外科学上肢骨和关节损伤教学案.docx
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外科学上肢骨和关节损伤教学案
外科学教案
标题:
第六十二章上肢骨、关节损伤
教学目的:
1.了解上肢骨、关节损伤的常见类型、损伤机制及一些特有症状和体征;
2.了解上肢骨、关节损伤的一般治疗方法;
3.了解上肢、骨关节损伤中一些以人名命名的骨折类型。
教学重点:
上肢骨、关节损伤的常见类型、某些类型损伤特有的治疗方法。
教学难点:
上肢骨、关节损伤的常见分型。
教学活动:
通过教师对幻灯片的精细讲解,结合临床工作中的实际病例,让学生理解上肢骨、关节损伤的损伤机制、临床表现及治疗方法。
教具:
Powerpoint课件、X线片、教材
作业布置:
预习下一章:
手外伤及断肢(指)再植
授课内容:
见下页
教学内容
教学活动及时间
上肢骨关节损伤
肩胛骨骨折
1.概述:
肩胛骨骨折发生率较低,占肩胛带骨损伤的3%-5%,占全身骨折的%-1%。
肩胛骨骨折常合并肺挫伤、气胸、同侧上肢和躯干损伤,应当注意合并伤的诊断和处理,严防漏诊。
肩胛骨的肌肉夹板作用:
肩胛骨周围有很多肌肉包括,骨折有很高的愈合率,多数患者可通过保守治疗。
2.受伤机制:
(1).外展上肢轴向的间接负荷损伤(肩胛颈-关节盂的损伤,关节内);
(2).直接创伤,往往是高能量的损伤,直接打击后跌倒直接作用于肩部;
(3).肌肉或韧带的牵拉可造成撕脱骨折;
3.症状和体征:
(1).典型的表现是臂部贴胸壁内收,避免所有的运动,外展时疼痛难忍,局部触痛明显;
(2).移位的肩胛颈或肩峰骨折,肩部呈扁平状。
(3).呼吸时疼痛加重,主要是附着的肌肉牵拉所致;
(4).往往合并气胸,有胸闷、呼吸困难等症状。
4.影像学评估:
X线片、CT片
5.治疗:
•非手术治疗:
大多数肩胛骨骨折不需手术治疗,大部分都能愈合,骨折不愈合非常罕见。
•手术治疗:
移位的关节盂内骨折和移位的关节周围骨折(肩胛颈骨折)需行手术治疗,于肩胛骨外侧缘或(和)肩胛冈下放置重建钢板,固定骨折。
肩关节脱位
1.损伤机制:
可能发生于潜在韧带松弛或肌肉系统功能失常的患者,96%的急性肩关节脱位患者是由外伤引起的,大多是由间接暴力所致,常见的为肩关节前脱位。
而肩关节后脱位是由于受到使肩关节屈曲、内收、内旋的力量引起。
2.症状与体征:
疼痛
肩关节活动受限:
前脱位—内旋、外展受限,后脱位—外旋受限;
肩部皮肤感觉减退、麻木
方肩畸形和Dugas征阳性
Dugas征阳性:
患侧肘部紧贴胸壁时,手掌搭不到健侧肩部,或手掌搭在健侧肩部时,肘部无法贴近胸壁。
3.治疗:
Hippocrates法复位。
复位后固定,对于前脱位的患者,采用轻度外旋位固定,具体固定时间有争议,一般悬吊制动2-3周。
手法复位困难,切开手术复位。
肩锁关节损伤
1.损伤机制:
直接暴力是最常见的一种损伤机制。
通常是患肢内收时跌倒,肩部外侧着地所致。
暴力使肩峰向下、向内移位。
2.症状与体征:
疼痛、锁骨远端向上移位、肩部向下移位畸形。
3.肩锁关节损伤分型:
4.肩锁关节损伤影像学评估:
5.肩锁关节损伤治疗:
Ⅰ型损伤:
肩锁韧带扭伤但仍保持完整,喙锁韧带完好,急性损伤无需手术治疗,伤肢悬吊制动,休息7-10天。
Ⅱ型损伤:
肩锁韧带撕裂,喙锁韧带受到牵拉仍保持完整。
急性损伤行上肢悬吊制动10-14天或至症状消退。
慢性损伤需行手术治疗。
Ⅲ型损伤:
目前的处理还存在争议。
若行手术治疗,手术方法各异。
锁骨骨折
1.概述:
锁骨骨折是最常见的骨折之一,锁骨中段骨折占所有锁骨骨折的80%,内1/3骨折占5%,外1/3占15%。
骨折造成远、近端肌肉力量不平衡,产生骨折端移位,通常情况是骨折近端向上、向内移位。
锁骨内1/3骨折对深层的臂丛神经、锁骨下动、静脉、肺尖有保护作用,该部位骨折可合并臂丛神经损伤等严重并发症。
2.损伤机制:
直接暴力(94%)、间接暴力(6%)、其他原因(应力性骨折、病理性骨折,非常少见,不足1%)。
