休克患者的观察与护理ppt课件.pptx

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休克患者的观察与护理,罗评,学习目标,1.掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。

2.熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原则。

3.了解休克的病理生理过程。

目录,01,休克的定义,02,休克的分类,04,休克的病情观察,05,休克的护理,03,休克的分期及临床表现,C,ONTENTS,休克是什么,是晕过去吗？

休克是什么,是血压下降？

休克的定义,休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症征。

氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。

现代的观点将休克视为一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多功能器官功能障碍综合征（MODS）或多器官衰竭（MOF）发展的连续过程。

是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。

其依赖于：

充足的血量；有效的心排出量；良好的周围血管张力,严重创伤发生休克危及生命情况严重,休克的病理生理,各种休克共同的病生基础:

有效循环血容量锐减,组织灌注量不足,微循环、代谢改变、内脏脏器官继发性损害,休克的病理生理,休克的病因与分类,发病机制：

以微循环变化为主1.微循环收缩期2.微循环扩张期3.微循环衰竭期分期：

1.休克代偿期（休克早期）2.休克抑制期（休克期）3.DIC期,休克的病因与分类,按发病原因分为：

低血容量性休克：

创伤性休克和失血性休克。

感染性休克：

由病毒、细菌感染引起。

心源性休克：

主要由心功能不全引起神经性休克：

常由剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起过敏性休克：

接触、进食或注射致敏物质,休克的病因与分类,按始动环节分类：

低血容量性休克：

血容量减少。

心源性休克：

心功能不全引起的心排出量减少。

心外阻塞性休克：

心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加分布性休克：

外周血管扩张所致的血容量扩大。

休克的病因与分类,感染性休克按血流动力学特点分为：

低排高阻型休克：

高排低阻型休克：

低动力型休克，冷休克血流动力学特点：

心排量，总外周血管阻力包括：

低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克,高动力型休克，暖休克血流动力学特点：

总外周血管阻力，心排量包括：

部分感染性休克,G感染,G感染,血管活性药物+血管舒张药物（eg:

硝酸甘油）,血管活性药物,微循环收缩期（缺血缺氧期、休克早期）,休克早期，由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。

机体进行代偿机制调节和矫正的病理变化。

由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，使得外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。

但微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。

微循环的收缩期：

缺血缺氧期，休克代偿期,缺血血压组织缺血缺氧毛细血管持续收缩动静脉短路开放微循环血量回心血量,微循环扩张期（淤血性缺氧期、休克进展期）,若休克状态继续加重，动静脉短路、直接通道进一步开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状态，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放。

这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性低处于收缩状态。

结果微循环内“只进不出”，血流滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，于是进一步降低回心血量，致心排出量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。

此时微循环的特点是广泛扩张，临床表现常出现血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。

微循环扩张期：

淤血缺氧期,微循环缺血无氧酵解乳酸酸中毒微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍收缩灌多于流毛细血管静水压，血管通透性血浆外渗，瘀血缺氧加重,微循环衰竭期（休克难治期）,若病情继续加重，便进入不可逆性休克。

瘀滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。

微循环衰竭期：

DIC期,血流，血液浓缩，红细胞、血小板聚积缺氧、酸中毒内皮细胞破坏促凝血物质释放血液凝固性微血栓，DIC继发纤维蛋白溶解系统激活，严重的出血倾向溶酶体的破裂，器官组织坏死，血管内溶血。

休克代偿期,由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应的代偿能力，患者的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。

表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢发凉、心率加快、尿量开始减少等。

此时，如处理及时，休克可较快得到纠正。

否则，病情继续发展，进入休克抑制期。

休克抑制期,患者神清淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。

严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。

若皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至微循环衰竭阶段。

若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。

休克的临床表现,休克早期表现：

在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：

意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。

（一旦血压降低往往已非早期）处理得当，休克容易恢复。

休克中期表现：

患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg，或测不出，脉压差小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期休克晚期的表现：

病人出现意识模糊、或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑、四肢厥冷，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血倾向，此期患者常发MODS导致死亡。

请欣赏视频,休克指数的计算,休克指数=脉搏/收缩压，表示血容量0.5为正常=1为轻度休克，失血20%-30%1为休克1.5为严重休克，失血30%-50%2为重度休克，失血50%,重点开始了大家要专心啊！

