社区卫生服务中心医院感染管理制度制度规范.docx

社区卫生服务中心医院感染管理制度制度规范.docx

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社区卫生服务中心医院感染管理制度制度规范

社区卫生服务中心

医院感染管理制度

1．医院工作人员上班时间应着装整齐，不得留长指甲和戴戒指；不得穿工作服进食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其它公共场所。

2．严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。

诊疗、护理工作前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一用一消毒，晨间护理采用湿式扫床，一床一扫一换，床旁桌做到一桌一巾一用一消毒，体温表使用前后应分开，用后应浸泡消毒处理。

3．常规器械消毒灭菌合格率为100％，无菌持物钳使用符合要求，干燥保存4h更换一次，有污染随时更换；湿式保存用2％戊二醛作为保存液，每周更换一次，有污染或其它情况时应及时更换；用灭菌剂浸泡灭菌时要注明消毒液名称、更换日期和浓度并做记录，随时保持有效浓度。

4．无菌物品应注明灭菌日期和有效期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天，一次性纸塑包装物品经灭菌后有效期为6个月。

无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物品按有效日期先后顺序摆放、使用，专柜放置。

5．碘伏、酒精应密闭保存，有明显标签，消毒液每日更换；容器每周更换2次（清洗后灭菌）。

一次性使用的消毒液应标明开启日期。

常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉签，一经打开，必须注明开启时间，使用有效时间不得超过24小时。

6．无菌溶液应注明开瓶时间，静脉用药液开启超过4h后不得使用，抽吸出的无菌药液超过2h后不得使用，非静脉用的各种溶液开启超过24h后不得使用。

胰岛素开启置于冰箱内保存，静脉用胰岛素开启超过24h后不得使用，皮下注射用胰岛素开启超过一个月不得使用，如有污染或变质应及时弃置。

7．无菌物品柜保持清洁干燥，物品放置有序，一次性物品与高压灭菌物品分开放置，无混放及过期物品，每周用消毒液擦拭无菌柜一次；冰箱每周清洁保养一次。

8．治疗室区分清洁区和污染区。

治疗室应每日空气消毒1次，并记录在册。

9、病室应每天通风换气，每次不少于30分钟。

病床、床头柜及椅子每日用清水湿抹一次，一桌一巾一用一洗，地面用清水湿式拖洗，随时保持地面干净，遇有污染时及时清洁。

禁止用干抹干扫，每周大扫除一次，必要时进行空气消毒。

不同区域的清洁卫生工具应分开使用，用后及时清洁、消毒，干燥保存。

10、紫外线消毒要有每日消毒时间、累加消毒时间登记及照射强度监测，照射强度监测要求（见3．2．4紫外线灯管的监测），新灯管照射强度不合格者应退回仓库作退货处理。

每周用95％酒精纱布或棉球擦拭紫外线灯管一次，以保持紫外线灯管表面清洁。

11、便器每次用后应用水冲洗干净后消毒处理。

消毒池应加盖，消毒液应保持有效浓度并有标识，消毒液每天更换。

传染病人用后的便器单独消毒处理。

12、对MRSA、VRE、ESBLS等高度耐药菌株或特殊感染的病人要按要求做好隔离措施，使用的器械、被服、房间等物品应按传染病的要求进行终末消毒，敷料等废物要双袋收集，做好标识，专人密封运送焚烧处理。

13、一次性医疗用品使用后按医疗废物的要求处理。

14、医务人员及病人换下的脏衣物应分开收集，分开清洗和消毒，凡出院、转院、死亡病人床单位应进行终末处理。

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15、各种化验结果一律要打印发放，临床送检的化验单用紫外线灯消毒后包装保存备查。

16、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

17、医疗废物的处理按《紫云社区卫生服务中心医疗废物管理制度》的要求处理，传染病区的医疗废物双袋收集，做好标识，密封运送焚烧处理。

特殊感染病人产生的废物必须就地消毒后再双袋密封，做好标记后密封运送焚烧处理。

医院感染监测制度

1．医院感染病例监测制度

（1）每月由中心院感管理小组对住院病人进行前瞻性监测，并在每季度对出院病例进行回顾性抽查，每年进行一次现患率调查，以掌握本中心的医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素和病原体特点等，为医院感染控制提供科学依据。

