护理不良事件治理制度.docx
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护理不良事件治理制度
护理不良事件治理制度
一、护理不良事件的防范与平安隐患报告制度
(一)护理不良事件报告制度
1.护理不良事件上报范围:
包括院内压疮、坠床、摔倒、给药错误、输血错误、输液反映、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、运输途中发生病情转变、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。
(1)可疑即报:
只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
(2)濒临事件上报:
有些事尽管那时并未造成损害,但依照护理人员的体会以为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者损害,也需上报。
2.护理不良事件上报程序
(1)一样不良事件:
当事人当即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取方法,将损害减至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》,签字后上报护理部。
(2)严峻不良事件:
当事人应当即报告护士长、科主任或总值班人员,并及时采取方法,将损害减至最低,必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作,同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处置方法终止后当即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和平安隐患报告文件夹,保留科室存档资料,要求整齐标准。
4.每一个月统计护理不良事件和平安隐患的件数。
5.需求科室存档的报告表格
护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、
患者摔倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外损害报告表、输液反映记录表。
6.护理不良事件的处置
(1)发生护理不良事件时,当事者当即向科室负责人报告,科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单,科室做好记录,情形特殊应当即报告,护理部在依照情形逐级报告。
(2)当发生护理不良事件时,除踊跃上报并采取拯救及抢救方法,尽可能减少或排除造成的不良后果。
造成不良阻碍时,做好散后工作。
(3)发生护理不良事件时,有关的记录、标本、化验结果及造成缺点的药品器械妥帖保管,不得擅自涂改和销毁。
(4)对疑似输液、输血、注射、药物引发不良反映,并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封,需查验的,由两边指定查验机构查验。
(5)发生护理不良事件后,科内组织讨论和分析发生的缘故、平安隐患、存在的问题,针对问题及时整改,增进护理质量持续改良。
7.免罚及奖励
(1)关于主动上报不良事件的科室或责任人,依照给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于惩罚。
(2)对不良事件第一提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
(3)对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
8.护理不良事件的防范
(1)强化平安教育。
从护理部到科室重视平安教育,组织全院护士学校法律法规、规章制度及护理操作标准的培训,进行护理平安、护理质量意识的教育,及时转达上级卫生部门的吧有关医疗护理平安方面文件和有关规定。
(2)成立健全各项护理制度,并贯彻落实。
制度是保障护理质量有章可循的关键,尤其是查对制度、抢救制度值班交交班制度、分级护理制度、消毒隔离制度。
