中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识全文版.docx
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中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识全文版
2021中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识(全文版)
摘要
有关H.pylori感染和相关疾病的防治,国内外已有多部共识发布。
2017年以来,我国学者先后制定的《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》《中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)》《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关"病-证"共识》和《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年,上海)》等共识意见,为国内H.pylori感染和相关疾病的诊治、难治性H.pylori感染的处理和胃癌的防控发挥了重要作用。
随着临床实践和认识的深入,家庭H.pylori感染的情况逐渐引起关注,其危害不容忽视,有必要制订新的管理策略指导防控。
本共识在上述共识意见的基础上,进一步对我国居民家庭H.pylori感染和相关疾病的防控提供建议,以便于指导临床医师、社区和家庭医生对家庭H.pylori感染的诊治和管理,从而对我国防控H.pylori感染、预防胃癌的发生、改善居民健康状况起积极作用。
我国是H.pylori感染的高发国家。
25%~30%的H.pylori感染者会出现不同程度的胃肠道疾病,如消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、胃恶性肿瘤等;H.pylori感染还与多种胃肠道外疾病(如缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫病、心血管疾病、脑血管疾病等)密切相关[]。
H.pylori相关疾病不仅危害人类健康,还加重了社会和家庭的卫生保健负担。
因此,根除H.pylori以减少相关疾病的发生尤为紧迫。
2017年以来,我国学者制定了《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[]、《中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)》[]、《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关"病-证"共识》[]和《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年,上海)》[]等重要共识,国际上也有多部相关共识发布[]。
这些共识意见为H.pylori感染和相关疾病的诊治、难治性H.pylori感染的处理和胃癌的防控提供了理论和实践指导,具有重要意义。
随着临床实践和认识的深入,家庭H.pylori感染的问题逐渐引起关注[],有必要在此基础上制订新的管理策略对其加以预防、治疗,以提高公众对其危害的认识,减少相关疾病的发生,减轻卫生保健负担[]。
目前国内外尚无关于居民家庭H.pylori感染防控和管理的共识和意见。
传统的"检测与治疗"和"筛查与治疗"策略可用于不同感染人群的防治[],但其临床实践容易受到治疗人群的选择、患者依从性、成本效益控制、临床医师处理同质性等因素的影响。
因此,有必要采用更加有针对性的补充策略解决上述问题。
在前述共识[的实践基础上,本共识提出"以家庭为单位防控H.pylori感染"的理念,进一步对我国居民家庭H.pylori感染的传播、处理,感染源的消除,以及相关疾病的防控提供建议,促进居民对家庭H.pylori感染的重视,提高临床医师的规范化诊疗水平,提高社区和家庭医生的防病意识[。