（2）开展医院感染发病率调查、漏报率、高危因素和抗菌药物使用率等方面的监测。

（3）由院感管理小组对监测资料进行汇总、分析，每季度写出总结汇报材料向医院感染委员会书面汇报和向全中心医务人员反馈，监测资料妥善保存。

2、紫外线灯管的监测

使用科室每日记录紫外线灯管的使用时间、累计照射时间并签名；按要求对紫外线灯管进行照射强度监测并记录（强度>90uW／cm2时每半年监测一次，强度>70uW／cm2时每季度监测一次；当使用时间累计到1000h时应进行强度监测，如果强度≤70uW／cm2时应更换灯管，如果强度>70uW／cm2时可继续使用，但必须每月监测强度一次；对新灯管应进行强度监测，强度90uW／cm2时方可使用）。

3．监测结果异常的处理

一旦出现监测结果异常，检验科应及时通知科室及院感管理小组，院感管理小组协助科室及时调查原因并提出整改措施，空气、物体表面和医务人员手超标者可根据实际情况必要时进行复检，无菌物品一旦出现检测结果不合格，立即回收同批次物品，及时调查原因并整改，处理后重新检测直至合格为止。

医院感染病例报告与控制制度

1、出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于2小时内填表报告医院感染管理委员会。

2、科室一旦出现或怀疑医院感染流行趋势（同一科室短期内出现同类感染病例≥3例）时，应2小时内通知院感管理委员会；院感管理委员会发现或收到科室的报告后应立即到临床进行调查核实，科室院感监控小组负责人应及时组织主管医师和护士协助查找感染原因，并采取有效控制措施。

3、当确定为医院感染流行或暴发时，院感管理小组及时报告院感管理委员会和中心主任，并通报相关部门。

经中心调查证实出现医院感染流行时，中心应于2小时内报告当地卫生行政部门。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

医院消毒灭菌制度

1．医疗器械的清洗：

非特殊感染病人用后的器械先在流动水下冲洗去除血污，再由供应室回收集中清洗。

2．医疗器械的消毒与灭菌：

根据物品性能选用物理或化学方法消毒或灭菌，消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。

3、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度并按要求进行监测。

4、保持病房的空气流通，加强开窗通风，必要时开启抽风设施。

可用紫外线灯管进行空气消毒，紫外线灯管照射每次应消毒1小时。

用紫外线灯进行物体表面消毒时，离被消毒物品表面距离不宜超过lm，消毒有效区域为灯管周围1.5m一2m，每次照射时间应1h。

5、一般诊疗用品的消毒：

（1）接触未破损皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器随时保持清洁，有污染时用洗涤剂和水清洁；血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯为500mg／L浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。

（2）听诊器在清洁的基础上用75％酒精擦拭消毒。

（3）体温表每次用后应在清洁的基础上用75%酒精浸泡30min后，清水冲洗干净，清洁干燥保存备用。

（4）接触未破损粘膜的用品如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等，用后先清洗去污，用高压蒸气灭菌后清洁干燥密封保存备用。

可使用一次性物品。

6、特殊病原菌污染物品的消毒灭菌：

遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、HIV病毒、多重耐药菌等感染的病人污染的用品，用双层医疗废物收集袋密封后做好标识，放入专用回收箱由供应室回收处理。

7、接触病人的仪器设备用后先用清水擦净，再用75%酒精进行表面擦拭消毒。

8、病人用后的运输工具如平车、轮椅、担架等用500mg／L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。

如被血液、体液、排泄物等污染，用有效氯为1000mg／L的含氯消毒液适量倒在污染处浸泡30min后，再清洗或擦拭干净。

备用的运输工具每周清洁一次。

9、病人餐具和卫生洁具的清洁消毒：

（1）婴幼儿奶瓶、奶嘴、盛奶器等清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时间从水沸腾时算起，不得少于15min，干燥贮存，24小时更换。