3.锁骨骨折分型:
分型种类繁多,Allman将其分为中1/3骨折,外1/3骨折,内1/3骨折,此分型没有考虑骨折的移位程度和粉碎程度,对治疗和愈合的判断意义不大。
Craig综合其他分型,提出了更详细、更全面的分型方法。
4.锁骨骨折治疗:
保守治疗:
悬吊、捆绑、联合应用吊带和捆绑。
最常用的“8”字绷带。
手术治疗:
(1).锁骨近端骨折行锁骨内侧部分切除、胸锁关节重建术;
(2).锁骨中段骨折行锁骨上方钢板、螺钉固定术;
(3).锁骨远端骨折行锁骨钩钢板固定术。
肱骨近端骨折
1.概述:
包括肱骨外科颈在内,及其以上的骨折称为肱骨近端骨折。
Codman将肱骨近端分为4个部分:
肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。
肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板,是肱骨内侧重要支撑结构,复位过程中恢复内侧支撑对于防止肱骨头塌陷有重要意义。
肱骨近端的解剖型锁定钢板专门设计了2枚肱骨距螺钉,以抵抗肱骨头的内翻,很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性。
2.损伤机制:
间接暴力:
跌倒时,上肢伸直着地,暴力沿上肢传到,引起骨折,多见于老年骨质疏松患者。
直接暴力:
车祸高能量损伤,多见于年轻人;摔倒,肩部直接着地,多见于老年骨质疏松患者。
病理性骨折(少见):
癫痫发作,病理性骨折。
3.肱骨近端骨折Neer分型:
是以骨折块的数量和他们之间的移位为基础。
移位的定义是:
45°成角或骨块间移位超过1cm.如果移位没有超过1cm,无论骨折块的数量多少,都将视为无移位骨折。
4.肱骨近端骨折症状与体征:
典型表现:
健侧手扶托患肢紧贴胸壁,伴肿痛、活动受限。
若合并腋血管、腋神经损伤,需触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动情况,一旦出现血管损伤,需急行血管造影;若出现腋神经损伤,3-4周后行肌电图检查,观察3个月后,若神经损伤无恢复迹象,需行神经探查修复术。
5.肱骨近端骨折影像学评估:
X线片、CT片及三维重建。
6.肱骨近端骨折治疗:
非手术治疗:
80%-85%的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位骨折,可通过非手术治疗获得满意的效果。
非手术治疗还包括不能耐受麻醉或手术的体弱病人。
手术治疗:
1.闭合复位经皮穿针固定;
2.切开复位钢板内固定;
3.髓内钉固定;
4.肱骨头置换。
肱骨干骨折
1.概述:
肱骨干骨折是常见的骨折之一,占全身骨折的3%-5%。
发病年龄呈双峰,20-30岁和60-70岁人群多见。
年轻人多为车祸等高能量损伤所致,老年人多为跌倒等低能量损伤所致。
肱骨外科颈下1-2cm(胸大肌止点)至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。
肱骨是人体活动范围最大的长骨,正常的肩、肘关节活动可以代偿肱骨骨折畸形愈合对上肢功能的影响,可以接受前倾20°、内翻30°及短缩3cm的畸形。
桡神经沟位于肱三头肌内、外侧头之间,桡神经于肱骨中下1/3交界处穿出外侧肌间隔,在此处桡神经位置固定,因此桡神经在桡骨干中下1/3处骨折容易损伤。
2.肱骨干骨折损伤机制:
直接暴力:
多为高能量损伤,直接打击、机械挤伤、火器伤等。
间接暴力:
运动损伤,扭曲机制的摔跤、投掷或“掰腕”,摔倒时,手部着地或肘部着地,伴有身体旋转,造成螺旋形后斜行骨折。
3.肱骨干骨折分型:
AO长骨分型法。
对于长骨干骨折的分型,多采用AO长骨干骨折分型方法。
前一位数字代表骨的编号;
第二位数字代表长骨的部位(1:
近端,2:
骨干;3:
远端)
进而根据骨折的形态分为A、B、C三个基本类型。
A:
为简单骨折;B:
为楔形骨折;C:
为复杂骨折。
4.肱骨干骨折的症状与体征:
典型表现:
疼痛、肿胀、畸形、活动受限,肢体短缩。
血管:
检查尺、桡动脉搏动,与健侧对比,必要时行彩超及血管造影检查。
神经:
检查手部虎口区感觉,腕背伸及手指背伸功能,检查是否合并桡神经损伤。
5.肱骨干骨折影响学评估:
正侧位X线片:
应包含肩、肘关节,排除肱骨干部位以外的骨折,评估骨折移位、粉碎及短缩程度。
CT、MRI检查,以排除病理性骨折。
6.肱骨干骨折治疗:
保守治疗:
手法复位、夹板或石膏固定。
纠正重叠、成角畸形。
若骨折在三角肌止点以上、胸大肌止点以下,内收位牵引;若骨折在三角肌止点以下,外展位牵引。
复位成功后,成人固定6-8周,儿童固定4-6周。
手术治疗:
手术指征:
⑴难以复位或复位后难以维持的骨折;⑵短缩>3cm,旋转>30°,成角畸形>20°或折断分离移位、折断嵌入软组织的;⑶开放骨折;⑷肢体多发骨折;⑸合并血管、神经损伤;⑹陈旧骨折或影响功能的畸形愈合的;⑺病理性骨折。
手术目的:
纠正肱骨干旋转、成角、分离及短缩移位畸形;恢复血管及神经的连续性。
肱骨髁上骨折
1.概述:
肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。
肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°的前倾角,这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。
2.肱骨髁上骨折分型:
根据骨折移位的方向,分为屈曲型和伸直型。
3.肱骨髁上骨折症状与体征:
儿童有手着地受伤史,肘部出血疼痛、肿胀、皮下瘀斑,肘关节活动受限,可触及骨擦感。
受伤时,肘关节处于伸直位,造成伸直型肱骨髁上骨折,此型多见。
受伤时,肘关节处于屈曲位,肘后方着地,造成屈曲型肱骨髁上骨折,此型少见。
应注意有无合并血管、神经损伤。
4.肱骨髁上骨折治疗:
无移位的骨折,后侧石膏托固定肘关节90°屈曲位3周;
有移位的骨折,尽早闭合复位石膏固定。
复位时先纠正旋转移位、再纠正侧方移位,最后纠正前后移位,对尺偏型移位,应保持轻度桡偏,防止肘内翻畸形。
手术治疗:
开放骨折、折端嵌插软组织影响复位者、或合并血管、神经损伤者,需行手术治疗。
多采用克氏针内固定术,术后石膏固定3周。
肱骨髁上骨折处理不当引起Volkman缺血性肌挛缩和肘内翻畸形;
神经损伤以正中神经多见,多为挫伤。
观察3个月,若3个月后,神经损伤无恢复,需行切开神经探查术。
肘内翻畸形轻度无需处理,若内翻畸形明显,14岁后行手术矫形。
肘关节脱位
1.概述:
肘关节有肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨头及关节囊、韧带构成。
主要完成屈伸活动、很少的尺偏、桡偏活动。
外伤是导致肘关节脱位的主要原因。
肘关节处于半伸直位跌倒,发生肘关节后脱位;肘关节处于内翻或外翻时遭受暴力,可发生尺侧或桡侧侧方脱位;肘关节处于屈曲位时,肘后方遭受暴力,可发生肘关节前脱位。
2.肘关节脱位症状与体征:
肘部疼痛、肿胀、活动受限,后脱位出现肘后突畸形,肘后出现空虚感,可扪到凹陷,肘后三角关系失常。
3.肘关节脱位治疗:
手法复位:
抱腰复位法术者站在病人的前面,病人患肢环抱术者腰部,一手握患者腕部,沿前臂方向持续牵引,另一手拇指压住尺骨鹰嘴,沿前臂方向持续推挤至复位成功。
复位后石膏屈肘90°位固定,上肢悬吊制动2-3周。
手术治疗:
手法复位失败,超过3周的陈旧性脱位、合并血管、神经损伤及开放性脱位的病人,需行手术治疗。
桡骨头半脱位
1.概述:
桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切际形成上尺桡关节,有环状韧带包绕,与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动。
桡骨头及桡骨颈位于肘关节囊内,没有韧带、肌腱附着,稳定性较差。
多发生于5岁以下儿童。