重视病例书写质量和病例保管。
(3)严格执行各类疾病护理疾病常规和操作规程,护理人员在执行各项护理操作时,不可随意简化操作程序,不可存有丝毫侥幸心理。
(4)对可能发生的危险的医疗护理设备在利用前要对操作者进行培训与考核,增强设备的保养与维修,手术器械要预备从分,并检查平安性能是不是正常。
(5)落实各科室护理平安目标治理责任制,各科室开展平安质量活动,护理人员重视护理不良事件的报告。
(二).患者皮肤压疮预防及报告制度
1.发觉患者皮肤压疮,不管是院内发生仍是院外带来的,科室均要在24小时内向护理部上报报告。
周末及节假日报告时刻顺延。
2.填报“患者皮肤压疮报告表”注意事项
依照表中所列项目填写,在压疮来源一栏中,科外发生的要填写发生科室,科内发生的要填写发生日期。
3.紧密观看皮肤转变,踊跃采取护理方法,增进压疮初期恢复,并准确记录。
4.经评估患者属于压疮高危人群,应依照要求填写“防范压疮记录表”。
患者已经发生压疮,但为了预防其他部位继续发生压疮,除填写“患者皮肤压疮报告表”,仍需填写“防范患者压疮记录表”。
5.患者专科时“防范患者压疮记录表”交接到新科室继续交流。
6.发生患者皮肤压疮的科室成心隐瞒不报,事后发生将依照情节给予严肃处置,并纳入科室绩效考核。
7.护士长要组织科室人员认真讨论,不断改良护理工作。
8.病人出院或死亡后,将此表及时归入病历保留及上交护理部。
9.不免压疮,实行三级报告制度。
①申报条件:
以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳固、心力衰竭等病情严峻、医嘱严格限制翻身为大体条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报不免压疮。
②申报程序:
科室护士长依照申报条件向护理部书面报告不免压疮病例,护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实,批准后记录在册。
③跟踪处置:
对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊,制定预防方法,护士长依照病人具体情形组织实施。
指导小组每周1~2次查房听取护土长汇报,对护理方法及其成效进行评估,及时纠正、调整预防方法。
附:
压疮分期及护理
淤血红润期:
为压疮初期。
局部皮肤受压,显现临时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛。
此期皮肤表面无破损情形,为可逆性
改变。
此期要及时去除治病因素,增强预防方法,如增加翻身次数,红外线照射等。
炎性浸润期:
红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节和(或)有水疱形成。
水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。
创面消毒进行无菌敷料包扎,配合红外线照射,增加翻身次数,避免局部继续受压、受潮。
溃疡期:
静脉血回流严峻受阻,局部淤血致使血栓形成,组织缺血、缺氧。
轻者表皮水疱破溃后显现真皮层组织感染,浅层组织坏死,溃疡形成;重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,可向深部扩
散,乃至抵达骨骼,更严峻者还可显现脓毒败血症。
(三).患者摔倒或坠床预防及报告制度
1.应本着预防为主的原那么,认真评估患者是不是存在摔倒(坠床)危险因素,填写“防范患者摔倒(坠床)记录表。
”
2.对存在上述危险因素的患者,要及时制定防范打算与方法,做好交交班。
3.及时告知患者及家眷,使其充分了解预防摔倒(坠床)的重要意义,并踊跃配合。
4.增强巡视,随时了解患者情形并做好相关记录,依照情形适当安排家眷陪护。
5.若是患者发生摔倒(坠床),应依照如下内容进行:
①本着患者平安第一的原那么,迅速采取救助方法,幸免或减轻对患者躯体健康的损害或将损害降至最低。
②值班护士要当即向护士长汇报。
科室依照规定填写“患者摔倒(坠床)报告表”,在24小时内上交书面报告。
③护士长要组织科室人员认真讨论,在“报告表”上填写改良方法,并落实整改。
