中华人民共和国卫生部内镜专业技术培训基地申报表.docx

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中华人民共和国卫生部内镜专业技术培训基地申报表

中华人民共和国卫生部

内镜专业技术培训基地申报表

申报内镜基地名称

：

申报内镜基地负责人

：

（签名）

申报单位法人

：

（签名、公章）

上级主管部门法人

:

（签名、公章）

内镜基地通信地址

：

内镜基地电话

：

传真

：

电子邮箱

：

申报日期

：

卫生部内镜专业技术考评委员会

中华人民共和国卫生部医政司监制

二0一0年月日

填表须知

1、专科培训基地分为呼吸科内镜、消化科内镜、普通外科内镜、妇科内镜、骨科内镜、泌尿外科内镜、心胸血管外科内镜、耳鼻咽喉头颈科内镜、麻醉科内镜、神经科内镜、口腔科内镜、眼科内镜、小儿科内镜、经自然腔道内镜外科、内镜装备与内镜消毒科十五个专科培训基地。

2、一个单位可同时申报一个或多个专科培训基地。

3、每表限填写申报一个专科培训基地，一式两份。

4、表格栏目填写不下时可加页。

5、填表时可参考《卫生部内镜诊疗技术培训基地基本标准》。

6、此表可以从中国内镜新闻网www.cen-首页“下载专区”下载并打印。

一、申报单位基本情况

单位

建院时间

主管部门

医院等级

床位

职工人数

副高以上医技人员

年门诊量

收治病人

年收入

固定资产总值

二、申报专科基本情况

专科类别

科室/基地负责人

职务/职称

从事内镜工作时间

科室医师

内镜医师

内镜医师副高职称

内镜医师正高职称

专科床位

年门诊量

年收治病人

内镜（室）中心面积

开

展

内

镜

诊

疗

项

目

主

要

学

术

科

研

成

果

开展时间现完成例数年均手术量

三、申报内镜培训基地现已具备的条件

1．已开展的内镜诊疗项目

项目名称

开展时间

已完成例数

第一操作人

姓名

职称

出生日

2．开展本专科内镜诊疗工作现状

年门诊量

年收治病人数

现有床位数

床位使用率

周转率

人次

人次

张

%

%

3．诊疗质量

诊断符合率

治愈或好转率

并发症发生率

入院与出院

临床与病理

%

%

%

%

4．现从事本专科内镜诊疗工作师资人数

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

技术员

名

名

名

名

名

四、基地建设筹备情况

1．组织机构（行政管理措施）

2．师资队伍（现有及拟增补医师、技术员数量，内镜理论教学、操作训练授课教师和操作考试教师等）

3．培训基地场地（现有规模、分区和发展计划）

4．现有内镜设备与配套使用设备

设备名称

型号

数量

生产国

购买日期

使用状况

5．年内拟新增设内镜和配套使用设备

设备名称

型号

数量

生产国

拟购买日期

备注

五、培训计划与方案

六、申报内镜培训基地负责人概况

姓名

性别

出生日

职称

职务

最后学历

联系电话

手机

传真

联系地址

Email

何年月开展何种内镜诊疗工作

工作简历

教育简历

代表性科研成果与学术论文

其他

七、申报内镜培训基地理论和操作教学指导教师

姓名

性别

出生日

学历

专业技术职务

（是否硕、博导）

内镜临床工作年限

带住院与进修医师经历

内镜诊疗项目特长

发表论文数

主要成果

年限

人次

注:

*近5年发表的医学核心期刊论文数

八、申报单位意见

年月日（公章）

九、申报单位上级主管部门意见

年月日（公章）

十、技术评价机构意见

年月日（公章）

十一、卫生部内镜专业技术考评委员会审批意见

年月日（公章）