跟部感染首程.docx
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跟部感染首程.docx
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跟部感染首程
2012-4-1318:
30首次病程记录
患者丁怀钦,男、63岁,因“双根部左足部感染半年余”于2012-4-13由门诊以“1双跟部左足部感染2双足踇外翻”收住我科。
病例特点:
1、老年男性患者,平素体质一般。
2、患者诉半年前无明显诱因下出现双足根部红肿,后逐渐出现局部糜烂,开始未予以重视也为做特殊处理,后糜烂逐渐加重,又因有上消化道出血,一直在内科住院治疗,今症状缓解,随到我院救治足伤,门诊以双跟部左足部感染收住我科。
入院时无恶寒发热,二便未解。
3、查体:
T36.8℃P84次/分R19次/分BP100/67mmHg神清,精神一般,营养中等,形体适中,步入病房,查体合作,回答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大;舌质淡红,苔薄白,脉弦。
头颅无畸形,五官端正,颈软,气管居中,双侧甲状腺未及肿大。
胸廓对称,双肺呼吸音稍增粗,未闻及干湿性啰音;HR84次/分,心律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肾区无叩痛。
专科情况:
双足踝肿痛活动受限,双跟部皮肤破损糜烂,有脓性渗出,左踇外翻,跖趾关节内侧皮肤破损,有脓性分泌物,右足踇趾外翻,皮肤完好,双足末梢血供良好,感觉正常,双足背正常。
4、辅助检查:
DR片(我院)示:
未见明显骨折。
5、无药物过敏史及传染性疾病史。
中医诊断:
1双跟部左足部感染2双足踇外翻3上消化道出血
气滞血瘀
辨证依据:
患者因筋破,络破血溢,离经之血阻滞脉络,气滞血瘀,经络不通,不通则痛;脉弦也主痛证,故辩证为“气滞血瘀”型。
类证鉴别:
应与“气血两虚”型鉴别,后者为损伤后期,外伤筋
骨,内伤气血,长期卧床,耗气伤血,体质虚弱,短气懒言,面色晃白,四肢不温。
舌淡、苔薄,脉细弱。
西医诊断:
1双跟部左足部感染2双足踇外翻3上消化道出血
诊断依据:
1.主诉:
双根部左足部感染半年余。
2.体征:
双足踝肿痛活动受限,双跟部皮肤破损糜烂,有脓性渗出,左踇外翻,跖趾关节内侧皮肤破损,有脓性分泌物,右足踇趾外翻,皮肤完好,双足末梢血供良好,感觉正常,双足背正常。
3.辅助检查:
DR片(我院)示:
未见明显骨折。
鉴别诊断:
应与“软组织损伤”相鉴别,后者有外伤史,伤后局部肿痛;但活动功能一般无明显受限,不伴有肢体畸形及异常活动。
结合x线片检查,可以明确鉴别。
诊疗计划:
1、骨伤科二级护理,普食;
2、完善入院相关检查;
3、中药外洗;
4、调护:
避外邪,调饮食,畅情志;
5、拟治则:
活血化瘀、通络止痛方药:
骨折Ⅰ号汤125ml2/日。
签名:
2012-4-14-9:
00首次科主任查房
今日原亚宁科主任查房,询问病史,详细检查及阅片后分析认为:
该证病因明确,系感染所致;双足踝活动受限。
查体:
左双足踝肿痛活动受限,双跟部皮肤破损糜烂,有脓性渗出,左踇外翻,跖趾关节内侧皮肤破损,有脓性分泌物,右足踇趾外翻,皮肤完好,双足末梢血供良好,感觉正常,双足背正常。
结合DR片,可以明确诊断;中医诊断:
1双跟部左足部感染2双足踇外翻3上消化道出血(气滞血瘀);西医诊断:
1双跟部左足部感染2双足踇外翻3上消化道出血。
综合四诊资料,辨证为“气滞血瘀”型;应与“气血两虚”型相鉴别,后者为损伤后期,外伤筋骨,内伤气血,长期卧床,伤气伤血,体质虚弱,短气懒言,面色晃白,四肢不温,舌淡、苔薄脉细弱。
左股骨头坏死明显,为减少卧床时间及便于护理,预防卧床并发症,建议手术治疗。
完善各项检查,对症用药充分术前准备;中药予活血化瘀、通络止痛之剂应用:
骨折Ⅰ号汤50ml3/日,通络伸筋丹5#3/日。
签名:
2011-1-17-9:
00
今日查房,患者精神可,主诉无特殊不适,生命体征正常。
纳眠可,二便调。
检查:
心肺听诊(—),左下肢胫骨结节牵引力线好,制动体位适宜,末梢血循、感觉正常,余肢体(—)。
生化检验结果回示:
HGB88g/L、HCT29%,暂无需特殊处理,手术时备血,空腹血糖8.93mmol/l,结合患者平素无糖尿病病史,考虑创伤应激所致,隔日复查。