桡骨头发育不完全,环状韧带薄弱,当腕、手被向上提拉,肘关节囊内负压增加,使薄弱的环状韧带及关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间,取消牵拉后,桡骨头不能回到正常的解剖位置,向桡侧移位,形成桡骨头半脱位。
2.桡骨头半脱位症状与体征:
儿童的手、腕有向上牵拉的病史;
患儿感肘部疼痛、活动受限,前臂处于半屈曲位及旋前位;
肘部外侧有压痛。
3.桡骨头半脱位的治疗:
手法复位:
术者一手握小儿腕部,另一手托肘部,拇指压在桡骨头部位,肘关节屈曲90°位,前臂选前、选后2-3次后,即可复位。
复位成功后,可闻及轻微的弹响,肘关节活动良好,患儿疼痛消失。
告诫家长,避免再次牵拉,防止桡骨头半脱位再次发生。
前臂双骨折
1.概述:
尺、桡骨干骨折相对较少,占全身骨折的%左右,男、女比例为:
1,开放骨折发生率较高,约为%,仅此于胫骨干骨折。
尺、桡骨作为一个功能单位,共同发挥作用,近年来,将二者的连接视为一个关节,因此,前臂骨折按照关节内骨折处理。
尺、桡骨单一骨折,常合并韧带损伤和关节脱位。
如:
Galeazzi骨折(桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位),Monteggia骨折(尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位)。
前臂旋前与旋后运动范围及术后恢复的最低目标。
2.前臂双骨折损伤机制:
直接暴力:
多由于重物打击、车轮或机器直接压榨,致同一平面的横行或粉碎性骨折。
尺干骨折常称为“警棍骨折”、“强盗骨折”。
间接暴力:
跌倒时手掌着地,暴力通过玩关节向上传到,由于桡骨负重多于尺骨,暴力左右受限使桡骨骨折,若残余暴力比较强大,则通过骨间膜向内下传到,引起低位尺骨斜行骨折。
扭转暴力:
跌倒时手掌着地,前臂同时发生旋转,导致不同平面的尺桡骨螺旋形后斜行骨折。
往往为高位尺骨和低位桡骨骨折。
3.前臂双骨折症状与体征:
典型表现:
前臂疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。
检查前臂血供,出诊尺动脉、桡动脉搏动。
检查正中神经、桡神经、尺神经支配区的感觉和运动功能。
4.前臂双骨折的症状与体征:
多采用AO/OTA分型
A型为简单骨折
B型为楔形骨折
C型为复杂骨折
5.前臂双骨折治疗:
成人前臂骨折视为关节内骨折,除无移位(成角<10°,相对移位<50%)的闭合性单纯远端2/3尺骨骨折可行保守治疗外,其余的前臂骨折均应行手术治疗。
桡骨远端骨折
1.概述:
桡骨远端骨折是指距桡腕关节面以内的骨折。
桡骨远端骨折是骨科最常见的损伤,占骨科急诊的17%。
桡骨远端血供丰富,骨折愈合率高。
存在尺偏角、掌倾角。
2.2.桡骨远端骨折损伤机制:
多为间接暴力所致。
依据受伤时腕关节体位及受力特点,分为背伸位、掌屈位骨折。
传统的人名分类,桡骨远端骨折历时长久的研究,人名分类的作用渐渐弱化,但临床上仍然被提及,Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。
3.桡骨远端骨折的症状与体症:
Colles骨折典型表现:
腕部肿胀、疼痛、活动受限,侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“枪刺”样畸形。
Smith骨折:
腕部下垂,局部肿胀,腕活动受限,X线片示:
近折断向背侧移位,远折断向掌侧移位,又称反Colles骨折。
Barton骨折:
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位,是桡骨远端骨折的一种特殊类型。
4.桡骨远端骨质治疗:
以手法复位外固定为主的治疗。
骨折波及关节面,手术复位困难者,行手术治疗。
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