休克的病情观察,意识状态生命体征精神状态皮肤、粘膜、甲床中心静脉压（CVP）出入量,休克的病情观察-意识,意识状态：

意识状态是大脑功能活动的综合表现，可反映脑组织灌流情况，若病人由表情淡漠转为对答自如，则提示病情好转。

意识状态一般可分为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷）。

休克的病情观察-生命体征,生命体征的观察在病情观察中占重要地位，当机体患病时，生命体征的变化最为敏感。

体温：

腋温的正常值36-37。

每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。

体温过高的护理：

降温（物理降温、药物降温、降温仪）、卧床休息、饮食（多饮水）、皮肤护理、安全护理（对高热惊厥、瞻妄）、心理护理、加强病情观察（体温监测）体温过低的护理：

保暖措施：

加温毯的使用、环境温度（维持室温22-24）、液体加温器、棉被，去除病因，病情观察（体温监测）,液体加温器,冰毯、冰帽,加温毯,使用注意事项,休克的病情观察-生命体征,心电监测：

血容量不足及缺氧均会导致心动过速.,休克的病情观察-生命体征,脉搏：

休克时脉搏细速出现在血压下降之前呼吸30次分或8次分，表示病情危重血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。

休克早期,剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常,以后血压逐渐下降.收缩压90mmHg,脉压20mmHg,是休克存在的依据。

血压回升,脉压增大,表示休克转好。

结合休克指数,休克的病情观察-精神状态,精神状态能够反映脑组织灌注情况。

患者神志淡漠或烦头晕,眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥,常表示循环血量不足,休克依然存在,休克的病情观察-皮肤、粘膜、甲床,肢体温度和色泽能反映体表灌流的情况。

四肢温暖,皮肤干燥,轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润,表示外周循环已有改善。

四肢皮肤苍白,湿冷,轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢,表示末梢循环不良,休克依然存在。

休克的病情观察-中心静脉压（CVP）,CVP可反映相对血容量和右心功能，正常值为510H2O，低于5H2O表示血容量不足；高于15H2O表示有心功能不全；高于20H2O则提示充血性心力衰竭附CVP和补液的关系补液试验：

取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足，继续补液。

若血压不变而CVP升高3-5cmH2O，测提示心功能不全，停液，用强心剂。

CVP检测用物准备,T5心电监护仪,患者有中心静脉导管,相应模块已开孔,CVP检测用物准备,一次性有创压力传感器,连接线,生理盐水,CVP检测用物准备,CVP,CVP监测注意事项,校正零点：

将传感器置于腋中线第四肋间，仪器自动校零零点位置：

与右心房保持在同一水平平卧位：

第四肋间腋中线半坐卧位：

锁骨中线第二肋间或腋中线第二肋间坐位：

右侧第二肋间体位不要求平卧位改变体位后，测压前要重新校零,CVP监测管道的护理,管道护理：

防止空气栓塞保持测压管道通畅预防感染：

在留管过程中一旦怀疑感染，应及时拔除中心静脉导管，并剪下导管近心端23cm行细菌培养,CVP监测管道的护理,滴速的观察：

液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动，如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。

如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。

CVP监测管道的护理,敷料及输液管的更换：

穿刺部位的敷料纱布2天更换一次，无菌敷贴可7日更换一次，有卷边时及时更换，更换敷料时要严格遵循无菌操作原则，操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。

穿刺部位皮肤应常规毒必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进针点有无红肿等炎症表现。

如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定，如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。

CVP监测管道的护理,保持通畅：

为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml。

防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。

将肝素稀释液或生理盐水放置压力包内，加压150300mmHg，并悬挂与输液架上。

保持测压管道通畅应用监护仪持续测定cvp时，采用持续冲洗装置，不测压时可作为输液途径，持续输液以保持通畅。

休克的病情观察-出入量,应有专人准确记录24小时输液的种类、数量、记录病人的尿量，反映肾血流情况，为休克病人的后续治疗提供依据。

休克时,应动态监测尿量,尿量是反映肾灌注情况的时也反映其他器官灌注情况,也是反映临床补液及应用利尿,脱水药物是否有效的重要指标。

休克时应留置导尿管,动态观察每小时尿量,抗休克时尿量应大于20ml/h。

尿量稳定在30ml/h以上时,表示休克已纠正。

（量杯测量）,一次性精确引流装置,休克并发肾功能衰竭时可进行CRRT治疗，但注意循环的稳定（透析+升压药维持）,休克的护理,一、护理评估,1.健康史：

了解有无引起休克的各种原因,1.1低血容量性：

大量失血、失液、腹泻、呕吐、出汗、严重烧伤、创伤1.2感染性：

各种严重感染、中毒1.3心源性：

心肌梗死、缩窄性心包炎、风湿性心脏病、心包填塞1.4过敏性和神经源性,休克的护理,2.身体状况：

2.1休克前期2.2休克期2.3休克晚期,休克的护理,3.辅助检查,P