嘱予支持治疗及补气益气药物应用
签名:
2011-1-18-9:
00
今日随刘旭副主任医师查房,听取病史汇报,详细检查及阅片后
分析指出:
综合病史、症状、体征及X线片检查,入院诊断明确:
1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。
属中医“骨折”之范畴。
根据有明确外伤史,致骨折筋伤,络破血溢,离经之血阻滞脉络,气滞血瘀,经络不
通,不通则痛;脉弦也主痛证,故辩证为“气滞血瘀”型。
分析DR线片可知:
左股骨粗隆间粉碎性骨折,顺转子间;患者年岁较高,保守牵引复位维持治疗卧床时间长,易产生褥疮。
坠积性肺炎,泌尿系感染,下肢深静脉血栓等卧床并发症,甚者未及生命,故完善入院检查,排除手术禁忌症后,尽早行切开复位内固定术为宜。
入院后即予右胫骨结节牵引复位制动,观牵引制动体位适宜,末梢血循正常。
中药治疗以活血化瘀消肿止痛之剂应用为主:
骨折Ⅰ号汤50ml3/日。
加强护理,指导继续股四头肌等长收缩锻炼,密观病情变化。
签名:
2011-1-18-9:
00
患者孙素英,女、77岁,因“摔伤致左髋部疼痛、活动受限2小时”于2010-1-15-15:
00由急诊以“左股骨粗隆间骨折”收住我科。
据病史、症状、体征及DR片检查,术前诊断明确:
左股骨粗隆间骨折。
空腹血糖复查结果回示已正常,会同麻醉科意见,拟定明日上午在连硬外麻醉下行切口复位鹅头钉内固定术。
术中及术后可能出现的意外情况及并发症主要有:
1.麻醉意外,危及生命;2.术中损伤周围神经及重要血管;3.术中病情有变化,需更改手术治疗方案;4.并发心肾肺脑等脏器栓塞,严重危及生命;5.术后感染;6.术后内固定松动、断裂或移位;7.术后出现全身并发症及其他难以预料的意外。
以上已详细告知患者家属,愿承担手术风险及后果,同意手术并委托其签字,术前准备就绪。
签名:
2011-1-19-12:
00
患者于今日上午在连硬麻醉下被施行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术,术中患者仰卧于外展架上电透时见骨折线从股骨粗隆间部,断端稍嵌插错位,骨折顺转子型,小转子粉碎,少分离,颈干角及前倾角可。
电透下大转子下缘沿股骨矩置入导针,电透正侧位两导针位置及深度满意,以导针为中心作股骨外侧切口,长约11CM,依次切开皮肤,皮下组织,阔筋膜,劈开股外侧肌,显露股骨外侧,沿导针置入长度合适安置4孔DHS钉板。
内收外展及伸屈活动髋关节,电透下见断面稳定,内固定良好。
术中出血约400ml输注红细胞2单位,无不良反应,术后安返病房,现患者神清、生命体征平稳,予抗炎脱水、止血、预防感染等药物应用。
嘱其监护人不能让患者不能交叉腿,不侧卧,不盘腿;同时上患者左下肢应摆放于外展中立位,并鼓励其双股四头肌等长收缩锻炼,促进血液循环。
加强护理,预防卧床并发症。
签名:
2011-1-20-9:
00
今日查房,患者神清、精神可,不发热,纳眠欠佳,小便自解,大便未解。
现切口敷料包扎完好,清洁干燥无渗出,引流管引流通畅,共引出血性液体约50ml,缓肢无肿胀,双下肢踝关节伸屈活动自如,生命体征平稳今日停监护,吸氧。
予预防感染及能量支持、活血化瘀通络药物应用,详见医嘱单。
再次交代其陪护家人,定时给予患肢按摩,促进血液循环,预防下肢神静脉血栓形成,肿胀加重。
同时老年人骨质疏松,禁忌内收外展等动作,患肢应摆放于外展中立位,预防内固定钉松动,骨折错位。
密观。
签名:
2011-1-21-9:
00
今日术后第二天,患者神清,精神可,不发热,纳眠可,大便未已解,小便自解。
左大腿切口外敷料清洁干燥无渗出,引流管引流通畅,引出血性液体约15ml,给予清洁消毒、更换敷料。
但患肢仍内收,未摆放于外展中立位,再次告诫患者年龄较大,骨质疏松,其可能导致内固定钉松动,骨折错位。
现患肢稍肿胀,无凹陷性水肿,听诊双肺呼吸音少粗,无痰鸣音及干湿性啰音;肠鸣音正常,4-6次/分。
无胸闷心慌、腹胀等症状。
今日刘旭副主任医师查房查体并听取病情回
报后分析患者年龄较大,身体各脏器功能减退,且耳聋较甚,无法交流,应向其陪护子女较待术后注意事项,让其与病人多交流配合搞好护理工作,预防术后及卧床并发症。
同时刘旭副主任医师亦强调人体是由脏腑、经络、气血、津液以及皮肉、筋骨等共同组成的一个整体。
