml作定位试验。
若感觉丧失的范围符合要求,则在10min(局部麻醉药被吸收后)注射所备药物或缓慢注入需要量的无水乙醇。
如果普鲁卡因试验结果显示针尖尚未进入半月神经节,则每次将针推进0.2cm,并分次作普鲁卡因定位注射,直至痛区感觉丧失。
2.半月神经节前侧面入路法患者取仰卧位,面向上或转向健侧。
常规消毒,在口角外方2~3cm处,即相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘。
先用普鲁卡因浸润皮肤及较深组织。
操作者先把食指尖置于颧骨下缘以下,摸清下颌喙突的前缘与上颌结节间的间隙。
用长12~14cm的23号穿刺针刺入皮肤,并直接刺入此间隙,向后、上、内方缓慢穿刺。
从正面看,针尖方向应正对同侧正视的瞳孔,从侧面观则针尖方向应正对同侧的颧弓中点。
进针的角度非常重要。
刺入深度大约为5~6cm,针尖到达颅底卵圆孔前方较平坦的骨面。
有时针尖触到自卵圆孔出颅的下颌神经,患者则述下唇部疼痛。
可凭感觉沿骨面继续试探,针尖滑入卵圆孔并刺中下颌神经,患者可有下颌部的放射痛。
最后将针尖再推进0.3~0.5cm,上颌部出现剧痛即表明进入半月神经节内。
试验定位及注药同侧面入路法。
(五)适应证
1.本注射疗法适用于一切较严重而顽固的三叉神经痛患者,尤其是具有开颅手术禁忌的老弱及慢性病患者。
2.三叉神经痛同时累及第2、
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