温病 温病学考试复习.docx
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温病温病学考试复习
表证证治叶天士吴鞠通的原文
1、叶天士《温热论》中提出“在卫汗之可也”的温病表证治疗原则,并进一步提出“逐邪者,随其性而宣泄之,就其近而引导之”的祛邪治疗两大原则。
2、根据三焦辨治理论,吴鞠通提出“治上焦如羽(非轻不举),治中焦如衡(非平不安),治下焦如权(非重不沉)”的三焦治则
3、太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。
温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。
---《温病条辨上焦篇》第4条
4、太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。
---《温病条辨上焦篇》第6条
湿热证的分类、治法(《温病条辨》)
湿热病治疗原则
湿热弥漫阻滞气机
上焦湿热
湿热阻滞,肺失宣降
卫外失司,水道不畅
辛温宣透
芳香化湿
辛宣芳化法
中焦湿热
湿热郁蒸,阻滞气机
脾胃运化功能障碍
辛温开郁
苦温燥湿
辛开苦降法
下焦湿热
湿热阻滞大肠,饮食传导失司
湿热阻滞膀胱,水液代谢失常
淡渗利湿
苦寒清利
淡渗利湿法
湿热病的概念、临床特点(应该不太会考)
定义:
湿温是湿热病邪所引起以脾胃为病变中心的急性外感热病,多见于夏秋雨湿较盛的季节。
发病初起以恶寒少汗,身热不扬,身重肢倦,胸闷,腕痞,苔腻脉缓为主要临床表现。
临床特点:
1.季节性强:
夏秋雨湿较重,气候炎热,雨量大,热蒸湿动,弥漫空间,人之所触,最易感受,且发病率高。
2.发病较缓,病程较长:
湿热胶结,难解难分,阻滞气机,郁遏阳气,致病迁延日久,缠绵不愈。
整个病程以湿热留恋气分阶段时间较长。
3.以脾胃为病变中心,弥漫全身:
外湿合(湿热病邪+饮食伤),往往阻碍了脾胃正常的运化功能,临床多见脘痞胸闷、呕恶不食,便溏或秘。
湿邪弥漫,湿热合邪,上下表里同时受邪,在上—-首如裹。
在下---小便不利,大便溏或秘。
在表---周身重痛,白pei出现。
在里---脾胃运化失调的症状。
4.病程中多见矛盾性症状:
湿温病初起以湿为主,湿遏则热伏,热蒸则湿动,因此临床常见矛盾性症状。
身热不扬:
发热初按皮肤不灼手。
发热:
脉反濡缓,面色不红反淡黄。
口干:
不欲饮。
神志不烦躁:
反呆痴淡漠。
大便秘:
下之大便反而不燥结。
养阴法的分类、治法(《温病条辨》)
1.甘寒生津法
此法主要适用于温病初、中期,邪在上、中焦阶段,肺胃津液耗伤之证。
常用药物如沙参、麦门冬、生地黄、梨汁等甘寒之品,代表方如沙参麦冬汤、五汁饮、益胃汤等。
此类方药,清养肺胃之阴,但又不碍胃,从而获得热减阴复的效果。
2.咸寒甘润法
邪热深入肝肾,真阴亏耗,需用咸寒滋填之品,如玄参、阿胶、熟地黄、龟甲等,代表方如加减复脉汤。
青蒿鳖甲汤入阴搜邪,透热外达,治疗温病后期热伏阴分,故宜于此方,临床上治虚热广为应用。
3.酸甘化阴法
以酸敛药物,收敛肺气,起到保阴作用。
常用于温病特别是暑温津气耗伤之证。
主要方剂是生脉散。
如连梅汤,此方为酸甘化阴兼酸苦泄热法,用于暑邪深入厥、少二阴,水亏火旺之证。
4.苦甘合化法