较轻的外伤以局部病变为主,较重的外伤则除局部病变外,可导致脏腑、经络、气血的功能紊乱,引起全身反应。
((正体类要-序))更明确指出:
“肢体损于外。
则气血伤于内,荣卫有所不贯,脏腑由之不和。
”故见患者除局部红肿热痛外,还可见全身发热。
治疗上要从整体观念出发,正确贯彻动静结合、筋骨并重、内外兼顾、病证合治。
今日停止血之品,加用活血化瘀通络、氨基酸、磁疗、抗骨质疏松之品。
术后气血受损,伤阴;卧床日久,耗气;耗气伤阴,脾失健运,腑气不通。
而出现纳差、腹胀、大便干结难下,久而电解质紊乱形成恶性循环,中医中药在此有优势应加以辨证应用。
辨证予益气养阴、健脾通络之术后复原汤加减应用。
方如下:
麦冬15生地12赤芍12当归15
葛根9丹参20二花20柴胡15
陈皮15厚朴15玄胡15甘草10
常规水煎一日一剂分二服
签名:
2011-1-22-9:
00
今日查房,患者神清,精神可,不发热,纳食少,二便自解。
查切口外敷料包扎完好,清洁干燥无渗出,患肢无肿胀。
继续对症用药,指导双下肢股四头肌等长收缩锻炼,加强护理预防卧床并发症。
签名:
2011-1-23-9:
00
今日查房,患者神清,精神可,不发热,纳食可,二便自解。
查切口外敷料包扎完好,清洁干燥无渗出,患肢无肿胀。
患者诉腹稍胀,听诊肠鸣音稍弱,给予停用氨基酸及七叶皂甙钠消肿之品,并继续四磨汤口服液加用。
拟复查血常规及空腹血糖,继续对症用药,指导双下肢股四头肌等长收缩锻炼,加强护理预防卧床并发症。
签名:
2011-1-26-9:
00
今日查房,患者神清,精神可,不发热,纳食少,二便自解。
查切口外敷料包扎完好,清洁干燥无渗出,患肢无肿胀。
患者诉腹稍胀,消失。
停用预防感染及保护胃黏膜之品;久卧伤气,加用补气益气黄芪静脉应用。
加强护理继观。
复查血常规示白细胞计数正常,空腹血糖正常,继续对症用药,指导双下肢股四头肌等长收缩锻炼,加强护理预防卧床并发症。
签名:
2011-1-31-9:
00
患者神清,精神可,不发热,纳眠可,二便调。
左髋部切口外敷料清洁干燥无渗出,患肢摆放于外展中立位,双下肢无肿胀,股四头肌等长收缩锻炼积极配合,腹胀明显减轻。
今停用全部静脉用药,指导双下肢股四头肌等长收缩锻炼,加强护理预防卧床并发症签名:
签名;
2011-2-2-10:
00
今日查房,患者神清,精神可,一般情况可,二便自解,切口已甲级愈合拆线,摄片示骨折及内固定良好,患者要求今日出院,予出嘱其家人返家加强护理,预防卧床并发症,定期复查。
签名:
2010-3-19-8Am
今日查房,患者神清,精神可,不发热,二便自解,患肢外展中立位,丁子鞋穿着可,股四头肌等长收缩锻炼积极配合,患肢无肿,复查左髋关节正侧位片示骨折复位及内固定良好,高压氧日一次,鼓励其继续主动股四头肌等长收缩锻炼,继观。
签名:
2010-3-29-8Am
今日查房,患者神清,精神可,不发热,二便自解,患肢外展中立位,丁子鞋穿着可,股四头肌等长收缩锻炼积极配合,患肢无肿,复查左髋关节正侧位片示:
骨折复位及内固定良好,高压氧日一次,鼓励其继续主动股四头肌等长收缩锻炼,继观。
签名:
2010-3-30-9AM
今日查房,患者神清,精神可,一般情况可,二便自解,切口已甲级愈合拆线,摄片示骨折及内固定良好,患者要求今日出院,予出嘱其家人返家加强护理,预防卧床并发症,定期复查。
签名:
签名:
2010-1-3-8Am
今日查房,患者神清,精神可,不发热,二便自解,患肢仍时有内收外展及交叉腿动作,家人不能及时发现纠正,再次告诫此动作危害。
患者已未输液两天,结合前日查血常规白细胞计数及分类计数无明显异常,患肢肿胀已消退,停用全部用药,继续定时下肢按摩继观。
签名:
2010-1-7-9AM
今日查房,患者神清,精神可,一般情况可,二便自解,切口已甲级愈合拆线,摄片示骨折已错位,内固定失去作用,建议再次手术复位内固定,患者家人拒绝手术,要求今日出院,予出院石膏托外固定,嘱其家人返家加强护理,预防卧床并发症,定期复查。
签名:
2009-7-29:
9Am
患者入院后第10天,不适情况同前,因患者家人不愿意接受手术治疗,故作自动出院办理。
交代其出院注意事项后,予以办理出院手续。
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