6.患者转科时“防范患者摔倒(坠床)记录表”交接到新科室急需记录。
7.发生患者摔倒(坠床)的科室成心隐瞒不报,事后发觉将依照情节轻重给予严肃处置,并纳入科室绩效考核。
8.护理部按期进行分析及预警,制定防范方法,不断改良护理工作。
(四).患者管路脱落预防及报告制度
1.管路滑脱要紧指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉置管和经外周置入中心静脉导管导管等管路的脱落。
2.护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度,确信患者是不是存在管路滑脱的危险。
3.对存在管路滑脱危险的患者,告知本人及家眷,使其充分了解预防管路滑脱的重要性,取得配合。
4.护理人员制定防范方法,必要时在家眷同意情形下采取适当的约束,并做好交交班。
5.增强巡视,随时了解患者情形及检查约束部位,并做好相关记录,依照情形做好家眷陪护。
6.若是发生管路滑脱,应依照如下内容进行:
①当即报告医生迅速采取方法,幸免或减轻对患者躯体的兵贵神速或将损害降至最低。
②值班护士要当即向护士长汇报,科室依照规定填写“患者管路滑脱报告表”,在24小时内上交书面报告。
③护士长要组织科室人员认真讨论,不断改良护理工作。
7.发生口才管路滑脱的科室成心隐瞒不报,事后发觉将依照情节轻重给予严肃处置,并纳入科室绩效考核。
8.护理部按期进行分析及预警,制定防范方法,不断改良护理工作。
(五)患者意外损害预防及报告制度
1.患者意外损害要紧包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。
2.护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度。
确信患者是不是存在意外损害的危险。
3.对精神异样、抑郁、烦燥及自杀偏向的患者,了解患者是不是正在同意药物医治,并要求家眷24小时陪伴,提示患者可能存在自杀隐患。
4.对存在意外损害危险的患者要提高警戒,增强医护沟通,及时制定防范方法,做好相关记录。
5.增强巡视,多关切患者,了解患者的心理状态,重点交交班。
6.若是发生意外损害,应依照如下内容进行:
①当即通知医生,迅速采取急救方法拯救患者生命,并爱惜现场。
②值班护士要当即报告护士长,捍卫科或总值班。
护士长及时了解情形、发生通过、患者状况及后果,填写“患者意外损害报告表”,24小时内上交书面报告。
发生意外事件要及时报告护理部。
③护士长要组织科室人员认真讨论、不断改良护理工作。
7.发生患者意外事件的科室成心隐瞒不报,事后发觉将依照情节轻重给予严肃处置,并纳入科室绩效考核。
8.护理部按期进行分析反馈及预警,制定防范方法,不断改良护理工作。
(六)输液(输血)反映的处置报告制度
当输液病人可疑或发生输液反映时,护士应及时报告当值医师,踊跃配合对症医治,如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷,必要时吸氧,并按医嘱给予药物处置,同时做好以下检查工作:
1.当即停止输液,启用新的输液器,改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路,并通知值班医生。
2.配合值班医师,对症医治、抢救。
3.留取标本及抽血培育。
4.检查液体质量,输液瓶是不是有裂痕,瓶盖是不是有松脱;记下药液、输液器、头皮针及利用的注射器的名称、剂量、厂家、批号,用消毒巾、胶袋,把输液瓶(袋)连滴管、针头包好,放冰箱保留,与药剂科或查验科联系,药品待药剂科转交相关部门抽样检查,输液器等用具应由查验科细菌实验室做相关的细菌学查验。
5.上述各项均应填写输液反映报告表,上报护理部,感染治理科,医务部,并做好护理记录及交班工作。
6.准确记录病情转变及处置方法。
二、护理过失事故的防范及报告制度
(一)护理过失事故记录报告制度
1.各科室成立过失、事故记录本,由本人或他人发觉后及时记录,查找发生过失、事故的缘故、通过、后果等,及时组织讨论与总结。
2.发生过失要及时上报护士长和护理部;一旦发生事故,应及时报告科主任和上级有关部门,踊跃采取补救方法,以减少或排除由于过失事故造成的不良后果。
