腺垂体功能减退症上呼吸道感染药历.docx

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腺垂体功能减退症上呼吸道感染药历

药历

建立日期：

2019年06月05日建立人：

姓名

性别

女

出生日期

2005年10月01日

住院号

5100693

住院时间2019年06月05日

出院时间2019年06月11日

籍贯河南省延津县

民族汉

工作单位无

电话

联系地址河南省石婆固乡龙王庙村邮编453200

身高（cm）

152

体重（kg）

52

体重指数（kg/m2）

22.51

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。

主诉：

颅咽管瘤术后2月半，阵发性四肢抽搐9小时。

现病史：

2月半前因“鞍区占位”至首都医科大学三博脑科医院就诊，完善相关检查后于2019年3月19日于全麻下行冠状切口右额开颅经颅底纵裂入路颅咽管瘤切除术，术后予常规激素补充、补液、抗感染等对症治疗，术后病理（未见单）汇报：

造釉细胞型颅咽管瘤。

复查头颅MRI（未见单）示：

术区情况良好，未见明显肿瘤残余及复发征象。

院外应用激素补充治疗，现治疗方案为：

醋酸氢化可的松片（20mg/片）早1/2片，左甲状腺素钠片（50ug/片）早1片半，醋酸去氨加压素片（0.1mg/片）1片/次2次/日，奥拉西坦胶囊1片/日。

9小时前无诱因出现四肢抽搐，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无牙关紧闭，无口吐白沫，症状持续约半小时后自行缓解，测体温37.9℃，自行口服“氢化可的松片半片”，急至当地医院查电解质示：

钾：

3.8mmol/L，钠：

157mmol/L，氯：

123mmol/L，钙：

2.39mmol/L，CO2：

25mmol/L，未做特殊治疗，为进一步诊治来我院门诊，就诊时突然出现四肢抽搐，无意识障碍，急以“垂体功能减退症；颅咽管瘤术；四肢抽搐查因”收入我科。

发病后患者神志清楚，饮食正常，大便正常，小便量约为1500ml（入水量约2000ml），体重未见明显改变。

其他：

5小时前无诱因出现咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，未做特殊治疗，症状无好转。

查体：

T:

37.4℃P:

96次/分R:

22次/分Bp:

136/65mmHg

身高:

152cm体重:

52kgBMI:

22.51kg/㎡

发育正常，营养良好，正常体型，急性面容，表情痛苦，神志清楚，自主体位，抱入病房。

皮肤、黏膜无苍白、黄染、出血点，右颌下可触及1个肿大淋巴结，活动度好，无粘连，有压痛。

眼睑正常，结膜正常，巩膜未见黄染。

唇色正常，伸舌居中，扁桃体右侧Ⅰo肿大，咽部有充血。

颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。

双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。

心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，无瘢痕。

肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

双足背动脉搏动好。

辅助检查：

外院

（2019-06-05）电解质示：

钾：

3.8mmol/L，钠：

157mmol/L，氯：

123mmol/L，钙：

2.39mmol/L，CO2：

25mmol/L。

本院

（2019-06-05）血常规：

WBC：

7.7×109/L，RBC：

4.29×1012/L，HB：

109g/L，PLT：

311×1012/L，N：

52.3%，L：

40.2%；红细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度、嗜酸性粒细胞百分数偏低。

（2019-06-0517:

17）急诊电解质示：

钾：

4.33mmol/L，钠：

144mmol/L，氯：

108.6mmol/L，钙：

2.26mmol/L，磷：

2.37mmol/L，CO2：

27.4mmol/L。

血肌酐：

39.8umol/L。

总蛋白、白蛋白、球蛋白偏低。

（2019-06-0523:

37）急诊电解质示：

钾：

4.16mmol/L，钠：

140mmol/L，氯：

107.1mmol/L，钙：

2.16mmol/L，磷：

1.81mmol/L，CO2：

26.4mmol/L。

（2019-06-06）颅脑平扫CT示：

1、颅脑术后改变2、考虑两侧硬膜下积液。

既往病史：

否认“结核、疟疾”等传染病史及密切接触史。

否认“高血压病”病史。

否认“糖尿病”病史。

否认“心脏病”病史。

否认“脑血管疾病”病史。

否认“输血”史。

无外伤史。

否认药物过敏史。

否认食物过敏史。

预防接种史随当地计划免疫。

既往用药史：

醋酸氢化可的松片（20mg/片）早1/2片，左甲状腺素钠片（50ug/片）早1片半，醋酸去氨加压素片（0.1mg/片）1片/次2次/日，奥拉西坦胶囊1片/日。

家族史：

父亲体健。

母亲体健。

1弟体健。

家族中无遗传性疾病史及传染性疾病史。

过敏史：

无。

药物不良反应及处置史：

无。

入院诊断：

1、垂体功能减退症；

2、颅咽管瘤术后；

3、四肢抽搐查因

电解质紊乱？

癫痫？

4、上呼吸道感染。

出院诊断：

1、腺垂体功能减退症；

2、颅咽管瘤术后；

3、中枢性尿崩症；

4、癫痫持续状态；

5、上呼吸道感染。

初始治疗方案分析：

初始治疗药物：

药物名称

用量

用法

开始时间

5%葡萄糖注射液250ml

250ml

Stivgtt

2019-06-05

0.9%氯化钠注射液500ml

500ml

Stivgtt

2019-06-05

5%葡萄糖注射液500ml

氢化可的松注射液10mg

500ml

40mg

Stivgtt

2019-06-05

地西泮注射液10mg

5mg

Stiv

2019-06-05

5%葡萄糖注射液100ml

注射用奥美拉唑20mg

100ml

20mg

Qdivgtt

2019-06-05

苯巴比妥钠注射液0.1g

0.1g

Q8hih

2019-06-05

20%甘露醇注射液250ml

125ml

Q8hivgtt

2019-06-05

0.9%氯化钠注射液250ml

维生素C注射液0.5g

250ml

1g

Stivgtt

2019-06-05

初始治疗方案分析：

患者在外院查电解质紊乱，钠：

157mmol/L，既往颅咽管瘤术后，中枢性尿崩症引起失水可能性大。

属于轻度高渗性失水。

根据《内科学第八版》指出，静脉可补充5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液或0.9%氯化钠注射液。

适当补钾及碱性液。

补液速度宜先快后慢。

重症者开始4～8小时内补充液体总量的1/3～1/2,其余在24～48小时补完。

根据《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识2017版》指出对于高钠血症的患者，建议血清钠浓度下降速度1mmol/L。

由于患者中枢性尿崩症可能性大，补液需根据患者出水量大小和减轻症状为主。

经分析合理。

当发生腺垂体功能减退时，首先受累的是GH、PRL、LH/FSH,然后是TSH，最后是ACTH。

有时ACTH受累也可早于TSH。

治疗原则是，应先给予糖皮质激素治疗，再给予甲状腺素治疗或至少同时合用糖皮质激素，以免发生肾上腺危象。

因为甲状腺素会加速皮质激素的代谢，易诱发肾上腺危象。

患者虽然未发生垂体危象，但5小时前无诱因出现咽痛、流涕，也宜应静脉激素治疗，激素治疗以氢化可的松注射液为首选。

以缓解患者的症状为主。

氢化可的松生理剂量为20～30mg/d，泼尼松生理剂量为5～7.5mg/d。

发生垂体危象的处理：

首先应给予静脉推注50%葡萄糖注射液40～60ml纠正低血糖，随后5%葡萄糖氯化钠注射液维持治疗，静脉滴注氢化可的松，第1个24h用量为200～300mg（如50～75mg加入到500ml0.9%氯化钠注射液中以20滴/分静脉滴注，每6.25h滴注完毕），当有感染时积极抗感染治疗，当有水中毒时加强利尿等。

