脑梗死护理计划表.docx
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脑梗死护理计划表
神经一科个案查房
(2012—04)
查房内容:
脑梗死的护理
病情简介
责任护士:
秦羽
患者:
吴金华,男性,77岁,因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无
力一天”于01-17日入院,诊断“脑梗死”。
入院时,病人神志清楚,双瞳
等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,语欠利。
患者既往有高血压病史、
脑梗塞病史。
入院时查体T:
36.5℃,P:
78次/分,R:
18次/分,BP:
150/85mmhg,左侧上肢肌力1级,左下肢肌力3级,右侧肢体肌力5级。
阳性结果:
01-17日D-二聚体:
1.38mmol/L,纤维蛋白原浓度:
4.9mmol/L,餐后血糖:
7.98mmol/L,糖化血红蛋白:
7.2mmol/L。
01-20日彩超示:
双侧颈动脉多发混合性斑块。
根据病情制定以下护理计划:
主要护理问题:
1生命体征的改变---与前列腺肥大,尿道狭窄、阻塞有关
2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关
3焦虑---与担心疾病预后有关
4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关
5潜在的窒息---与进食呛咳有关
6压疮---与肢体功能障碍,卧床有关
8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关
9潜在便秘---与卧床,肠蠕动减慢有关
10语言康复知识缺乏---于疾病有关
11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关
12外伤的危险---与肌力下降有关
13静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关
14皮肤完整性受损---与长期卧床有关
15电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关
护理计划单
姓名
科别神经内科
病区神四
床号
43
住院号
657859
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
宋芙蓉
1营养失调
04-09
03-27
低于机体需
目标:
病人住院期间营养状
10:
00病人
11:
00
要量---与
态得到改善,体重增加。
进食无呛
吞咽困难、
措施:
1向病人宣传饮食的
咳,体重增
进食量少有
重要性,使其了解在药物
1.5kg。
关
治疗的同时,辅以营养支
持的意义。
2提供色、香、味适宜的糊
状、不易松散的食物。
如
蛋羹、藕粉等。
3给予半卧位进食,少食多
餐(每天4-5餐),从健
侧喂入。
4指导进食含钾多的食物
香蕉橘子菠菜等,必
要时遵医嘱予补钾药物
宋芙蓉
应用
3焦虑---
03-31
03-27
与担心疾病
目标病人焦虑减轻或消失
09:
00病人
11:
00
预后有关
措施:
1向病人讲解疾病的
焦虑消失
预后及负性心理对疾病的
影响。
2介绍同一病种成功的病
例,增加其战胜疾病的信
心。
3倾听病人主诉满足心理
需求,给予最大的心理支
持。
4生活自理
04-09
03-27
能力下降—
目标:
病人在住院期间生活
10:
00卧床
11:
30
与肢体功能
所需得到满足。
期间生活
障碍有关
措施:
1评估病人生活自理
所需得到
能力程度满足宋芙蓉
2物品放于病人易取放的地方
3给予口腔护理,协助病人洗脸、洗手、饮食、递送便
盆等。
4
每周擦浴2次。
5潜在窒息
04-09
03-27
---
与进食目标:
患者吞咽功能恢复前
11:
30
14:
30
呛咳有关
无窒息发生
患者吞咽
1
指导进食时取半卧位,头
功能改善,
稍前屈或躯干与床30°
无窒息发宋芙蓉
仰卧位。
生
2
食物选择以密度均匀有
粘性的、不宜松散的为宜
如:
蛋羹、藕粉等,防呛咳
3
禁止使用吸管饮水,饮水
时添加淀粉
4
食物从健侧缓慢喂入至
03-27
舌根部,待吞咽后再进食第
14:
30
2口,进食完让患者做空吞
咽动作,并检查口腔内是否
有食物残留。