3.发生严峻过失事故后,应及时指定专人对各类有关记录及造成过失事故的药品、器械等做妥帖保管,不得擅自涂改、销毁。
4.过失事故发生后,按其性质与情节,别离组织全科和全院有关人员进行讨论、分析,以提高熟悉,吸取教训,改良工作,并提出处置意见。
5.发生过失、事故的单位或个人,如不按规定报告(发生后当即向医务处、护理部汇报并填写报告表),成心隐瞒,事后经领导或其他人发觉时,须按情节轻重给予处分。
6.为了弄清事实真相,应注意倾听当事人的意见,讨论时应许诺本人参加。
7.护理部或护士长应按期组织护理人员分析过失事故发生的
缘故,并提出防范方法。
(二)过失事故的分类及评定标准
依照事故的缘故分为两类:
由于责任心不强而造成的为责任过失事故;由于没有条件或技术水平所限而造成的为技术过失事故。
1.事故—凡在护理工作中 ,由于不负责任,不遵守规章制度和技术操作规程,作风粗鲁或业务不熟练而给病人带来严峻痛楚,造成残疾或死亡等不良后果者。
(1)事故品级分类
一级事故:
由于护理人员的过失,直接造成病人死亡者。
二级事故:
促使被被他人死亡或造成残疾者。
三级事故:
造成轻度残疾或严峻痛楚者。
(2)责任事故范围
1)护理人员工作不负责任,交交班不认真、观看病情不细致、病情发觉不及时、以至于失去抢救的机遇,造成严峻不良后果者。
2)不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错液、护理不周到,发生严峻烫伤或Ⅲ度褥疮、昏迷躁动病人或无陪护病人坠床,造成严峻不良后果者。
3)对疑难问题不请示汇报,主观臆断盲目处置,造成严峻不良后果者。
4)延误供给抢救物质、药品、供给未消毒灭菌的器械、敷料、药品或因无菌操作不严而发生感染,造成严峻不良后果者。
5)不把握医疗原那么,滥用麻醉药品,造成严峻不良后果者。
(3)技术事故范围:
凡是因设备条件所限或技术水平低或体会不足而致使上述不良后果者。
2.过失—凡是在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不依照规章办事或技术水平低而发生过失,对病人产生直接或间接阻碍,但未造成严峻不良后果者,称为过失。
护理过失评定标准:
护理过失分为一样过失与严峻过失。
一样过失所涉及内容:
⑴违背各项护理工作的操作规程,质量未达到标准要求,增加病人痛楚,但尚未造成不良后果。
⑵各类护理记录不准确,未阻碍诊断医治者。
⑶不认真执行查对制度,打错针、发错药,未发生任何反映(一样性药物),无不良后果。
⑷标本留取不及时或留取方式不正确,但尚未阻碍诊断医治。
⑸监护失误、静脉注射外渗外漏,面积未达到3cm×3cm者。
⑹各类检查前预备未达要求,但尚未阻碍诊断。
⑺病危患者无护理打算。
⑻执行医嘱不及时,但未阻碍医治。
⑼无菌技术操作不熟练,造成患者轻度感染。
严峻过失所涉及内容:
⑴执行查对制度不认真,打错针,发错药,给病人增加痛楚。
⑵护理方法未落实,发生非不免性II度压疮。
⑶实施热敷时造成二度烫伤、面积不超过体表%。
⑷执行医嘱不及时,阻碍医治但未造成严峻不良后果。
⑸监护失误、引流不顺畅、未及时发觉阻碍医治。
⑹监护失误,静脉注射外渗外漏。
面积达3cm×3cm以上,局部坏死。
⑺术前未做预备或术前预备不合格,而推延手术,尚未造成严峻后果。
⑻违背无菌技术操作,造成患者严峻感染。
⑼各类记录有遗漏或不准确阻碍诊断医治。
⑽遗失检查标本阻碍诊断医治。
⑾护理不妥发生坠床、窒息、昏迷造成不良后果。
⑿交交班不认真而延误诊治、护理,造成不良后果。
(三)过失事故防范方法
1.成立健全各项规章制度,考核标准,过失事故定性标准及治理方法
2.护理人员在护理活动中,必需严格遵守医疗卫生治理法律、法规,医院规章制度及诊疗护理常规、操作标准,遵守职业道德。
3.按期培训诊疗护理常规,技术操作标准,“三基训练”常抓不懈,以科室组织学习为主,护理部每季度将大课一次。
4.依照护理质量考核标准,科室和护理部按期组织检查督导,每季度召开一次质量评判分析会议,总结体会,不断提高护理质量,防范医疗护理过失事故发生。
5.护士长天天进行质控检查(护士长五查),每全面面检查一次,护理部每一个月召开护士长会议,总结本源工作,找出存在不足,进行讨论分析,提出整改方法。