这将对我国H.pylori感染的防控、减少相关疾病的发生、控制医保支出、提高国民卫生健康水平起到积极作用。
本共识的筹备和相关"陈述"的构建借鉴了我国上述4次共识[]制订的经验,通过对相关文献进行系统检索,提出有关"家庭H.pylori感染"的认识和处理中的关键问题,形成陈述条目。
共识起草过程中参考了PICO(participant,intervention,comparison,outcome)原则[]和国际通用的共识制订流程[。
证据质量和推荐强度的评估采用建议评估、发展和评价的分级(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)系统[]。
证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量4级,推荐强度分为强推荐(获益显著大于风险,或反之)和条件推荐(获益大于风险,或反之)2级。
证据质量仅是决定推荐强度的因素之一,低质量证据亦有可能获得强推荐。
共识达成过程:
采用Delphi方法达成相关"陈述"的共识,构建的"陈述"先通过电子邮件方式征询相关专家意见,通过2轮征询后,初步达成共识的"陈述"。
2021年1月30日组织专家线上会议,逐条讨论并进行了必要的修改,表决采用"问卷星"电子系统平台的投票程序进行无记名投票。
表决意见分成6级:
①完全同意;②同意,有较小保留意见;③同意,有较大保留意见;④反对,有较大保留意见;⑤反对,有较小保留意见;⑥完全反对。
表决意见①+②占比之和>80%属于达成共识,以下各陈述的"共识水平"以表决意见①+②占比之和表示。
居民家庭H.pylori的感染和传播
【陈述1】 H.pylori是一种可以在家庭成员之间传播的致病菌。
证据质量:
高质量68.4%;中等质量23.7%;低质量7.9%;很低质量0.0%
推荐强度:
强推荐84.2%;条件推荐15.8%
共识水平:
94.7%
人与人之间的相互传播是H.pylori传播的重要途径。
国内外的大量研究和meta分析结果均表明,H.pylori感染存在明显的家庭聚集现象[]。
对H.pylori感染患者家庭状况的调查结果发现,当父母存在H.pylori感染时,其子女的H.pylori感染率显著升高;配偶之间和同胞之间也存在传播现象[]。
这些结果提示家庭内传播是H.pylori感染的重要方式,但家庭成员的感染风险与家庭生活习惯、种族、卫生情况、社会经济状况和家庭规模等有关,不同国家和地区的家庭差异较大[]。
目前已知所有的H.pylori感染者均会出现组织学上的胃炎[],不同患者感染H.pylori后的临床表现差异也较大。
部分H.pylori感染者无任何症状和体征,仅在健康体检时才被发现;少数H.pylori感染者经多年缓慢发展后,出现慢性非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生、上皮内瘤变并导致胃癌发生[]。
【陈述2】 H.pylori主要通过经口途径传播,家庭内传播是其感染的主要方式之一。
证据质量:
高质量63.2%;中等质量28.9%;低质量7.9%;很低质量0.0%
推荐强度:
强推荐78.9%;条件推荐21.1%
共识水平:
94.7%
国内外多项研究提示H.pylori主要通过口-口、粪-口和水源途径传播[](表1)。
前期研究证实,在感染者的呕吐物、唾液和粪便中可以分离培养出H.pylori[],并在牙斑和蛀牙中检测到H.pylori核酸物质[]。
H.pylori可以在多种动物体内被检测到[],还可以从绵羊[]、山羊和牛[]等动物的胃黏膜中被分离培养。
研究还发现,H.pylori可在牛奶、速食食品、蔬菜、果汁,以及不同的肉类中存活一定时间[]。
拉丁美洲学者采用分子生物学方法或细菌培养方法检测发现,饮用水、淡水、井水、海水和海产品中也存在H.pylori核酸物质[]。
尽管具体的传播途径还需进一步确认,但以上研究结果已经表明经口途径可能是家庭成员感染的方式之一。
H.pylori感染通常由家庭成员传播,成员之间的菌株可以完全相同或经变异后相似[];由于感染的个体可存在不同来源菌株的情况,提示也存在外源性感染的现象[]。
未来需要进一步研究阐明家庭内传播和外源性感染这2种感染方式的比例和重要性。