宋芙蓉
6
自我形象
04-01
03--27
紊乱---与目标:
病人能理解并接受
10:
00
14:
30
口角、面部
目前的相貌
病人能理
歪斜有关
1
多与病人交流讲解此情
解目前相
况的原因
貌积极配
2
增强信心告知病情经过
合治疗和
3
给予面部的康复指导:
按康复锻炼
摩、鼓腮等
7
潜在压疮
04-09
03-27
---
与肢体目标:
病人能够得到有效的
16:
00病人
14:
30
功能障碍,
防护措施,不发生压疮。
下床活动,
卧床有关
措施:
1保持床铺的清洁、
卧床期间
干燥、平坦。
无皮肤破
2给予气垫床应用
损
3Q2h翻身、拍背。
4
翻身时避免拖拉拽的动
宋芙蓉
作
8潜在废用
04-09
03--28
综合征---
目标:
1病人能够按计划锻
16:
00病人
10:
00
与肢体偏瘫
炼无废用综合征出现。
按计划锻
有关
措施:
1评估病人肢体肌力
炼能搀扶
情况
下床活动
2
卧床期间保持肢体良姿
位
宋芙蓉
3
指导患者进行肢体功能
锻炼,由大关节到小关节顺
序活动,每个关节5-7次,
每日2-3次,并予肌肉按摩
9体温过高
04-02
03--29
(39.2℃)—
目标:
病人体温过高时能得
10:
00
14:
00
与呼吸道感
以及时处理,体温逐渐降至
体温正常
染有关
正常
措施:
1体温超过38.5℃及
宋芙蓉
时给予物理降温:
予腋下、
腹股沟处放置冰袋,或温水
擦身,30min后复测体温。
2保持病室空气新鲜,每天
通风两次,维持室温
18-22℃,湿度适宜
3保持衣着和盖被适中,出
汗后予及时更换衣褥,保持
皮肤清洁干燥。
4
给予清淡易消化高蛋白
高热量、高维生素饮食。
宋芙蓉
5必要时遵医嘱药物降温,
并观察体温变化。
10便秘---
04-04
04-01
与卧床,肠
目标:
1病人养成正常排便
15:
00排便
15:
00
蠕动减慢有
的习惯,便秘逐渐改善。
正常
关
措施:
1指导病人进食含粗
纤维的青菜,如芹菜、韭菜、
小白菜及香蕉等。
2指导病人进行顺时针腹
部环形按摩5-10min/次,
2-3次/日
3必要时遵医嘱予通便药
物应用,麻仁软或开塞露通
便。
4观察记录病人排便情况。
11睡眠型
04-04
04-01
态紊乱---
目标:
病人每晚睡眠时间达
10:
00病人
23:
00
与环境改变
到6小时以上。
睡眠好,时宋芙蓉
有关
措施:
1保持室内安静舒
间达7小
适,温度适宜,夜间病室关
时。
灯。
2睡前温水泡脚。
3进入病室及做操作时动
作声音轻柔
4必要时遵医嘱予药物辅
助睡眠。
12语言康
04-17
04-09
复知识缺乏
目标:
病人能理解并配合语
10:
00
10:
00
---与无信
言的康复锻炼,言语不清逐
病人能理
息来源有关
渐改善
解并配合
措施:
1评估病人失语分级
锻炼,口齿
宋芙蓉
状况。
言语较清
2指导并示范病人进行口
晰、连贯
唇舌等运动,如鼓腮及软鄂
训练,一天2-3次,一次
30min。
3每日评价病人的运动状
况,及时鼓励。
13肢体康
04-17
04-09
复知识缺乏
目标;肢体的活动功能逐渐
10:
00病人
16:
00
---与信息
增强,搀扶能行走
肌力4级,
来源受限有
措施:
1评估病人目前的肌
搀扶能行宋芙蓉
关
力情况
走100米
2指导患者主动进行肢体
内旋、外旋、外展、上抬、
单桥、双桥运动,每日2-3
次
3指导病人进行床边坐-站
练习,每日2次
4下肢肌力增强,重心较平
稳后搀扶室内行走,循序渐
进
14潜在的
04-17
04-09
外伤---与目标:
下床活动时无外伤发
10:
00病人
宋芙蓉
10:
00
肌力下降有
生
活动期间
关
措施:
1评估活动时可能出
无外伤发
现的危险状况,对家属做好
生
指导
2
提供助行器,指导站立行
走
3
病人活动时护士或家属
给予保护或搀扶
4
指导其锻炼时穿着宽松
衣物、防滑鞋子
5
保持病室地面清洁干燥,
无障碍物
宋芙蓉
富不贵只
能是土豪,你可以一夜暴富,但是贵气却需要三代以上的培养。
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土豪,但是我们缺少贵族。
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- 脑梗死 护理 计划
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