将苦寒药与甘寒之品配合运用,取苦甘之性以化阴气,苦寒又能邪热。
冬地三黄汤为代表方。
热病小便不利,阴气又伤,此方确为对证之治,又春温陷下痢,阴精欲脱,立法以救阴为主。
育阴坚阴为救阴之两大法门,故吴氏化裁仲景之黄连阿胶汤而成加减黄连阿胶汤,以黄连、黄芩苦寒坚阴泄热;阿胶、生地黄、白芍甘寒育阴,而救厥脱。
湿困中焦的治法,代表方
一、治法:
湿重热轻——以芳香化浊为主,佐以淡渗分消——代表方雷氏芳香化浊法合三仁汤
湿热并重——以辛开苦降为主,两解湿热——王氏连朴饮
湿轻热重——以治热为主——白虎加术汤
二、湿困中焦证治:
湿困中焦轻证证治——轻宣芳化中上焦之湿——三香汤
阳明湿温证治——苦辛通降——新制橘皮竹茹汤
秽湿着里证治——芳香化浊,燥湿理脾——藿香正气散加减
若秽浊之邪阻滞在里,可随证用五个加减正气散分别治之。
(五方中都以藿香梗、广皮、茯苓、厚朴四味药为基本药)如下:
一加减正气散——湿阻脾胃,脘连腹胀——苏醒脾胃之气——神曲、麦芽、杏仁、茵、大腹皮
二加减正气散——湿滞经络,身痛明显——疏通经络之湿——防己、薏苡仁、通草、豆卷
三加减正气散——湿渐化热,苔黄————渗利湿热——杏仁、重用滑石。
四加减正气散——湿浊盛,舌白滑、脉右缓——温运脾阳——草果、山楂、神曲
五加减正气散——湿浊盛,舌白滑、脉右缓、脘闷便溏——燥脾湿——苍术、大腹皮、谷芽
“三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽,一加减正气散主之”。
“身痛、便溏、脘闷、苔白、脉象模糊,二加减正气散主之”。
“秽湿着里,舌黄脘闷,气机不宣,久则酿热,三加减正气散主之”。
“秽湿着里,邪阻气分,舌白滑,脉右缓,四加减正气散主之”。
“秽湿着里,脘闷便泄,五加减正气散主之”。
一加减调升降,二加减宣经络,三加减利湿热,四加减运脾阳,五加减燥脾湿。
三焦辨证思路(包括病位、脏腑、方证),尤其是下焦辨证(包括哪些病位,主要是肝和肾)
1.上焦:
手太阴肺和手厥阴心包
辩证思路:
手太阴肺病证
1)辨明定位主症,区别表里深浅
2)排除风寒外感
3)审察兼证变证,严防病情恶化。
手厥阴心包病证
1)辨别神志症状,区分证候类型
2)分析传入途径,探求证候成因
3)仔细识别兼证,密切审视变证
证候类型:
1、手太阴肺病证
温邪犯肺——发热,微恶风寒,咳嗽为辨证要点。
邪热壅肺——身热,咳喘,苔黄(温邪由表入里,邪热壅肺,肺气闭阻)
湿热阻肺——恶寒,身热不扬,胸闷,咳嗽,苔白腻为辨证要点。
化源欲绝——症见喘促鼻煽,汗出如涌,脉搏散乱,甚则咳唾粉红血水,面色反黑,烦躁欲绝等。
(邪热犯肺严重者,肺不主气,生气之源衰竭的病理变化。
)
吴鞠通:
“汗涌、鼻煽,脉散,皆化源绝之征兆也”,“化源绝,乃温病第一死法也。
”
2、手厥阴心包病证
邪陷心包——症见神昏,肢厥,舌謇、胸腹灼热,舌绛等。
以神昏、肢厥,舌绛为辨证要点。
指邪热陷,包络机窍阻闭,心不能主持神明及营血正常周行的病理变化。
湿蒙心包——神志昏蒙,时清时昧,舌苔垢腻为辨证要点。
2.中焦:
阳明胃肠和足太阴脾
辨证思路:
(1)阳明胃肠病证——经证、腑证之分
1)首辨经腑主症,分清有形无形
2)继辨腑实差异,区分燥湿两类
3)再审腑实兼证,慎察复杂局面
(2)足太阴脾病证
1)首辨湿热轻重,区别偏脾偏胃
实病在阳明,虚则太阴
2)次辨上下外,再察虚实转化