6.严格环节治理,合理调配人力、物力,踊跃组织抢救,确保工作正常运行。
(1)避免三危时刻出过失:
危险时刻:
人员少工作忙,节假日、周末、交交班。
危险人员:
新上岗护士、生活中干扰因素大的护士。
危险医治:
注射青霉素、输血、应用抗神经病药物等。
(2)严格交交班制度:
严格执行“三交”(书面交接、口头交接、床头交接);“三接”(医治交接、病情交接、药械交接);“三清”(口头讲清、书面写清、床头看清)。
(3)护理操作做到“五不可”:
不可随意简化操作程序、不可轻忽每一查每一对、不可凭主观体会估量行事、不可轻忽操作中的病情转变、不可放手对新上岗无监督的独自操作。
7.严格履行告知义务,告知内容书面写清,有本人或家眷亲自签字或按手印为证,对拒绝签字者应注明,并有医生、护士两边签名。
8.护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿,对抢救记录不及时的应在6小时内补记,并加以注明。
9.护理人员发觉或发生时,处置应平复,依照局势程度逐级上报。
以便踊跃采取有效方法,尽可能减轻或排除由此造成的不良后果。
10.各科室应成立过失事故记录本,并按时上报:
一样过失一周内上报,一月讨论;严峻过失及时上报,24小时内讨论,并提出处置方法及改良方法,对隐瞒不报者,一经查实,追究科室负责人及当事人责任。
三、护理质量缺点治理
护理质量缺点是指由于各类缘故致使的一切不符合护理质量标准的现象和结果。
(一)护理质量缺点治理制度
1.各病房成立护理质量缺点记录本,及时对护理质量缺点进行分析并记录。
2.发生护理质量缺点后,要本着患者平安第一的原那么,迅速采取补救方法,幸免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度。
3.当事人要当即向护士长汇报,护士长要逐级上报护理质量缺点的通过、缘故、后果,并填写护理质量缺点分析记录,24~48小时内上报护理部,护理部依照缺点的情节及对患者的阻碍,提出处置意见。
4.发生缺点的各类有关记录、查验报告及造成事故的药品、器械等均应妥帖保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
5.缺点发生后,病房要组织护理人员进行讨论,分析缘故,提高熟悉、吸取教训、改良工作。
6.发生护理质量缺点的病房或个人,成心隐瞒不报,事后经领导或他人发觉,按情节轻重给予严肃处置。
7.护理部按期组织有关人员进行各类护理质量缺点分析,不断提高护理质量。
(二)护理缺点分级
重度缺点
1.用错了限据药、毒麻药有严峻不良后果或重大阻碍者,如哌替啶、吗啡、西地兰、毒毛旋花子苷K等。
2.延误了重危病人的医治,如错医治、少医治、多医治而造成严峻不良后果或重大阻碍者。
3.重危病人,如休克、昏迷、心衰等末做床头交交班致使严峻后果者。
4.化验标本处置:
遗失各类特殊查验标本,如活检组织、骨髓穿刺、十二指肠引流°
5.由于责任心不强而发生的以下情形:
危重病人及手术病人发生坠床、跌伤、碰伤或绝对卧床病人自动下床造成严峻后果者;做医治时烫伤病人皮肤,造成二度烫伤,面积>2%;未严格执行“三查七对”,造成严峻后果或不良阻碍者:
输液或静脉注射外漏,造成组织坏死达3cm×3cm者。
6.因违背操作规程而致注射时断针,经手术掏出,造成病人痛楚。
7.发生Ⅲ°压疮(深部溃烂),或多处Ⅱ°-Ⅲ°压疮(2处以上).
8.各类各样的弄虚作假行为。
9.对急危重症病人因推诿、拒收、贻误抢救机会,造成严峻后果的。
10.对病情观看不认真,未及时发觉病情转变延误抢救机会,造成严峻后果者。
11.实习护生单独执行医治性操作。
12.助产工作中,未认真观看产程进程,违背技术操作规程或婴儿临盆与茅厕、地上、病床上等,造成会阴Ⅲ,撕裂或损伤要紧器官,造成功能障碍。
13.未按操作规程,致使患者在试体温时损坏口表,误吞水银或肛表断裂损伤肛门而增加病人痛楚者。
14.抢救药械预备工作失误,延误抢救或未及时执行医嘱,阻碍医治者。
15.凡应做过敏实验的药物未先做实验即给药者,造成重大阻碍者。
中度缺点
1.错用一样限剧药或精神药品,如阿托品、地西泮、咖啡因等无不良后果者。
2.静脉注射刺激性药物漏出血管外,产程局部肿块,面积3CM×3CM,但未造成坏死者。
