中医症状鉴别诊断学教程.docx

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中医症状鉴别诊断学教程

中医诊断学各论一、内科症状一全身症状1畏恶风寒概念畏恶风寒即指怕冷的感觉，此症在外感及内伤疾病中皆较常见。

历代文献有quot恶寒quot、quot恶风quot、quot畏寒quot之称。

有认为quot恶风quot与quot恶寒quot不同，quot恶寒quot者不受风吹即有怕冷之感，虽居于密室之中，甚至覆被向火，仍全身觉冷恶风者乃遇风吹始觉怕冷。

但临床所见，一般恶寒者皆恶风，恶风者也多兼有恶寒。

恶寒、恶风、畏寒表现相似，故本篇用畏恶风寒概括之，并统称为恶寒。

鉴别常见证候风寒束表恶寒:

恶寒发热，无汗，头身疼痛，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。

寒中少阴恶寒:

恶寒无热，身倦肢冷，精神萎靡，呕吐，下利清榖，小便清长，舌淡苔白，脉沉微。

阳虚阴盛恶寒:

恶寒肢冷，倦怠无力，少气懒言，口淡不渴，尿清便溏，面白舌淡，脉沉迟无力。

阳盛格阴恶寒:

恶肢冷，烦渴喜冷饮，胸中烦热，腹部扪之灼热，咽干口臭，溲黄便结，舌红苔黄，脉沉伏。

痰饮内停恶寒:

恶寒，肢体沉重，胸腹满闷，纳呆，口渴不欲饮，苔腻脉滑。

疮疡恶寒:

恶寒，甚则寒战，发热，疮疡局部肿痛发热，小便黄赤，大便秘结，舌苔黄，脉弦数或洪数。

寒疟恶寒:

恶寒不发热，或

风热少寒多，休作有时，神疲肢倦，胸胁痞满，舌苔白腻，脉象弦迟。

鉴别分析寒束表恶寒与寒中少阴恶寒:

前者恶寒系风寒之邪外束，卫阳郁闭所致。

正邪交争则发热，卫阳不能舒展故头身疼痛，舌苔薄白、脉浮紧均为风寒表证。

治疗以辛温解表，发散风寒为原则，方选麻黄汤等加减。

后者恶寒系素体心肾阳虚，寒邪乘虚直中少阴所致。

心肾阳虚，阴寒内盛，正不胜邪，故见无热恶寒、身倦肢冷、脉微细等症。

治疗宜扶阳抑阴，方选四逆汤为代表方。

纵观二证虽均由外寒所引起，但风寒束表恶寒其寒邪在表，恶寒必伴有发热，且有头身重痛等一系列表寒证寒中少阴恶寒其寒邪深达于里，但恶寒而无发热，且有下利清榖等阴寒内盛之症，两者不难区别。

阳盛格阴恶寒与阳虚阴盛恶寒:

两证虽均有恶寒肢冷的症状，但病因病机完全不同。

阳盛格阴恶寒是由于邪热深伏于里，阳气郁闭于内，不能透达于外所致。

主要表现为热极似寒的症状，患者虽有恶寒肢冷、脉沉之症，但属假寒而以烦渴喜冷饮、胸腹部扪之灼热感、溲赤便秘、舌红苔黄等真热症为主，其本质是阳盛于内而格阴于外。

治宜清里泻热，方选白虎汤或承气汤类化裁，俾里热一解，外寒即和。

阳虚阴盛恶寒由于劳倦内伤，或久病正气日削，使人体脏腑机能减退，阳气虚弱，阳不制阴，阴寒内生。

故既有倦怠乏力、少气懒言等气虚证，又有恶寒肢冷、尿清便溏、舌淡脉迟等阳虚证。

其治疗原则为温阳祛寒，如肾阳虚者宜温补肾阳，方选右归饮等脾阳虚者宜温运脾阳，方选附子理中丸等心阳虚者宜温补心阳，方选桂枝甘草汤加减。

痰饮内停恶寒:

病由痰饮停滞于体内，或胸胁，或肠胃，或四肢，痰饮为阴邪，寒饮内阻，阳气不能宣通，故见恶寒等症。

临床根据痰饮停留部位不同，表现也不一。

如饮停胸膈，则以咳唾痰涎、喘息抬肩为主症饮停协下，则以协痛不能转侧为主症饮停肠胃，则以肠鸣沥沥为主症饮停四肢，则以身体疼重、肿胀为主症。

治疗原则是通阳化饮，方选苓桂术甘汤、甘遂半夏汤、大小青龙汤、木防己汤等等。

疮疡恶寒:

恙由外感火热之邪，或过食膏粱厚味，或外来损伤等，以致营卫不和，邪热壅聚，经络壅塞不通而发病。

恶寒为邪正相争剧烈、邪毒鸱张之象，一般比较短暂，旋即发热，局部则红肿灼痛。

治宜清热泻火解毒，可用味清毒饮、仙方活命饮之类。

寒疟恶寒:

本证为阳虚湿困之体，复感疟邪，里寒极盛，阳气运行受阻，故表现为但寒不热，或寒多热少。

寒湿困脾，运化失职，故神疲肢倦，舌苔白腻少阳之气不行，故胸协痞满脉象弦迟为疟邪内伏之象。

本证之恶寒以休作有时，

一日一发，或二日一发为特点，易与他证鉴别。

治疗宜祛寒截疟，方选柴胡桂枝干姜汤加常山、草果等。

恶寒的鉴别，必须分清表里。

上述七个常见证中，风寒束表为表证，寒疟为半表半里证，其它各证均为里证。

一般来说，表证恶寒多伴发热，且其恶寒得暖不减，需汗出邪达，恶寒方罢半表半里证之恶寒，有体作有时的特征疮疡恶寒虽与发热同见，不能概为表证里证恶寒多不伴发热，得暖则减，以阳虚为多见。

文献别录《伤寒论（辨太阳病脉证并治上》:

quot太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

quotquot病有发热恶寒者，发于阳也无热恶寒者，发于阴也。

quot《医宗必詨（伤寒》:

quot恶寒，不见风亦恶寒，身虽热，不欲去衣被。

发热恶寒者，阳也，羌活冲和汤。

无热恶寒者，阴也，理中汤。

下证悉具，微恶寒者，表未解也，先解表而后攻里，下后不解，发热而渴，恶寒，白虎汤。

恶寒而呕，心下痞者，五苓散。

汗后恶寒，虚也，芍药附子甘草汤。

背恶寒，表未解也，葛根汤。

背恶寒而潮热，柴胡加桂汤。

口渴心烦，背微恶寒，白虎加人参汤。

背恶寒，潮热，腹满，小承气汤。

少阴病口中和，背恶寒，附子汤。

概念寒战即恶寒战栗，汗后不解，反背恶寒者虚也，芍药甘草附子汤（quot2寒战

表现为怕冷的同时全身不自主地颤抖。

本症在《内经》和《伤寒论》中均称为quot寒栗quot金（刘完素《素问玄机原病式》中称为quot战栗quot明（王肯堂《杂病证治准绳（寒热门》则称为quot振寒quot后世多称为quot寒战quot。

秦伯未先生在《中医临证备要》一书中认为quot振寒quot与quot寒战quot不同，quot其区别是，从内发出者为寒战，仅是形体耸动者为振寒。

振寒多由阳虚不能卫外，常伴有腹痛泄泻，四肢沉重，小便不利等证。

quot证之临床，二者皆恶寒与战栗同见，很难区分，秦氏论点可供参考。

寒战与抽搐都见肢体不自主的运动，但实不相同。

抽搐为肢体搐动伸缩，且不伴恶寒寒战多因怕冷而颤抖。

鉴别常见证候寒邪外束寒战:

其临床表现为恶寒战栗，高热无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。

阳虚寒盛寒战:

表现为畏寒战栗，四肢厥冷，得暖则症缓，口淡不渴，尿清便溏，舌淡，脉沉微。

战汗寒战:

在外感热病过程中，突然恶寒战粟，甚则肢冷脉伏，继之不久，全身即可透出大汗，汗后则肌肤较凉。

外寒内热寒战:

临床主要表现有恶寒战栗，四肢厥冷，头身疼痛，发热口渴，烦躁不安，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉浮紧而数等症。

疮毒内陷寒战:

出现局部红、肿、热、痛，伴恶寒战栗，发热烦渴，甚至神昏谵语，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。

疟疾寒战:

先有呵欠乏力，继则恶寒战栗，肢体酸痛，寒罢则壮热，头痛面赤，口渴引饮，而后汗出，热退身凉，脉弦。

鉴别分析寒邪外束寒战与阳虚寒盛寒战:

此二证虽均以寒象为主，但一为表寒，一为里寒。

前者为外寒袭表，邪郁经络，腠理闭塞，卫气郁结所致，故恶寒战栗兼见表寒证后者为阳气虚弱，或寒邪伤阳，致使阳气温煦失职，阴寒内盛，故恶寒战栗兼见里寒证。

二证的临床鉴别在于:

寒邪外束寒战，恶寒与发热同见，恶寒得暖不减，并伴有无汗，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧等表寒证阳虚寒盛寒战，畏寒而不发热，畏寒得暖则缓，并有口淡不渴，尿清便溏，舌质淡，脉沉细等里寒证。

寒邪外束寒战，治宜辛温解表，方选麻黄汤加味。

阳虚寒盛寒战，治宜温阳祛寒，方选四逆汤加味。

战汗寒战:

外感热病中战汗为邪正剧烈交争所致。

正胜邪却者汗出而解，战汗之后脉静安卧，乃病渐痊愈之象若正不胜邪则可出现两种情况:

其一为正气外脱，出现脉象急疾躁扰不安，肢冷汗出，当急投回阳益气之品，方选参附汤加味其二为邪盛正气相对不足，不能一次战汗而解，须停一二日，待正气渐复，再作战汗而痊

愈。

外寒里热寒战与疮毒内陷寒战:

外寒里热寒战是由于先有内热，继感外寒，致使寒邪外束，热邪内郁所致之表寒里热证疮毒内陷寒战乃属火热内盛，经络阻塞，气血凝滞，血肉腐败，热邪壅盛，疮毒内陷所致之热毒壅盛证。

此二证共同的病机是里热亢盛，正如《素问（至真要大论O所说:

quot诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于热。

quot所以除恶寒战栗外，还有发热烦渴，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄，脉数等相同的临床表现，但外寒里热寒战尚有寒邪外束，所以出现头身疼痛，脉浮紧之表寒证疮毒内陷之寒战则无表寒证，而有疮疡局部红、肿、热、痛的临床特征。

外寒里热寒战，宜用解表清里之法，选用防风通圣散化裁治之疮毒内陷寒战，宜用清热泻火托毒法，方选五味消毒饮、黄连解毒汤化裁。

疟疾寒战:

疟疾是由于感受疟邪，邪在牛表半里与营卫相搏，正邪相争所致，临床上以寒战壮热，休作有时为特征的一种病证。

一般根据寒热之轻重，分为正疟、温疟、寒疟、劳疟等类型。

正疟者即典型的疟疾，治宜和解达邪，用小柴胡汤加常山、青蒿温疟者热多寒少，或但热不寒，治当清热达邪，用白虎加桂枝汤加柴胡、常山等寒疟者寒多热少，或但寒不热，治当辛温达邪，用柴胡桂枝干姜汤加减劳疟者正虚久病之疟，治当扶养正气，调和营卫，用何人饮加减。

寒战一症，有表里寒热虚实之分。

寒战之后，继见发热者，多为阳气来复，正气尚盛的表现若寒战之后，不发热，或战汗后四肢厥冷，脉微欲绝，则为阳虚内寒或阳微欲脱之证，必须引起足够的重视。

文献别录《景岳全书（伤寒典下》:

quot战与栗异，战由乎外，栗由乎内也。

凡伤寒欲解将汗之时，若其正气内实，邪不能与之争，则但汗出自不作战。

所谓不战，应知体不虚也。

若其人本虚，邪与正争，微者为振，甚者为战，正胜邪则战而汗解矣。

故凡邪正之争于外者则为战，战其愈者也。

邪正之争于内者则为栗，栗其甚者也。

论曰:

阴中于邪，必内栗也。

夫战为正气将复，栗则邪气肆强，故伤寒六七日，有但栗不战，竟成寒逆者，多不可救，此以正气中虚，阴邪内盛，正不胜邪而反为邪所胜，凡遇此证，使非用大补温热之剂，及艾灼回阳等法，其它焉得御之quot《医宗必读》:

quot战者身动，栗者鼓颔，邪欲解也。

栗而不战，阴盛阳虚，筛剿哪嫣馈uot《中医内科证治概要（恶寒》:

quot寒邪外束，而内热不透，或热深入里而格阴于外，皆可产生恶寒不解，或寒栗而振，或四肢厥冷等症。

quot3（身热肢寒概念身热肢寒，是指热病周程中同时出现既有发热又有肢冷的症状而言。

《素问（厥论》曾有:

quot身热quotquot手足寒quot的描述《伤寒论》则有quot热深厥深quotquot厥者，手足逆冷是也quot的记载，并把身热与肢寒作为一个主症加以辨证论治。

后世医家皆宗仲景之说。

身热肢寒可见于外感热病初期，因风寒之邪束于肌表，正邪相争，身热始起，此际四肢亦觉寒冷，但为时短暂，随热势转盛而肢温，故不属本篇讨论范围，详见quot恶寒发热quot节。

鉴别常见证候热深厥深身热肢寒:

壮热不退，手足厥冷，头痛胸闷，面赤气粗，烦躁谵语，继则神昏，小便黄赤，舌质红绛而干，脉滑数或洪数。

阴盛格阳身热肢寒:

身热面红，咽燥而痛手足厥冷，下利清榖，舌淡苔白脉沉细欲绝。

鉴别分析热深厥深身热肢寒:

多为外感热病后期，外邪入里，逆传心包或暑热之邪，郁遏内闭所致。

临床可见壮热不退，头痛，面赤，烦躁气粗，神昏谵语，而手足逆冷。

若暑热内侵，气郁不伸，则壮热胸闷，手足逆冷，口渴汗多，小便短赤，脉洪数。

其病机是邪热炽盛，逆传于里，不能外达，热深厥深。

治疗前者以泄热达郁，清心开窍为主，方用清营汤合安宫牛黄丸或紫雪丹加羚羊角、钩藤、石决明等后者治宜清暑解热，方用白虎加人参汤或清暑益气汤加减。

阴盛格阳身热

肢寒:

多为外感热病笃冢笥煤埂?

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裱粲谕馑隆,俅部杉砣妊试铮婧烊缱倍闹世洌吕鍢b，脉微细欲绝。

其病机是阳衰阴盛，虚阳浮越。

治疗当以温阳救逆，通阳复脉，方用通脉四逆汤加减。

上述二证虽均可见于外感热病的后期，但一系温热之邪内陷心包，邪遏不达，热深厥深一系热病屡经汗下，阳气大伤，阴盛内生，或风寒之邪传入三阴，阴寒热盛，虚阳格拒。

鉴别要点:

前者以壮热肢寒，神昏烦躁，口渴脉数为特征，热为本，寒是标后者以四肢厥冷，身反不恶寒，脉微欲绝为依据，寒是本，热为标。

临床上必须详审病因病机，庶免误诊。

文献别录《伤寒论（辨少阴病脉证并治》:

quot少阴病，下利清榖，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

quot《医宗金鉴（伤寒心法要诀》:

quot其外证面赤发热而烦，颇类阳热，其内则不渴，下利清榖，小便清白，爪甲青白，四肢厥冷，脉浮微欲绝，一派阴寒虚证。

宜通脉四逆汤冷服之，从其阴而复其阳也quot。

4恶寒发热概念恶寒发热是指恶寒与发热同时并作的症状。

六经辩证中的太阳病，卫气营血辩证中的卫分证，三焦辩证中的上焦证，均可见此。

为外感表证的主症。

《素问、刺热篇》就有quot肺热病者……恶风寒，舌上黄，身热quot的记载。

《伤寒论（辨太阳病脉证并治上》:

quot病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也quot，对本症的病机特点作了概括，是临床辩证的重要依据。