;
证候类型:
A.阳明胃肠病证
a.经证:
阳明热炽,以壮热,汗多,渴饮,苔黄燥,脉洪大为辨证要点。
(无形邪热)
b.腑证:
阳明热结,以潮热,便秘,苔黄黑而燥,脉沉实有力为辨证要点。
(有形热结)
B.湿热中阻:
指湿热病邪困阻中焦脾胃的病机变化。
以身热不扬,脘痞,呕恶,苔腻为辨证要点。
C.湿热积滞:
搏结肠腑,以身热,腹痛,大便溏垢,苔黄腻、黄浊为辨证要点。
3.下焦:
即肝肾
辨证思路:
(1)足少阴肾病证
1)首明病位主症,次辨轻重类型
2)再察演变趋向,分析病变转归
(2)足厥阴肝病证
1)掌握虚风特点,判断轻重预后
2)详审虚中夹实,明辨夹痰夹瘀
证候类型:
A.肾精耗损——手足心热甚于手足背,口咽干燥、舌绛不鲜、干萎,脉虚
B.虚风动——手指蠕动,或瘈疭,舌干绛而萎,脉虚
卫气营血辩证思路(主要是气分、营分的辨证思路)
卫分
1、首明卫分辨证关键
确定邪在卫分的依据(发热与恶寒并见)
凡温病初起,发热而微恶寒者,邪在卫分---章虚谷
发热重恶寒轻
口渴与否是判断寒热属性的重要症状之一。
2、次审卫分具体病因
风热—肺卫表热证
暑热—常兼夹寒、湿
湿热—脾为病变中心,卫气同病
燥热—风热卫分证+清窍干燥证
3、再察卫分病位重心
气分
1、首辨温热湿热
2、次辨病位所在,区分具体证型
3、分清外蒸郁,辨察痰湿兼夹
4、注重动态观察,把握传变趋向
营分
确定温邪入营的依据:
一是发热类型为身热夜甚,它不同于卫分的发热与微恶风寒并见。
也不同于气分的但恶热不恶寒。
二是程度不等的神志异常,轻则心烦不寐,重则时而谵语。
气分证虽然也可出现神志的变化,但无特殊的营分证表现。
三是舌质红绛,一般无苔垢(脉细数亦为特点之一)
血分
1、辨清出血部位,明确体脏腑
2、谨析血瘀程度,慎察神志变化
3、关注正气盛衰,判明预后转归
卫气营血的诊断要点:
卫分:
发热、微恶风寒,舌边尖红,脉浮数,常伴头痛,咳嗽,口干微渴,咽喉肿痛。
气分:
气分证是病邪深入于里,影响人体脏腑生理功能而产生的一类病证,多见于疾病中期或极期。
以但热不寒、口渴、苔黄为辨证要点。
营分:
身热夜甚,心烦神昏,舌红绛,脉细数。
血分:
急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质深绛。
三焦治法:
“上焦药,气味以轻。
肺主气,皮毛属肺之合,外邪宜辛胜,里甚宜苦胜”
“上焦宜降、宣通”
“中焦宜守宜行”、“药用苦辛寒”
下焦病“宜潜宜固”,“药用咸寒”
温病的学术流派
温疫学派:
吴又可《温疫论》,余师愚《疫疹一得》,栗山《伤寒温疫条辨》,戴天章《广瘟疫论》,松峰《松峰说疫》
温热学派:
叶天士《温热论》,薛生白《湿热病篇》,吴鞠通《温病条辨》,王孟英《温病经纬》
伤寒学派:
陆九芝《世补斋医书》,恽铁樵《药盦医学丛书》,章巨膺《温热辨惑》
相容(兼融)学派:
俞根初《通俗伤寒论》,吴坤安《伤寒指掌》,柳宝诒《温病逢源》,雷少逸《时病论》
伏温学派:
柳宝诒《温热逢源》,叶子雨《伏气解》,吉人《伏邪新书》,雷少逸《时病论》,蒋问斋《医略十三篇》
王氏清暑益气汤和东垣清暑益气汤的区别、使用方法
①病因病机:
东垣:
暑湿之邪为病,以气虚为主,阴伤为次,适用于暑湿伤气;王氏:
暑热急性伤阴,阴津损伤为主,气伤为次,适用于暑热伤津气之证。
②暑热与暑湿的区别:
东垣、叶天士、吴鞠通等皆认为暑必夹湿,而王孟英则认为暑邪“纯阳无阴”,与湿邪“虽易兼感,实非暑中必定有湿也”。
暑热
暑湿
伤人急速,多直中阳明
感而即发为暑湿,伏至秋冬为伏暑
但也会直犯心包、肝经、肺络,而出现神昏闭窍(暑厥)、动风抽搐(暑风)、络伤动血(暑瘵)等
其邪酷烈,耗气伤津
困阻脾胃,弥漫三焦,阻遏气机,耗气动血
易挟湿邪为患
③组成与方义分析:
东垣清暑益气汤:
人参,黄芪,炙甘草(甘温益气),当归身(养血和阴),苍术,白术(健脾燥湿),泽泻(利水渗湿),神曲(和胃消食),橘皮,青皮(理气和中),麦门冬,五味子(养肺生津),黄柏(泻火存阴),升麻,葛根(发散表热,升举清气)
王氏清暑益气汤:
西洋参(益气生津),西瓜翠衣(清热解暑),荷梗,麦冬,石斛(清热解暑、养阴生津),黄连,竹叶,知母(清热除烦),甘草,粳米(益胃和中)
④临床运用注意事项:
东垣清暑益气汤温燥药物较多,应当辩证施治,“虚者得宜,实者禁用,汗不出而但热者禁用。
”又,“若体实脉盛,或虽虚而不甚,及津涸烦渴多火者,则不可混投之也。
”若暑湿较盛,可以去当归、苍朮等温燥之品,而以太子参或西洋参代替人参投之。
湿热痹证条文、治法、方药
原文:
中焦第65条:
湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌色灰滞,面目痿黄,病名湿痹,宣痹汤主之。
中焦第68条:
暑湿痹者,加减木防己汤主之。
治法:
清热利湿,行气通痹
方药:
加减木防己汤和宣痹汤。
二方均以防己直走经络以祛络中湿邪,以杏仁开肺气以利气化,其他如滑石、薏苡仁、通草清热祛湿。
而加减木防己汤之用石膏、桂枝,意取《金匮》白虎加桂枝汤,加强清热通痹之力。
湿热久蕴气分,壅结经络不通而发“湿痹”;症见发热恶寒,骨骼关节疼痛,烦躁不安。
面目萎黄,舌红苔黄腻;治宣清热利湿,宣通经络,用宣痹汤或加减木防己汤。
祛湿法分类及代表方剂
1.开肺化湿法
适应证:
湿热病初起
见症:
头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚。
代表方:
三仁汤
2.芳香化湿法
适应证:
湿热秽浊之邪犯于中焦
见症:
胸脘胀闷,不饥不食,渴不欲饮,大便不溏不爽,舌苔白腻,脉象模糊
代表方:
三香汤
3.淡渗利湿法
适应证:
湿蕴下焦
见症:
小便不利或短少,甚或热蒸头胀,舌白,渴不多饮,或伴有肢体浮肿者。
代表方:
茯苓皮汤
4.苦寒清化法
适应证:
湿中蕴热,湿热俱盛者
见症:
有汗小热解,继而复热,身痛,渴不多饮,舌淡黄而滑,脉缓,或见有腹胀痛,热利下重,潮热胸闷等证
代表方:
黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、四苓合芩芍汤、加味白头翁汤、加减芩芍汤、泻心汤等。
五个加减正气散病机、治法、方药
58、三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽,一加减正气散主之。
一加减正气散(苦辛微寒法)
59、湿郁三焦,脘闷,便溏,身痛,舌白,脉象模糊,二加减正气散主之。
二加减正气散(苦辛淡法)
60、秽湿着里,舌黄脘闷,气机不宣,久则酿热,三加减正气散主之。
三加减正气散方(苦辛寒法)
61、秽湿着里,邪阻气分,舌白滑,脉右缓,四加减正气散主之。