表1幽门螺杆菌感染的常见传播途径和预防措施
【陈述3】被H.pylori感染的家庭成员始终是潜在的传染源,具有持续传播的可能性。
证据质量:
高质量47.4%;中等质量47.4%;低质量5.2%;很低质量0.0%
推荐强度:
强推荐73.7%;条件推荐26.3%
共识水平:
92.1%
由于H.pylori感染者不经治疗很少痊愈,被H.pylori感染的家庭成员始终是潜在的传染源,存在持续传播的可能性[]。
当与H.pylori感染的家庭成员共同生活时,其他成员(如配偶和子女)感染H.pylori的风险增加,但并非所有的家庭成员一定会感染H.pylori,是否感染H.pylori与接触的亲密度和遗传背景有关。
因此,对家庭成员进行宣教,提倡良好的卫生和饮食习惯,防止重复和交叉感染,如增强使用公筷、公勺的意识,提倡分餐制,避免食用受污染的食品和饮用受污染的水等(表1),有助于防止H.pylori在家庭成员之间传播,降低H.pylori感染和相关疾病的发生风险。
【陈述4】大多数H.pylori的感染发生在儿童和青少年时期,成年后也会感染。
证据质量:
高质量34.2%;中等质量57.9%;低质量7.9%;很低质量0.0%
推荐强度:
强推荐63.2%;条件推荐36.8%
共识水平:
84.2%
多项研究显示,家庭内传播是儿童感染H.pylori的主要途径,主要由父母尤其是母亲传播[]。
家庭成员之间常见的感染途径包括共用餐具、共用食物、咀嚼食物喂食、亲吻、不良的卫生习惯等。
2006年关于上海地区1119名健康在校儿童和青少年的H.pylori感染调查结果显示,无症状儿童中7岁年龄组的H.pylori感染率为30.9%;7~12岁年龄组的儿童随着年龄的增长H.pylori感染率逐渐上升,平均年递增率为3.2%,12岁儿童的H.pylori感染水平接近成人[]。
2014年上海地区1634例进行内镜检查的儿科患者中,年龄为<3、4~6、7~10和11~18岁儿童的H.pylori感染率分别为24.6%、27.2%、32.9%和34.8%[]。
近年来由于生活和健康水平提高,国内的H.pylori感染率呈下降趋势[。
2011年国内一项关于北京、广州和成都3座城市的3491名儿童H.pylori感染的横断面研究结果显示,年龄为1~3、4~6、7~9、10~12、13~15、16~18岁的儿童和青少年H.pylori感染率分别为0.6%~4.9%、5.6%~9.7%、3.9%~7.1%、8.6%~12.1%、6.2%~17.2%和13.0%~33.0%[]。
关于农村地区的H.pylori感染情况,尚有待进一步的调查。
上述结果提示,儿童的H.pylori感染率随着年龄的增长而升高,H.pylori感染主要发生在儿童和青少年时期,也会发生在成年后,但相对较少。
此外,生活环境和习惯、文化水平、社会和经济地位、家庭规模等也影响H.pylori的传播。
【陈述5】对家庭中所有的成年H.pylori感染者,均应考虑给予根除治疗。
证据质量:
高质量39.5%;中等质量50.0%;低质量7.9%;很低质量2.6%
推荐强度:
强推荐52.6%;条件推荐47.4%
共识水平:
81.6%
对家庭中所有的成年H.pylori感染者,应当遵循我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[]给予根除治疗,除非有抗衡因素。
2015年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告》[](以下简称京都共识)也表明,H.pylori胃炎是一种感染性疾病,根除H.pylori可以消除感染源,降低人群感染的可能性,并防止严重并发症发生。
其他指南和共识意见包括2017年《幽门螺杆菌感染的管理-马斯特里赫特Ⅴ/佛罗伦萨共识报告》[,美国、日本和亚太地区的共识[,以及一些大型临床观察结果[]均建议,在胃黏膜萎缩和肠化生出现前根除H.pylori以降低胃癌风险。
因此,除非有抗衡因素,建议对家庭中所有的成年H.pylori感染者进行根除治疗。
家庭的聚集感染可以部分解释被感染家庭中1名或多名成员在不同时期出现胃黏膜癌前病变或胃癌的现象[],表明感染因素在疾病进展中可能起重要作用。