该患者入院未昏迷，未有肾上腺危象发生，静脉氢化可的松注射液40mg，20滴/分，根据说明书知疗程不超过3～5天，经分析合理。

患者入院颅脑平扫CT示：

1、颅脑术后改变2、考虑两侧硬膜下积液。

根据《颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识2017版》指出：

维持电解质平衡，尽量避免使用甘露醇等脱水性药物。

经分析不合理。

患者为颅咽管瘤术后，按照《应激性溃疡防治专家共识》知：

严重颅脑损伤需要预防性使用PPI制剂。

经分析合理。

初始药物治疗方案监护计划：

1、疗效监测

实时监测电解质和出入水量情况，观察高钠血症是否纠正。

监测血压，临床表现调整糖皮质激素。

2、安全性监测

患者入院后监测电解质和出水量情况，补充糖皮质激素应模拟昼夜生理性分泌，避免过量补充。

监测患者血压，必要时监测血糖。

3、用药依从性评估及用药教育

患者入院后，需完善三大常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能等检查，需听从医务人员安排，按时定量服药，若有头晕、水肿、乏力、畏寒等情况及时告知医务人员。

服用糖皮质激素时避免突然停药，减量要逐量。

当超过12h未得到医疗救助时，应随身携带注射用的糖皮质激素。

家中准备一瓶氢化可的松，以便应急使用。

轻度尿崩症，仅需多饮水；若中、重度时，每日尿量大于4000ml需要药物治疗，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响也不大。

腺垂体功能减退患者常需终身行靶腺激素治疗。

缺啥补啥，不多补不少补，当有应急情况发生时（感染、手术、外伤），应适当增加糖皮质激素用量。

上呼吸道感染、拔牙等应将糖皮质激素量增加1倍，直至症状控制。

当有手术、心肌梗死、严重外伤和感染，应给予氢化可的松200～300mg/d。

有恶心、呕吐、腹泻时，可注射氢化可的松，预防肾上腺危象的发生。

使用糖皮质激素时可适当低钠、高钾、高蛋白饮食。

适当补充钙剂和维生素D。

可适当预防胃肠道溃疡和出血的药物。

氢化可的松生理剂量为20～30mg/d，泼尼松生理剂量为5～7.5mg/d。

当有肝功能损伤时，最好用氢化可的松。

主要治疗药物：

药物名称

用量

用法

开始时间

停止时间

5%葡萄糖注射液

250ml

Stivgtt

2019-06-05

16:

34

2019-06-05

2019-06-06

02:

19

2019-06-06

500ml

2019-06-07

8:

00

2019-06-07

0.9%氯化钠注射液500ml

500ml

Stivgtt

2019-06-05

2019-06-05

Bidivgtt

2019-06-06

16:

45，18:

12

2019-06-06

2019-06-07

00:

40，15:

25

2019-06-07

2019-06-08

02:

20，10:

00

2019-06-08

5%葡萄糖注射液500ml

氢化可的松注射液10mg

500ml

40mg

Stivgtt

2019-06-05

2019-06-07

500ml

20mg

2019-06-08

2019-06-08

地西泮注射液10mg

5mg

Stiv

2019-06-05

2019-06-05

0.9%氯化钠注射液

维生素C注射液0.5g

250ml

1g

Stivgtt

2019-06-05

2019-06-06

500ml

1g

Tidivgtt

2019-06-06

2:

19，10:

55,18:

12

2019-06-06

0.9%氯化钠注射液100ml

10%氯化钠注射液10ml

100ml

30ml

Stivgtt

2019-06-07

11:

26

2019-06-07

5%葡萄糖注射液100ml

注射用奥美拉唑20mg

100ml

20mg

Qdivgtt

2019-06-05

2019-06-09

苯巴比妥钠注射液0.1g

0.1g

Q8hih

2019-06-05

2019-06-06

20%甘露醇注射液250ml

125ml

Q8hivgtt

2019-06-05

2019-06-06

左甲状腺素片50ug

50ug

Qdpo

2019-06-09

2019-06-11

醋酸去氨加压素片0.1mg

0.05mg

Bidpo

（早、晚11点）

2019-06-07

2019-06-09

Q8hpo

2019-06-09

2019-06-11

氢化可的松片10mg

10mg

Qd（10点）po

2019-06-08

2019-06-08

早8点10mg，

下午4点5mg

Bidpo

2019-06-09

2019-06-11

药物治疗日志

06月06日（入院第二天）

患者情况：

患者精神较前好转，神志清，精神一般，饮食尚可、睡眠差，大便1次，小便6次，血压：

116/61mmHg，复测：

128/85mmHg，脉搏：

92次/分，体温：

36.7℃。

昨日13h入水量：

2130ml，出水量：

3830ml。

昨日请神经内科会诊，考虑：

癫痫持续状态。

建议：

1、脱水、吸氧、止痉处理；2、头颅MRI、腰穿、脑电图助诊。

补充查体：

右侧babinski征可疑阳性，左侧病理征未引出。

辅助检查：

（2019-06-06）尿常规：

尿比重≦1.005，其他无异常。

（2019-06-06）空腹血糖：

7.53mmol/L。

糖化血红蛋白：

5.08%。

超敏C反应蛋白、血沉凝血六项、血脂无异常。

（2019-06-0605:

37）急诊电解质：

钾：

4.31mmol/L，钠：

140mmol/L，氯：

106.4mmol/L，钙：

2.26mmol/L，磷：

1.62mmol/L。

（2019-06-0620:

36）急诊电解质：

钾：

3.93mmol/L，钠：

136mmol/L，氯：

103.7mmol/L，钙：

2.12mmol/L，磷：

1.68mmol/L

（2019-06-06）甲功三项：

FT3：

4.62pg/ml，FT4：

1.49ng/dl，TSH：

0.000uIU/ml。

增加医嘱：

5%葡萄糖注射液250mlstivgtt

0.9%氯化钠注射液500mlstivgtt16:

45,18:

12

0.9%氯化钠注射液500ml

维生素C注射液1gstivgtt2:

19，10:

55,18:

12

医嘱改动：

无。

停止医嘱：

无。

治疗方案分析：

目前患者出水量较多，昨日出水量为3830ml，入水量偏少，补液合理。

用药监护：

输液过程中勤查电解质，防止输注过量引起低血钠。

06月07日（入院第三天）

患者情况：

患者未再出现四肢抽搐，昨日24h入水量：

5760ml，出水量：

6560ml。

神志清，精神一般，睡眠差，大便1次，小便5次，血压：

129/80mmHg，脉搏：

86次/分。

副主任医师查房后指示，不除外术后瘢痕组织再次造成脑积水引起续发性癫痫，建议行头颅CT以鉴别诊断。

患者近期有感染史，结合神经内科会诊意见，不排除病毒性脑炎可能性，建议行腰穿进一步检查。

查甲功提示甲状腺功能亢进，考虑药物替代治疗所致药物性甲亢，示调整“优甲乐”剂量。

辅助检查：

（2019-06-07）电解质：

钾：

3.62mmol/L，钠：

128mmol/L，氯：

97.8mmol/L，钙：

2.09mmol/L。

（2019-06-0715:

01）急查电解质：

钾：

3.82mmol/L，钠：

136mmol/L，氯：

103.8mmol/L，钙：

2.15mmol/L，磷：

1.21mmol/L。

增加医嘱：

5%葡萄糖注射液500mlstivgtt

0.9%氯化钠注射液500mlstivgtt00:

40,15:

25

0.9%氯化钠注射液100ml

10%氯化钠注射液30mlstivgtt11:

26

醋酸去氨加压素片0.05mgbidpo

医嘱改动：

无。

停止医嘱：

无。

治疗方案分析：

计算血浆渗透压=2×（钠+钾）+血糖,血浆渗透压<275mOsm/kg。

可知为低渗性轻度低钠血症，需要高渗盐水治疗。

常用高渗性氯化钠为3%氯化钠注射液静脉滴注。

0.9%氯化钠注射液100ml+10%氯化钠注射液30ml=3%氯化钠注射液130ml。

使得血钠目标达到130～135mmol/L。

经分析合理。

由于患者为低渗性低钠血症，可能是由于输注大量液体量引起，减少输注量，增加抗利尿激素。

经分析合理。

用药监护：

密切监测电解质，使用抗利尿激素期间，适当限制饮水，防止水中毒。

06月08日（入院第四天）

患者情况：

患者无诉特殊不适，昨日24h入水量：

3680ml，出水量：

4070ml。

大便1次，小便5次，脉搏：

84次/分。

辅助检查：

（2019-06-0811:

04）急诊电解质：

钾：

3.50mmol/L，钠：

133mmol/L，氯：

98.3mmol/L，钙：

2.12mmol/L。

（2019-06-0817:

50）急诊电解质：

钾：

4.13mmol/L，钠：

136mmol/L，氯：

103.0mmol/L，钙：

2.26mmol/L，磷：

1.46mmol/L。

增加医嘱：

0.9%氯化钠注射液500mlstivgtt02:

20,10:

00

氢化可的松片10mgqdpo

医嘱改动：

5%葡萄糖注射液500ml

氢化可的松注射液由40mg改为20mgstivgtt

停止医嘱：

无。

治疗方案分析：

患者症状明显减轻，改口服糖皮质激素。

氢化可的松生理剂量为20～30mg/d，当添加氢化可的松10mgqd口服时，减静脉滴注氢化可的松剂量合理。

用药监护：

注意检查电解质。

06月09日（入院第五天）

患者情况：

患者未诉特殊不适，昨日24h入水量：

2620ml，出水量：

3680ml。

大便3次，小便6次，脉搏：

88次/分。

体重：

52.5kg。

辅助检查：

（2019-06-09）电解质：

钾：

4.30mmol/L，钠：

135mmol/L，氯：

101.1mmol/L，钙：

2.23mmol/L。

增加医嘱：

左甲状腺素钠片50ugqdpo

医嘱改动：

醋酸去氨加压素片由0.05mgbidpo改为0.05mgq8hpo

氢化可的松片10mgqdpo改为早8点10mg下午4点5mgpo。

停止医嘱：

无。

治疗药物分析：

该患者入院时，食欲差，根据《2016+TES临床实践指南：

成人腺垂体功能减退的激素替代疗法》表2知，该患者受累的腺垂体激素有：

ACTH。

腺垂体功能减退治疗原则：

先糖皮质激素，再甲状腺素。

甲状腺激素治疗药物首选左甲状腺素片，一般小剂量开始，逐渐增至维持剂量。

开始25～50ug/d，数周内增至100～200ug/d。

经分析甲状腺素片添加合理。

今日早算昨日出水量3680ml，仍较多。

根据醋酸去氨加压素片说明书，用量需根据患者的疗效调整用量，每天的总量在0.2～1.2mg之间。

对于多数患者的适宜剂量为每次0.1～0.2mg，每日3次。

经分析加量合理。

用药监护：

使用醋酸去氨加压素期间，限制饮水，防止水中毒，勤查电解质。

06月11日（入院第七天）

患者情况：

患者未诉特殊不适，未再有抽搐，电解质正常。

精神可，饮食一般，睡眠一般，大便1次，小便5次，脉搏：

88次/分。

今日出院。

辅助检查：

（2019-06-10）尿常规：

尿比重：

1.010，其他也无异常。

（2019-06-10）电解质：

钾：

4.03mmol/L，钠：

145mmol/L，氯：

108.3mmol/L，钙：

2.28mmol/L。

（2019-06-10）性激素测定：

雌二醇：

30.0pg/ml，泌乳素：

38.3ng/ml，孕酮P：

<0.20ng/ml，睾酮：

<20.0ng/dl,雄烯二酮：

<0.30ng/ml（0.3-3.3），性激素结合蛋白：

67.4nmol/L（18-114）,硫酸去氢表雄酮<15.0ug/dl（35-430）

药物治疗总结

治疗过程总结分析：

患者，女，14岁，以“颅咽管瘤术后2月半，阵发性四肢抽搐9小时”为主诉于2019年06月05日入院。

体重：

52kg，BMI:

22.51kg/㎡。

在外院查电解质示血钠高后入院，给予大量补液，镇静，奥美拉唑护胃，多次监测电解质，患者日常出入水量多，治疗过程中一次查电解质示血钠偏低，给