四加减正气散方(苦辛温法)
62、秽湿着里,脘闷便泄,五加减正气散主之。
五加减正气散(苦辛温法)
重点掌握温病的证治(《温病条辨》治则、治法、分类)
清热法分类、治法(清苦微辛法、辛寒清气法、清热泻火法)代表方
1.轻苦微辛
适应证:
温病热邪初入气分,热势不甚而胸膈气机不畅者。
亦可见于里热渐退、余热扰于胸膈之时。
症见:
身热微渴,心中懊恼不舒,起卧不安,苔薄黄,脉数。
治法:
轻清宣气,透热外达。
代表方:
栀子豉汤、翘荷汤
备注:
王孟英说:
展气化以轻清,如栀、芩、蒌、苇等味是也。
2.辛寒清气
适应证:
阳明气分邪热亢盛之证
症见:
壮热,汗出,心烦,口渴喜冷饮,苔黄燥,脉洪数
治法:
以辛寒之品透热外达,大清气分邪热
代表方:
白虎汤
3.苦寒泻火
适应证:
邪热蕴,郁而化火之证
症见:
身热,口苦而渴,心烦不安,小便黄赤,舌红苔黄,脉弦数或滑数
治法:
以苦寒之品直清里热,泻火解毒
代表方:
黄芩汤或黄连解读汤
备注:
若邪热亢盛而液大伤,或素体阴虚而里热发者,宜苦寒与甘寒合用,称为甘苦合化。
《温病条辨》中冬地三黄汤治疗热盛水亏之小便不利,即属此法。
吴鞠通在中焦篇第31条中提出:
“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚。
”
4.清营泻热
适应证:
热邪入营但未入血动血者
症见:
身热夜甚。
口干而不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,或斑疹隐隐,舌质红绛。
治法:
透邪外达,使其转出气分而解。
代表方:
清营汤
备注:
(1)透热转气:
叶天士指出“入营犹可透热转气”,于清解营分热邪的药物中配合轻宣透泄之气分药物如银花、连翘、竹叶等
(2)清营汤的运用:
a.上焦篇第30条:
“舌白滑者,不可与也。
”指明体湿重不能用清营、滋柔药。
b.上焦篇第33条:
“小儿暑温,身热,卒然痉厥,名曰暑痫,清营汤主之,亦可少与紫雪丹。
”
c.上焦篇第34条:
“大人暑痫,亦同上法。
热初入营,肝风动,手足瘛疭,可于清营汤中,加钩藤、丹皮、羚羊角。
”本条在清营汤中加入钩藤、丹皮、羚羊角,以增强凉肝息风的作用。
5.凉血散血
适应证:
血热炽盛、迫血妄行者
症见:
身灼热,燥扰不安,甚或狂乱谵妄,斑疹密布,尿血、便血或吐血、衄血、舌质深绛或紫绛
治法:
清散血分瘀热
代表方:
犀角地黄汤
临床运用:
下焦篇第20条:
“时欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有淤血也,犀角地黄汤主之。
”此条指血分热盛、血溢肠间,因而以犀角地黄汤轻剂以调之。
上焦篇第11条:
“血从上溢,温邪逼迫血液上走清道,循清窍而出,故以银翘散败温毒,以犀角地黄清血分之伏热,而救水即所以救金也。
”以银翘散清散肺中的热毒,以犀角地黄汤清解深伏于血分的邪热,通过清热就可以达到保存阴液、救护肺脏的目的。
6.清气凉营(血)
适应证:
气营两燔证或气血两燔证
症见:
壮热,口渴,烦躁,苔黄燥或黑等气分热邪炽盛表现,同时伴有神昏,谵妄,两目昏瞀,门秽喷人,周身骨节痛如被杖,身发斑疹,舌质深绛等营血分症状
治法:
双解气分或气血之邪热
代表方:
加减玉女煎
临床运用:
上焦篇第10条:
“太阴温病,气血两燔者,玉女煎去牛膝加元参主之。
