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医疗安全制度
危急值报告制度
一、危急值的定义:
“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时,表明患者可能已处于危险边缘。
此时,如果临床医师能及时得到检查信息,迅速给予有效的干预措施或治疗,可能挽救患者生命;否则就有可能出现严重后果,危及患者安全甚至生命,这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危值”。
二、检验科检查出的结果为“危急值”,立即复查并检查室内质控是否在控,操作是否正确,仪器传输是否有误,确认标本采集是否符合要求;询问申请医师该结果是否与病情相符;必要时重新采集标本进行检测。
确认危急值后,立即电话报告临床科室检验结果,并在《危急值结果登记本》中详细记录,记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目。
三、医学影像科、B超、心电图等科室检查出的结果为“危急值”,在确认仪器设备正常,经上级医师或科主任复核后,立即电话报告临床科室,并在《危急值结果登记本》中详细记录,记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目。
四、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话,并按要求复述一遍结果后,认真记录报告时间、检查结果、报告者。
五、医师接获“危急值”报告后,应根据该患者的病情,结合“危急值”的报告结果,对该患者的病情做进一步了解,对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。
做出进一步抢救治疗措施(如药物、手术、会诊、转诊或转院等)决定;并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间(记录到时与分)。
六、护士在接获“危急值”电话时,除按要求记录外,还应立即将检查结果报告主管医师或当班医师,同时记录汇报时间、汇报医师姓名。
七、各科“危急值”结果见附表。
附:
一、检验科“危急值”的报告范围:
1、临床实验室“危急值”
项目名称 低 值 高 值
白细胞 <2.5×109/L >30×109/L
血红蛋白含量(成人)<50g/L >200g/L
血红蛋白含量(新生儿)<95g/L >223g/L
血小板计数 <50×109/L >1000×109/L
凝血酶原时间(PT) >20秒
INR(抗凝治疗者) >5.0
激活部分凝血活酶时间(APTT) >70秒
纤维蛋白原定量(Fg) <1g/L >10g/L
酸碱度 <7.25 >7.55
二氧化碳分压 <20mmHg >60mmHg
氧分压 <40mmHg
血钾 ≤2.8mmol/L ≥6.0mmol/L
血钠 <120mmol/L >160mmol/L
血氯 <75mmol/L >120mmol/L
血钙 <1.6mmol/L >3.5mmol/L
血磷 <0.3mmol/L >2.5mmol/L
血镁 <0.5mmol/L >3mmol/L
葡萄糖(血):
女性及婴儿<2.2mmol/L >22.2mmol/L
男性 <2.7mmol/L >22.2mmol/L
新生儿 <1.7mmol/L >16.6mmol/L
血尿素 >28mmol/L
血肌酐 >654umol/L
血尿酸 >750umol/L
血淀粉酶 >300U/L
尿淀粉酶 >600U/L
总胆红素(新生儿) >340μmol/L
乳酸脱氢酶 >1000U/L
肌酸激酶 >1000U/L
脂肪酶 >700U/L
肌钙蛋白cTnI >0.5mg/L
磷酸股肌酸同工酶 >200U/L
2、微生物辅助检查:
无菌部位标本革兰氏染色发现病菌,无菌部位标本细菌培养细菌生长。
血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。
3、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。
二、心电图“危急值”报告范围:
1、心脏停搏;
2、急性心肌缺血;
3、急性心肌损伤;
4、急性心肌梗死;
5、致命性心律失常:
①心室扑动、颤动;
②室性心动过速;
③多源性、RonT型室性早搏;
④频发室性早搏并Q-T间期延长;
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动;
⑥心室率大于180次/分的心动过速;
⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞;
⑧心室率小于40次/分的心动过缓;
⑨大于2秒的心室停搏
三、医学影像科“危急值”报告范围:
1、中枢神经系统:
①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;
②硬膜下/外血肿急性期;
③脑疝、急性脑积水;
④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);
⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加重,与近期片对比超过15%以上。
2、脊柱、脊髓疾病:
X线检查诊断为脊柱骨折,脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
3、呼吸系统:
①气管、支气管异物;
②液气胸,尤其是张力性气胸;
③肺栓塞、肺梗死。
4、循环系统:
①心包填塞、纵隔摆动;
②急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统:
①食道异物;
②消化道穿孔、急性肠梗阻;
③急性胆道梗阻;
④急性出血坏死性胰腺炎;
⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
6、颌面五官急症:
①眼眶内异物;
②眼眶及内容物破裂、骨折;
③颌面部、颅底骨折。
四、B超“危急值”报告范围:
1、外伤急诊发现腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管破裂出血的危重病人;
2、怀疑宫外孕破裂出血;
3、大面积心肌坏死;
4、心包填塞。
医疗不良事件报告制度
为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件,通过及时分析原因,采取相应措施,最大限度地避免类似事件的发生,以达到持续改进医疗质量,确保医疗安全的目的,特制定我院医疗不良事件报告制度。