3.手术或特殊检查预备不全或未做,如肾盂造影、胆囊造影等,经发觉纠正未阻碍手术、检查者。
4.误用未消毒器械进行医治,未产生不良后果者。
5.因护理不妥,婴儿发生鹅口疮、红臀、脓疱疮等。
6.发生Ⅱ°以下压疮。
7.由于手术体位不妥,及利用电器未加检查,而致患者发生神经损害、皮肤烫伤、压疮等。
8.违抗输血操作规程,造成凝固浪费者。
9.药品注射途径错误,如静脉注射错作肌肉注射或肌肉注射错作静脉注射,阻碍疗效,增加病人痛楚者。
10.用错了限剧药,毒麻药无不良反映者。
11.对毒麻药、精神药品保管不妥,致账务不符者。
12.由于手术台上用物清点和记录不全,手术半途反复查找而阻碍手术进行并增加患者痛楚者。
13.错将未消毒物发给利用者。
14.凡应做过敏实验的药物未先做实验即给药者,未造成重大阻碍者。
轻度缺点
除重度及中度缺点标准以下的各类护理质量缺点。
(三)护理缺点的处置
1.爱惜患者,紧密观看病情,当即通知医生,及时纠正错误,尽可能地将错误的危害降到最小。
2.逐级上报,在24小时内及时逐级上报。
护理事故和严峻过失应当即报告。
夜间通知总值班。
3.封存有关物品、输液器、注射器、残余药液、血液、药物等按规定封存,并及时送检。
4.记录填写护理过失记录表。
5.科室在一周内组织护理人员分析讨论过失发生的缘故,并提出处置意见和改良方法。
6.处置:
依照过失的严峻程度,别离给予口头批评、书面检讨、经济处置、质控减分、停职检讨、待岗等处置意见。
7.护理部每一个月进行过失分析,制定防范方法。
四、护理投诉治理制度
1.凡是医疗护理工作中,因效劳态度、效劳质量或技术缘故,和患者自身缘故,引发对护理工作的不满,并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见,均为护理投诉。
2.护理部设专人接待护理投诉,认真倾听投诉者意见,耐心安抚,做好投诉记录。
3.接待人员要做好说明说明工作,幸免引发新的冲突。
4.护理部设有护理投诉专项记录本,记录投诉事件的发生缘故、分析和处置通过及整改方法。
5.护理部接到护理投诉后,及时反馈,并调查核实,告知相关部门的护士长。
科内应认真分析事发缘故,总结体会,同意教训,提出科室处置意见及整改方法。
6.投诉核实后,护理部与相关部门依照事件情节严峻程度,给予当事人相应的处里。
给予当事人批评教育或当事人作出书面检查,并在护理部备案;向投诉患者诚意道歉,取得谅解;依照护理投诉和扣分标准扣科室月质控成绩。
情节严峻的,依照医院有关规定处置。
7.护理部按期组织投诉分析会分析、总结和预警,不断改良护理工作。
五.护理纠纷或事故处置制度
1.当发生护理纠纷或事故后,护理人员应在踊跃参与和护理的同时,及时向科主任、护士长汇报。
2.科室应与患者增强沟通,踊跃和谐解决纠纷,无效情形下应向院内医务科、护理部汇报(如情节严峻应及时向院领导汇报)。
3.如发生护理事故,应当即向医务科和护理部汇报。
4.科室护士长和当事人要踊跃配合医务科和护理部调查和处置。
六.纠纷病历的治理制度
发生纠纷的病历医院应依照国家有关规定进行治理。
护理人员应了解有关规定及病例维持方法,以避免增加纠纷的解决难度。
1. 病历的复印归信息科治理
2. 紧急封存病历的程序
1)患者家眷提出申请后,护理人员应及时向科主任、护士长汇报,同时汇报医务科。
假设发生在节假日或夜间,直接通知总值班。
2)在各类证件齐全的情形下,有医院专职治理人员(病案室人员)、患者家眷两边在场的情形下封存病历。
3)特殊情形时需要有医务科将原始病历送至病案室。
护理人员不可直接将病历交至患者或家眷。
3.病历封存前护士应完善的工作
1)完善患者护理记录,要求记录表述相关内容与医疗记录一致,如患者病情转变及死亡时刻等。
2)体温单、医嘱单是不是完整,包括医生的口头医嘱是不是及时记录等。
3)病历封存后,有医务科指定专职人员保管。
4.可复印病历资料
门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(查验报告)医学影像学检查资料、特殊检查医治同意书、病理报告、护理记录、出院小结。
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