家庭中儿童和老年人H.pylori感染的防控和管理
【陈述6】家庭中儿童H.pylori感染与胃黏膜病变的关系尚需进一步研究。
证据质量:
高质量28.9%;中等质量36.9%;低质量31.6%;很低质量2.6%
推荐强度:
强推荐50.0%;条件推荐50.0%
共识水平:
86.8%
由于H.pylori感染在儿童中引起的胃黏膜病变相对较少,目前有关家庭中儿童H.pylori感染与胃黏膜病变关系的研究尚少[]。
国内外有报道在儿童中甚至在幼儿中也发现了胃黏膜萎缩和肠化生[]。
如2项分别对中国524例[]和日本131例[]儿童的研究显示,H.pylori感染患儿萎缩性胃炎的发生率分别为4.4%和10.7%;H.pylori阳性且发生Ⅱ期和Ⅲ期萎缩性胃炎的日本患儿,其胃窦和胃体部的肠化生发生率均为4.6%[]。
一项针对墨西哥慢性胃炎患儿的研究发现,9%的患儿发生胃黏膜萎缩,6%的患儿存在肠化生;36例H.pylori感染患儿中6例(16.7%)出现萎缩性胃炎[]。
另一项针对H.pylori高感染率地区突尼斯儿童的研究发现,萎缩性胃炎患儿占入组总人数的9.3%(32/345),占入组慢性胃炎患儿的14.5%(32/221);在32例萎缩性胃炎的患儿中,30例为H.pylori感染者[]。
不同地区和国家的研究结果并不一致,如巴西的一项研究在96例H.pylori感染患儿中未发现胃黏膜萎缩者[],法国和奥地利的H.pylori感染患儿中亦较少见胃黏膜萎缩者[]。
尽管尚需进一步研究,但是以上研究数据提示,在H.pylori感染率较高的地区,胃黏膜萎缩和肠化生的发生可能更常见。
因此,有必要根据H.pylori的感染情况对其自然进程、后果、潜在的致癌风险,以及导致萎缩的因素作进一步探讨。
【陈述7】对家庭中的儿童H.pylori感染者,需根据风险获益评估和相关疾病状态进行管理。
证据质量:
高质量44.7%;中等质量34.2%;低质量21.1%;很低质量0.0%
推荐强度:
强推荐60.5%;条件推荐39.5%
共识水平:
89.5%
中华医学会儿科学分会消化学组于2015年制定了《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》[]。
该共识推荐:
对有消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤的H.pylori感染患儿必须进行H.pylori根除治疗;对有慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)、监护人或年长(年龄为12~14岁)儿童自己强烈要求治疗的H.pylori感染患儿可给予根除治疗。
H.pylori感染的儿童检测指征包括上述情况和一级亲属中有胃癌患儿,但未建议将H.pylori感染检测作为常规检测项目[]。
2017年《欧洲和北美联合儿科胃肠病、肝病和营养学会对儿童和青少年幽门螺杆菌的管理指南(2016年更新)》仅建议对患有胃或十二指肠溃疡的儿童进行H.pylori检测和治疗,不建议对所有儿童采用"检测和治疗"的策略[]。
由于该指南所收集的数据和提供的建议主要针对北美和欧洲地区,这些国家的H.pylori感染率本身非常低且呈下降趋势,因此该指南可能不适用于高H.pylori感染率的国家和地区,以及医疗资源有限地区的儿童和青少年进行H.pylori感染的诊治和管理。
由于H.pylori感染倾向于发生在12岁之前的儿童中,京都共识第16和17条陈述均建议在H.pylori感染高发地区可在12岁以后开始筛查和治疗,以预防胃黏膜萎缩和肠化生[]。
2020年日本儿科胃肠病、肝病和营养学会发表了新的儿童H.pylori感染处理指南[],该指南推荐对出现组织学上的胃黏膜萎缩,以及患有胃或十二指肠溃疡、胃MALT淋巴瘤、蛋白丢失性胃肠病、缺铁性贫血、慢性特发性血小板减少性紫癜的儿童,给予H.pylori根除治疗;对年龄≥5岁且伴有活动性H.pylori感染的儿童,在考虑到可能再感染的情况下给予根除治疗;对患有活动性胃炎、因腹部症状而做胃镜检查、家族中有胃癌患者且伴有活动性H.pylori感染的儿童,可考虑根除治疗;不推荐对慢性原发性荨麻疹且伴有H.pylori感染的儿童进行H.pylori根除治疗;不推荐以预防胃癌为目的,对无消化道症状的儿童实施"检测和治疗";不推荐以预防成人再感染为目的,在已根除H.pylori的家庭中对无H.pylori感染症状的儿童进行"检测和治疗"。