《景岳全书》又称quot憎寒发热quot、quot畏寒发热quot，名异而实同。

单纯恶寒，如邪

t或内伤恶寒入三阴的quot无热恶寒quot或单纯发热，加邪入阳明的quot但热不寒quo发热以及外科疾病初起之恶寒发热等证，均不属本条讨论范围。

鉴别常见证候风寒袭表恶寒发热:

恶寒发热，恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗，鼻塞流涕，咳嗽声重，舌苔薄白，脉浮紧。

风热犯肺恶寒发热:

恶寒发热，发热重，恶寒轻，微汗出，头痛，咽红，口干，咳嗽，舌苔薄黄，脉浮数。

风湿客表恶寒发热:

恶寒发热，身体困重，头胀如裹，关节疼痛，舌苔白腻，脉濡数。

暑湿交阻恶寒发热:

恶寒发热，恶寒轻，发热重，头胀，胸闷呕恶，汗出，口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。

鉴别分析风寒袭表恶寒发热与风热犯肺恶寒发热:

同属外感风邪，但前者兼寒，寒性凝滞，风寒外束，侵入太阳，腠理闭塞，卫阳被遏，气道不利，故恶寒重，发热轻而无汗，并见咳嗽身重，鼻塞流涕，头疼身痛，舌苔薄白，脉浮紧。

治宜辛温发汗，轻证用葱豉汤，重证用麻黄汤或荆防败毒散加减。

后者兼热，风热上受，表卫不和，肺失宣肃，故发热重、恶寒轻而微汗出。

并见头痛咽红。

口干咳嗽，舌苔薄黄，脉浮数。

治宜辛凉解表，用银翘散或桑菊饮加减。

风湿客表恶寒发热与暑湿交阻恶寒发热:

风湿侵袭肌腠，湿性粘滞，阻遏清阳，故恶寒发热，并见身体困重，关节疼痛，舌苔白腻，脉濡数。

治宜疏风祛湿，用羌活胜湿汤。

夏月伤暑，暑为阳邪每多挟湿，暑湿交阻，气机少展，故恶寒轻，发热重，汗出口渴，并见头胀胸闷，恶心呕吐，舌苔白腻，脉濡数。

治宜祛暑清热，用新加香薷饮。

恶寒发热，因属表证，治疗总需解表散邪，但病邪有风寒温热暑湿的不同，临床辩证，应予鉴别。

文献别录《素问（风论》:

quot风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也，则衰食饮其热也，则消肌肉，故使人帙栗而不能食，名曰寒热.quot《内外伤辨惑论（辨寒热》:

quot外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病，及内伤饮食，俱有寒热。

……外伤寒邪，发热恶寒，寒热并作，其热也，翕翕发热，又为之拂拂发热，发于皮毛之上，如羽毛之拂，明其热在表也。

……

其内伤饮食不节，或劳役所伤，亦有头痛、项强、腰痛，与太阳表证微有相似，余皆不同……。

quot5寒热往来概念寒热往来，是指恶寒与发热交替发作。

寒热往来与quot恶寒发热quot不同，后者恶寒与发热同时出现，而寒热往来是寒热交替出现，郋发热时无恶寒，恶寒时不发热，当加以区别。

鉴别常见证候邪入少阳寒热往来:

寒热往来，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，胸协苦满，舌边红，苔薄黄，脉弦数。

外感疟邪寒热往来:

寒热往来，反复发作，发有定时，多见隔日发作一次，亦有三日发者。

发作时，先恶寒，继则高热，最后遍体汗出，热退身和。

舌红苔薄白或黄腻，脉弦。

湿热郁阻三焦寒热往来:

寒热起伏，汗出不清，胸闷腹胀呕恶，顶痛烦躁，口干饮冷，小便短黄赤，舌边红，舌苔垢腻或白如积粉，脉濡。

鉴别分析邪入少阳寒热往来:

伤寒太阳病不解，邪传少阳，少阳居半表半里，外邪入侵，邪正相争，正不胜邪则恶寒，正胜于邪则发热，故见寒热往来。

《伤寒论（辨少阳病脉证并治》:

quot本太阳病不解，转入少阳者，协下硬满，干呕不能食，往来寒热……quot。

临床除见寒热往来以外，尚有口苦咽干，胸协苦满，脉弦等少阳症。

治疗宜和解少阳，以小柴胡汤为代表方剂。

外感疟邪寒热往来:

病由感受疟邪所致，多发生于夏秋季节。

如《医宗必读》:

quot疟疾多因风寒暑湿，天之邪气所伤quot。

其临床表现在《素问（疟论》中论述颇详:

quot疟之始发也，先起于毫毛，伸穴乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。

quot辩证要点是:

寒热往来，休作有时，二日一发或三日一发此为正疟或热多寒少称温疟，或寒多热少称寒疟，发作时恶寒、发热、汗出，常反复发作。

本证与邪入少阳寒热往来之不同点是:

后者恶寒、发热无定时，可一日数潮，病程较短，且有胸协苦满，口苦咽干等少阳症。

外感疟邪寒热往来，治宜去邪截疟，方选截疟七宝饮，如虚人反复发作者，用何人饮。

湿热郁阻三焦寒热往来，本证为湿温病邪热痰浊留恋三焦，伏留不解，三焦气化失司，出现寒热起伏，胸脘痞闷，腹胀，溲黄短赤，苔腻等湿热交阻上、中、下三焦的症状特点。

治宜分消走泄，宣展气机，方选黄连温胆汤加味。

本证与上二证不同，邪入少阳以寒邪为患，属伤寒外感疟邪以疟邪为患，属疟疾本证以湿热为患，属湿温病。

临床表现各具特征，邪入少阳寒热往来，忽寒忽热，发无定时外感疟邪寒热往来休作有时湿热郁阻三焦寒热起伏，病势缠绵，汗出不解。

再根据苔脉兼症，是容易鉴别的。

文献别录《医学纲目（疟寒热》:

quot卫与邪相并，则病作，与邪相离则病休，其并于阴则寒，并于阳则热，离于阴则寒已，离于阳则热已，至次日又集而并合，则复病已。

quot《类证活人书》:

quot往来寒热者，阴阳相胜也，阳不足则先寒后热阴不足则先热后寒。

quot6但热不寒概念但热不寒是指热性病过程中，出现但发热而不恶寒的症状。

发热成因很多，一般分外感发热、内伤发热两类。

通常外感发热起病急，热势高内伤发热起病缓，常见低热。

外感热初起，发热恶寒或恶风同时并见，当表邪入里化热，多表现为但热不寒。

《伤寒论（辨太阳病脉证并治中》指出:

quot不恶寒，但热者，实也。

quot后世皆宗其说，作为外感热病辩证中病邪入里的标志之一。

本篇主要讨论外感热病中的但热不寒症状，至于内伤发热，及quot温疟quotquot瘅疟quot所见的但热不恶寒则分别在。

五心烦热quot、quot潮热quot、quot寒热往来quot等有关条目中阐述。

鉴别常见证候邪热蕴肺但热不寒:

发热而不恶寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠、黄腥，鼻煽气粗，口渴咽痛，舌红苔黄燥或黄腻，脉滑数。

热炽阳明但热不寒:

不恶寒，反恶热，壮热面赤，大汗出，大烦渴，小便黄少，舌质红，苔黄，脉洪大。

热结肠道但热不寒:

壮热不恶寒，日哺为甚，

腹满硬痛，按之坚实，大便不通或热结旁流，甚则神昏谵语、烦躁不安，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。

湿热郁蒸但热不寒:

身热起伏而不恶寒，午后转盛，汗出不解，渴不引饮，胸闷脘痞，身重纳呆，舌苔黄腻，脉弦滑数。

暑热伤气但热不寒:

发热不恶寒，头痛，面赤气粗，胸闷烦躁，口渴引饮，汗出过多，舌红苔黄燥，脉洪数。

热入营血但热不寒:

发热入暮尤甚而不恶寒烦躁不寐，口干，甚则谵语发狂、神昏，斑疹透露，舌质红绛，苔少或光剥，脉细数。

鉴别分析邪热蕴肺但热不寒:

多由风热之邪上受，或外感寒邪郁而化热，邪热犯肺，肺热灼津，炼津成痰，痰热壅阻，肺失清肃所致。

初起可见恶寒发热，继则但热不寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠黄腥，鼻煽气粗。

其辩证要点为发热不恶寒，咳嗽气粗，痰黄稠为特点，治宜清肺泄热，化痰止嗽。

方选《千金》苇茎汤、合泻白散、或麻杏石甘汤加减。

热炽阳明但热不寒与热结肠道但热不寒:

两证均属邪热入里的阳明病。

不同的是一为阳明经证，一为阳明腑证。

《医宗金鉴（伤寒心法要诀（阳明热病脉证》曰:

quot白虎烦渴热阳明，汗出身热脉长洪，不恶寒兮反恶热quot。

故热炽阳明的辨证要点是:

大热，大汗出，大烦渴，脉洪大。

邪炽阳明，气分大热，故不恶寒反发热热甚则腠理开泄，故大汗出邪热内扰，灼伤津液，则大烦渴而脉洪大。

《医宗金鉴（伤寒心法要诀（阳明府病脉证》曰:

quot胃实脉大府阳明，大便难兮脾约同，蒸蒸潮热濈汗汗，满痛始可议三承quot，故热结肠道的辨证要点是:

日哺潮热，腹满硬痛，大便不通，甚则神昏谵语，舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。

邪热结于肠胃，则腑气不通传导失司，则腹满硬痛，大便燥热，或热结旁流邪热蒸迫，里热内扰，神明逆乱，则神昏谵语，舌苔黄燥，焦黑。

前者治宜清气泄热，方选白虎汤加减，若里热灼伤气津，治宜清热泄火，益气生津，方选白虎加人参汤。

后者治宜泄热迫腑，攻下燥结，根据热结之轻重，选用大承气汤、小承气汤或调胃承气汤。

湿热郁蒸但热不寒与暑热伤气但热不寒:

两证常见于夏秋季节，病邪均在气分。

但病因不同，临床表现亦各有特点。

湿热郁蒸但热不寒的发病多在夏秋之交及阴雨潮湿的季节湿热相兼为患，湿为阴邪，其性重浊粘滞，挟热熏蒸，故病程较长、缠绵难愈。

初期发热伴有恶寒，继则邪热留恋气分，但热不寒。

薛生白《温热病篇》:

quot湿热症，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引饮。

quot辨证要点是身热不扬，朝衰哺盛，而见胸痞纳呆，恶心口苦，渴不引饮等湿阻气机的症状。

暑热伤气但热不寒的发病多由夏月伤暑，或因汗出过多，伤津耗气或因露宿贪凉，暑邪乘虚侵袭所致。

辨证要点是壮热面赤，烦渴引饮等暑伤气分的症状。

前者治宜宣气化湿清热达邪。

方选三仁汤，连朴饮等后者治宜清暑泄热，益气生津，方选王氏清暑益气汤，初期可配合白虎汤，后期可配合生脉散。

热入营血但热不寒:

多由热邪深入营血所致。

热邪烁营血，故热势鸱张，但热不寒。

叶香岩《外感温热篇》云:

quot卫之后方言气，营之后方言血。

quot营分证进一步发展即为血分证。

两者难以截然分开。

其辨证要点:

但热不寒，热势昼轻夜重，烦躁不寐，神昏谵语，舌质红绛，热甚动血则见吐血、便血、溲血、发斑等症。

治宜清营凉血泄热解毒，方选清营汤、犀角地黄汤加减。

但热不寒是病邪入里化热的一种症状，此际病邪亢盛，正气御邪，邪正剧烈相争，多属实证，为热病过程中决定.