一、医疗不良事件的定义
医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗不良事件分类
根据医疗不良事件造成后果的程度分为:
潜在不良事件:
由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
无伤害:
事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。
轻度伤害:
事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
中度伤害:
需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
重度伤害:
除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
极重度伤害:
造成病人永久功能障碍或永久残疾,甚至死亡。
三、不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守医疗服务职业道德。
2、发生医疗不良事件后,遵循早发现早报告的原则,当事人应立即报告科主任、护士长。
如为一般医疗不良事件,科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部,医务科/护理部核实后,报分管院长。
严重不良事件(产生重度伤害及以上)或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门,事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
3、发生医疗不良事件后,当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
4、发生医疗不良事件后,当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”,并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。
科主任护士长负责组织科内讨论,对发生缺陷进行调查、分析,确定事件的真实原因并提出改进意见,跟踪改进措施落实情况,定期对病区的医疗安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/护理部,一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见,如属严重不良事件(产生重度伤害及以上),需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。
造成不良影响时,相关部门应做好有关善后工作。
6、各科室应建立不良事件登记本,将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室,将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚;对主动、及时上报本科室或它科不良事件的人员,将根据具体情况给予100—500元奖励。
8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人,一经查实,根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》(见附表1),输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医院相似药品管理制度
为了防止相似药品混淆错发,保证临床用药安全,结合医院管理实际情况,特制定本项制度。
本制度适用于药库、中转库及各药房相似药品的管理。
1.相似药品分类:
品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。
2.药库各药房根据日常工作容易错发的药品,归纳制定出相似药品目录,通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师特别注意,保证药品出库、调配准确无误。
3.对于相似药品定期安排药师进行清点并建立记录,保证出现问题及时发现并纠正。
4.对于品名相似的药品,如药效相同、品名相似的药品,在药品柜中分开放置并留置醒目标志特别注意;如药效不同,品名相似的药品,要分柜放置并留置醒目标志作为提醒,此类标志字体为红色,以便更加醒目。
5.对于包装相似药品,从药库到药房要双人复核,如药效相同,包装相似的药品,在药品柜中分开放置并留置醒目标志;如药效不同,包装相似的药品,要分柜放置并留置醒目标志特别注意,标志要醒目。
6.对于成分相同厂家不同的药品,在其放置的地方留置醒目标志,并在标志上标明产地以便区分。
7.对于规格不同的相同药品,在其放置的地方留置醒目标志,并在标志上标明规格以便区分。
8.胰岛素类药品种类繁多,为了区分不同类型的胰岛素,要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置,分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。
9.本制度的制定可大大减少配药人员错拿药品的几率,从而形成药房药品质量安全的保证体系,诠释“以病人为中心”的医院管理年服务理念,各部门应认真贯彻落实。
救护车管理制度
1.救护车必须保持车况良好,车容车貌整洁,并随时处于应急状态。
值班司机接到急救指令后_分钟内必须出车。
2.使用救护车时值班护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。
3.各单位救护车的数量、车牌号和车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室(电话“___”)登记,以备检查和调配。
4.各单位救护车只作医疗救护专用,不得挪作它用。
5.救护车发生故障时,必须立即报告本单位医务科和急救中心指挥调度室,同时应尽快排除故障。
6.救护车每行驶____公里必须进行一级保养(间隔保养),并按规定进行年审、二级保养和车辆的报废。
7.各医院必须服从急救医疗中心指挥调度室的调度,不得以车况为借口拒绝出车。
8.救护车上必须携带必要的抢救设备(详见附件_和_)。
9.救护车离开本单位执行任务,须报本单位医务科同意并上报急救医疗中心指挥调度室,以便指挥中心随时掌握全市救护车动向。
10.救护车出动执行___急救任务返回单位时,须向急救中心指挥调度室报告。
11.救护车在执行任务时,应自觉遵守交通法规,按规定使用警报器和任务灯。
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