上述新的建议较京都共识相比更进一步明确了儿童检测和根除H.pylori的指征。
近年来,日本和韩国已开始实施全国性的H.pylori根除计划,以减少胃癌和H.pylori感染相关疾病的发生,从而节省后期的医疗费用[]。
考虑到H.pylori感染很少会自行痊愈,以上共识对家庭H.pylori感染的情况均未进行描述或提供指导意见。
因此,对家庭中H.pylori感染患儿的治疗需根据风险获益评估和相关疾病状态进行处理,依照共识意见并与患儿家长磋商决定治疗与否。
【陈述8】对家庭中的老年H.pylori感染者,应当根据个体情况制订H.pylori感染处理策略。
证据质量:
高质量42.1%;中等质量47.4%;低质量10.5%;很低质量0.0%
推荐强度:
强推荐65.8%;条件推荐34.2%
共识水平:
97.4%
老年人群的H.pylori感染率较高,根除H.pylori可使老年患者的胃肠道症状得以改善,并在某种程度上阻止或延缓胃黏膜萎缩和肠化生的发生,甚至还可以使部分胃黏膜萎缩或肠化生发生逆转[]。
我国研究显示,老年人对根除H.pylori常用抗生素的耐药率并未明显增高[],如无抗衡因素,可以给予根除治疗。
然而,老年H.pylori感染者常同时患有心血管、脑血管、肾脏和其他系统疾病,或长期服用NSAID。
因此,在进行H.pylori根除治疗前,应进行风险获益评估,并根据患者既往服用药物情况、生理特点、疾病和药物不良反应等,选择个体化、规范化的治疗方案[]。
同时,加强患者服药前和服药过程中的宣教工作,提高患者的依从性,使老年患者的个体化治疗更加合理、规范和安全。
家庭H.pylori感染的防控和管理
【陈述9】"以家庭为单位防控H.pylori感染"是阻断H.pylori感染和传播的重要策略。
证据质量:
高质量42.1%;中等质量42.1%;低质量10.6%;很低质量5.2%
推荐强度:
强推荐76.3%;条件推荐23.7%
共识水平:
86.8%
目前我国和国际上均采用以下2种H.pylori感染的诊治和管理策略(表2)。
①"检测和治疗":
该策略是针对未经调查、有消化不良症状的年轻(年龄<60岁)患者,在低H.pylori感染率地区具有成本效益,但不适用于有报警症状或年龄较大(≥60岁)的患者。
②"筛查和治疗":
该策略适用于H.pylori感染率较高的地区,或有胃癌家族史、有报警症状且生活在胃癌流行地区的患者[]。
在西方国家,由于H.pylori感染和相关疾病的发生率均较低,以人群为基础的H.pylori"筛查和治疗"策略获益较小;在H.pylori感染率较高和胃癌的高发地区,根除H.pylori的"筛查和治疗"策略有助于预防胃癌,具有成本效益优势,值得进行基于人群的筛查和干预[]。
H.pylori与胃癌的关系已逐渐明确
1992年,Correa[]提出H.pylori感染是肠型胃癌发生模式"非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌"这一演变过程的始动因素。
1994年,国际癌症研究机构(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)将H.pylori列为Ⅰ类致癌因子,全球掀起了H.pylori感染研究的新高潮。
1992年至1993年,张万岱等[]对我国3个胃癌发病率不同地区(广东从化、安徽怀远、福建长乐)人群H.pylori感染率进行流行病学调查,发现高发区的感染率和抗体水平均明显高于低发区,提示H.pylori感染可能与胃癌有关。
2000年后,《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》等权威期刊刊载多篇临床研究关注H.pylori与胃癌的关系。
我国早年在福建长乐、山东临朐建立的胃癌干预现场也充分证实了根除H.pylori对胃癌的预防效果[]。
我国是胃癌发病大国,同时也是H.pylori高感染率国家。