”
下焦篇第27条:
“妇女温病,经水适来,脉数耳聋,干呕烦渴。
辛凉退热,兼清血分,甚至十数日不解,邪陷发痉者,竹叶玉女煎主之。
”吴氏指出此证乃是“外热未除,里热又急,故以玉女煎加竹叶,两清表里之热”,也可用化斑汤凉血解毒化斑。
简单版:
清法的清泄邪热的治法和代表方
(1)清苦微辛——轻清宣气,透热外达——栀子鼓汤、翘菏汤
(2)辛寒清气——以辛寒之品透热外达,大清气分邪热——白虎汤
(3)苦寒泻火——以苦寒之品直清里热,泻火解毒——黄芩汤或黄连解毒汤
(4)清营泻热——透邪外达,使其转出气分而解——清营汤
(5)凉血散血——清散血分瘀热——犀角地黄汤
(6)清气凉营(血)——双解气营或气血之邪热——加减玉女煎,化斑汤
白虎四禁
《温病条辨》上焦篇第9条:
“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。
常须识此,勿令误也。
”
湿温三禁(禁汗、禁润、禁下)
1.汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言
2.下之则洞泄
3.润之则病深不解,
原文:
“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。
汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。
”
卫气营血辨证与三焦辨证的关系
1、卫分的病变涉及上焦手太阴肺。
气分病变的围不仅涉及太阴肺,尚包括中焦阳明胃肠、足太阴脾等。
营分病变与上焦厥阴心包、下焦的肝、肾相连系
血分病变也与上焦厥阴心包、下焦的肝、肾相关连肾藏精,精生髓,精髓化血,故精血同源,血分病变与肾及肝有一定关系。
2、一般先以卫气营血辨证定病变浅深及其发展趋势,再用三焦辨证定病变部位,形成纵横交错的立体辨证体系
卫气营血辨证主要反映卫气营血的功能失常及其损伤,卫气营血的病机变化,不可避免地涉及相关脏腑的功能失调。
揭示脏腑的功能失常及其损伤的三焦辨证,也在一定程度上反映出卫气营血的病机变化。
湿热证的特点、治法分类
临床特点:
1)季节性强2)发病较缓,病程较长3)以脾胃病变为中心,弥漫全身4)病程中多见矛盾性症状
治法分类:
(1)辛温宣透、芳香化湿法
(2)辛温开郁,苦温燥湿法
(3)化湿利浊、清解湿热法
(4)淡渗去湿、清利下焦法
温病的分类
(1)以性质分类
温热类温病:
风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧
湿热类温病:
湿温、暑湿、伏暑
(2)以初起见证分类:
新感温病、伏气温病
养阴法的分类
(1)甘寒生津法
(2)咸寒甘润法(3)酸甘化阴法(4)苦甘合化法
三焦辨证的病位和治法
上焦治疗:
治上焦如羽,非轻不举,用药不仅药性要注意轻扬上浮,用药分量也宜轻不宜重,在煎煮方法上也要注意一般不宜时间太长温病初起邪犯肺卫,药用辛凉轻清;上焦肺津亏,主以甘寒清润;湿热初犯,其治法以轻开肺气。
中焦治疗:
治中焦如衡,非平不安。
以祛邪为主,邪去而正自安;湿热蕴阻证,清热化湿并施。
下焦治疗:
用质重沉降的药物,用药多滋腻厚味之品,多为介石重镇之品。
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