实验室资质认定申请表.docx

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实验室资质认定申请表

实验室资质认定

申请书

实验室名称（盖章）

：

主管部门名称（盖章）

：

申请日期：

江苏省质量技术监督局编制

填表须知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编页，方式为第页，共页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用于首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1实验室名称：

地址（注册、办公不一请分别填写）：

邮编：

　　传真：

E-mail：

负责人：

　职务：

　电话：

手机：

联络人：

　职务：

　电话：

手机：

1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail

负责人：

　　　　职务：

　　　　电话：

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail

负责人：

　　　　职务：

　　　　电话：

1.4实验室设施特点：

固定□临时□可移动□多场所□其他□

1.5法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次□扩项□复查□其他□

2.2计量认证＋授权（依法授权的质检机构填写）

首次□扩项□复查□其他□

2.3计量认证＋验收（依法设置的质检机构填写）

首次□扩项□复查□其他□

2.4获取证书情况：

计量认证证书编号：

证书有效截止日：

授权证书编号：

证书有效截止日：

验收证书编号：

证书有效截止日：

国家实验室认可证书编号：

证书有效截止日：

认可产品领域：

3.申请资质认定的专业类别：

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：

名

高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；

初级专业技术职称名，占％；其他名，占%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：

万元；

仪器设备总数：

台（套）

产权状况：

自有□%租用□%合资□%

4.3实验室总面积m2

检测室面积：

m2温恒面积：

m2户外检验场地面积：

m2

4.4多场所名称、地点（适用时）：

5.附表：

附表1：

申请资质认定检测能力表

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

附表2.2.授权签字人申请表

附表3：

组织机构框图

附表4：

实验室人员一览表

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的其他材料：

6.1申报产品典型检测报告（按产品类别分别提供）　　　　　　　　　　　　　　　

6.2质量手册（1份）

6.3程序文件（1套）

6.4其它证明文件（各1份）：

6.4.1独立法人实验室：

法律地位证明文件（首次、复评审）

6.4.2非独立法人实验室（首次、复评审）：

所属法人单位法律地位证明文件

法人授权文件

实验室设立批文

最高管理者任命文件

6.4.3固定场所拥有或使用证明文件

6.4.4检测/校准设备拥有或独立调配使用的证明文件

6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明

6.4.6管理体系内审、管理评审记录、报告

6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）

6.4.8二次监督评审合格证书（复评审）

6.5《申请书》电子版式

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7.希望评审时间：

　　年月　　日

8.实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2本实验室满足《实验室资质认定评审准则》及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：

日期：

实验室被授权人签名：

日期：

（非法人实验室填此项）

附表1：

申请资质认定检测能力表

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

检测标准（方法）名称及

编号（含年号）

限制范围或说明

序号

名称

注：

①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。

如申请项目既有产品又有参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

序号

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

机构负责人签名：

附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：

姓名：

性别：

出生年月：

职务：

职称：

文化程度：

部门：

电话：

传真：

电子邮件：

申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

工作经历及从事实验室工作的经历：

申请人签字：

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

注：

申请人每人填写一张。

附表3：

组织机构框图

注：

①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门

岗位

本岗位

年限

备注

附表4：

实验室人员一览表

第页，共页

注：

备注栏内填写：

劳动（合同）关系性质。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：

第页，共页

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

标准条款/

检测细则编号

仪器设备名称、

型号/规格

技术指标

溯源方式

有效截止日期

备注

测量范围

准确度等级/

不确定度

序号

名称

注：

①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。

序号可以不连续。

②溯源方式填写：

检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表。