与国际接轨,结合我国实际情况,制订有效胃癌预防策略尤为重要。
2017年,我国第5次共识强化了根除H.pylori对胃癌的预防作用,指出H.pylori感染是胃癌最重要的可控危险因素,发生胃黏膜萎缩和(或)肠化生前实施H.pylori根除治疗可更有效地降低胃癌的发生风险[]。
2019年,《中华消化杂志》发表了最新的《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见》,进一步指出H.pylori感染是我国胃癌的主要病因;根除H.pylori可降低胃癌发生风险,有效预防胃癌,根除H.pylori应成为我国胃癌的一级预防措施]。
今年是H.pylori成功培养39周年,也是《中华消化杂志》创刊40周年。
回首过去近40年的历程,随着H.pylori的发现,以及对其认识的不断深入,我国相关疾病的防治工作取得了令人瞩目的进展。
40年来《中华消化杂志》刊发的一系列H.pylori研究论文,不仅充分展现了我国学者的研究成果,更是引领了一代代消化人投身于H.pylori相关研究。
作为国内最早开展H.pylori研究的单位之一,笔者的团队伴随着《中华消化杂志》的发展而成长壮大,先后主持、参与了我国多项H.pylori多中心研究和共识制订,亲历并见证了我国H.pylori研究的蓬勃发展和老一辈消化病学家做出的重要贡献。
如今,消化性溃疡容易复发的难题早已迎刃而解,随着根除H.pylori降低胃癌风险的证据愈来愈充分,制订符合中国国情的根除H.pylori预防胃癌策略将成为我们面临的时代新命题。
当前,H.pylori耐药形势严峻,规范诊治、加强基层医师的培训、积极开展全国多中心研究探索符合国情的有效新方案,是克服耐药、提高根除率的关键措施。
期待H.pylori疫苗的研制成功,最终消灭H.pylori感染,消灭胃癌。
由于H.pylori主要通过经口途径传播,加强宣教、防控共同生活的家庭成员间交叉感染可以从源头上减少感染的发生,在H.pylori感染的防控环节中具有重要作用[]。
因此,"以家庭为单位防控H.pylori感染"可以作为阻断H.pylori感染和传播的第3种补充策略(表2)[]。
虽然已有一些研究报道,但我国目前尚无大规模家庭感染H.pylori的流行病学调查数据,有必要进一步调查研究,并制订针对家庭H.pylori感染进行防控的详细策略。
【陈述10】对H.pylori感染的家庭成员进行共同治疗,有助于减少根除后的再感染。
证据质量:
高质量36.9%;中等质量42.1%;低质量15.8%;很低质量5.2%
推荐强度:
强推荐65.8%;条件推荐34.2%
共识水平:
81.6%
有关H.pylori根除后的再感染和复发,不同地区的研究结果略有不同,H.pylori再感染和复发率为0~10%]。
我国一项研究表明,成年H.pylori感染者在根除治疗后1和3年的复发(包含根除治疗后1年内的复燃和1年以上的再感染)率分别为1.75%和4.61%,收入低、卫生条件差是复发的独立危险因素[]。
国内的一项系统评价结果显示,H.pylori感染的全球年复发率、再感染率和复燃率分别为4.3%、3.1%和2.2%[]。
关于H.pylori再感染率的研究结果也因地区和国家而异,如韩国一项研究表明,长期(根除治疗后37.1个月)的平均H.pylori再感染率为10.9%,每年再感染率为3.5%[]。
国内不同地区(如城市和乡村)之间的H.pylori再感染率也有差异,但尚无关于家庭内传播和再感染的研究数据,需要进一步分层研究确定。
共同生活的家庭成员由于生活习惯相似、共用生活器具、密切接触等原因可能导致H.pylori在家庭成员之间的传播,这也是部分患者H.pylori治疗失败的原因之一[]。
H.pylori在家庭成员之间的传播可以发生在治疗前、治疗过程中和治疗后的一定时期内。
国内外已有小规模研究显示,H.pylori感染的家庭共同治疗可有效切断H.pylori在成员间传播,并降低复发率和提高治愈率[]。
国内一项对H.pylori感染患者进行单独治疗与家庭成员共同治疗的小样本研究结果显示,单个患者治疗组24个月的累积复发率为19.7%,
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