要求清洁、干爽、无油腻、无污垢，不得检出大肠菌群及致病菌。

（2）病人餐具个人专用，用后清洗干净，晾干，自己保管。

传染病人的餐具用有效氯为l000mg／L的含氯消毒液浸泡30min后，用清水洗净，保存备用。

（3）痰杯一次性使用，用后按《医疗废物管理制度》有关规定处理。

（4）便盆的消毒：

传染病人的便器，按传染病的要求处理粪尿后倒入厕所，便器用有效氯为2000mg／L的含氯消毒液浸泡30min后，取出后用清洁剂刷洗干净，再浸泡于有效氯为l000mg／L含氯消毒剂内30min后，取出后冲洗干净备，消毒剂每日更换1次。

共用坐式便器或坐厕的消毒：

每日用有效氯为500mg／L含氯消毒液抹洗坐板及盖板，便器外表面用清水冲洗干净。

10．清洁卫生用物的消毒：

用于治疗室、办公室、病房等不同区域的卫生工具应分开使用，

标记，抹布、地拖和桶写上名称并以颜色作为标识（紫色用于治疗室，蓝色用于办公室；），各区卫生工具不得混用。

（1）擦床头柜毛巾用清水湿式，用后的毛巾在有效氯为500mg／L的含氯消毒液中浸泡消毒30min，清洗干净，晾干备用。

（2）各种抹布使用后，用有效氯为500mg／L的含氯液浸泡30min，再用清水洗净，晾干备用。

（3）拖把：

应做好明显标记，严格分区使用。

一般病房、办公室、治疗室、走廊每次用后清水冲洗，向下悬挂晾干备用。

地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mg／L有效氯的含氯消毒液适量倒在污染地面，再用拖把拖干净，地拖用后用有效氯为l000mg／L的含氯消毒液浸泡30min，再清洗干净，晾干备用。

传染病区地拖用后应先用l000mg／L有效氯的含氯消毒液浸泡30min，再用水清洗干净，向下悬挂晾干备用。

11、中心地面的清洁消毒：

地面无明显污染情况下，通常采用清水或清洁剂湿式拖地，每日2次，禁用干抹干扫。

地面受到病原菌污染时及传染病区地面，采用有效氯为1000mg／L的含氯消毒液拖地或喷洒地面。

结核病人及烈性传染病病原体污染的表面用有效氯为2000mg／L的含氯消毒液消毒30分钟。

12、中心各种物体表面及台面的消毒：

妇查室、治疗室、化验室的各种物表及台面等每日用有效氯为500mg／L的含氯消毒剂擦拭消毒，随时保持清洁。

13、病房内各类用品表面的消毒：

病房内用品如桌、椅、凳、床头柜等表面一般情况下用清水湿抹布擦拭，每日2次；当室内用品表面受到病原体污染时，用有效氯为500mg／L的含氯消毒剂擦拭消毒处理，并随时保持清洁。

14、其它表面的消毒：

门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物品一般情况下每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。

病历夹每周用清水清洁一次。

当受到病原微生物污染时用有效氯为500mg／L的含氯消毒液擦拭消毒。

15、床单位的消毒：

病床、床垫、枕芯、棉被、床单，采用紫外线灯管消毒或日光曝晒6h。

16、消毒灭菌的注意事项：

（1）任何物品在消毒灭菌前均应清洗干净。

（2）清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污；

（3）使用的消毒剂应在有效期内使用，确保消毒灭菌效果。

（4）消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染应根据需要再次进行消毒或灭菌。

普通病房医院感染管理制度

1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。

2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。

3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一消毒，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。

床、床架、椅每日清洁，抹布专用。

地面每日用清水湿拖2次，禁止用干抹干扫，随时保持地面清洁。

5．一般病人的被服、床单、被套每周更换1次