员工管理定点医疗机构工作人员.docx

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员工管理定点医疗机构工作人员

（员工管理）定点医疗机构工作人员

定点医疗机构工作人员社会医疗保险知识培训考核复习题

壹、填空题

1、我国的基本医疗保险制度具有广泛性、共济性、强制性的特点。

2、基本医疗费用指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准的药品和项目，简称基本费用。

3、我市城镇职工基本医疗保险费由用人单位按本单位全部职工缴费工资总额8%的费率缴纳；职工个人按本人缴费工资2%的费率缴纳。

4、统筹基金主要用于支付参保人员的住院基本医疗费用和部分慢性病、特殊病的门诊专项医疗费用。

5、基本医疗保险个人账户，是按照基本医疗保险制度建立的由参保人员个人支配的医疗终身账户。

6、我市城镇职工基本医疗保险住院费用统筹基金起付标准为：

二级医疗机构600元，壹级医疗机构500元。

癌症患者市内住院壹年内支付600元。

转市外医院为1000元。

7、大病医疗救助基金按照“互助共济、分散风险”的原则，由参加基本医疗保险的单位和参保人员共同缴费归集。

8、参加大病医疗救助且及时足额缴纳大病医疗救助基金的参保人员，于补助范围内个人自付费用全年累计超过3000元的，超过部分给予补助。

9、我市公务员补助经费筹资标准暂按单位于职人员上年度工资总额的3%筹集。

公务员医疗补助经费用于补助个人医疗账户、基本医疗保险支付范围内个人自付费用。

10、患有规定的特殊（大病）病种的城镇居民基本医疗保险参保居民，应当事先到市社会医疗保险管理处办理登记、确认手续，方可享受关联待遇。

11、城镇职工基本医疗保险市外特约医院床位费限额为30元/天，市内定点医院床位费支付限额为23元/天，层流洁净病房、层流病床床位费限额80元/天，重症监护病房、特殊防护病房床位费费限40元/天。

12、我市工伤保险参保范围包括本市各类企业以及有雇工的个体工商户的职工（雇工）、各类机关、事业单位、民间非营利组织的工作人员。

13、参保人员于本市范围内就医，须持本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》到定点医疗机构划卡办理门诊挂号、住院登记和医疗费用结算。

14、患有门诊特定项目疾病的参保人员，就诊、购药应当到有门诊特定项目结算权限的定点医疗机构或定点零售药店。

15、参保人员因疾病诊断或治疗需要，受本市技术和设备条件限制，经院内会诊仍不能解决者，由本市定点二级医院或专科医院（限专科疾病）及时转外市特约医院就诊就医。

16、定点医疗机构应尊重参保人员就医知情权，于使用自费药品或自费诊疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属同意。

17、参保人员使用《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外的药品发生的费用，基本医疗保险和工伤保险基金均不予支付。

18、我市基本医疗保险诊疗服务项目、服务设施范围和支付标准，依照基本医疗保险支付标准和支付比例的不同，执行分类管理，共分为甲、乙、丙三类。

19、门诊特定项目诊疗和用药范围仅限于门诊特定项目的门诊治疗，住院治疗不受此诊疗项目和用药范围限制。

20、实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。

21、对定点医疗机构的违规行为，劳动保障部门视情节轻重，予以通报批评、限期整改、暂停定点结算、终止服务协议直至取消定点资格。

22、对医疗保险定点机构，采取经办机构检查和定点机构自查、日常检查和年终检查相结合的考核方法。

23、任何单位或者个人，均可对本市定点机构和参保人员违反医疗保险规定、侵害参保人员利益的行为进行举报。

24、我市城镇职工基本医疗保险规定的门诊特定项目分三类，其中壹类门诊特定项目有糖尿病、慢性活动性病毒性肝炎（含肝硬化失代偿期）、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）[冠心病（心肌梗塞后）、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期]、长期慢性精神病、帕金森氏病、帕金森氏综合症、活动性肺结核、类风湿性关节炎、慢性肾功能不全、股骨头坏死、运动神经元病（肌萎缩症）等。

二、判断题

1、基本医疗保险统筹基金，是以所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入参保人员个人账户部分后剩余的部分为主组成的资金。

（√）

2、基本医疗保险个人账户资金，主要用于支付本人发生的基本医疗费用中非统筹基金支付的费用。

（√）

3、社会医疗保险费是按照国家或地方政府规定的统壹费率征收，国家给予各种优惠政策，使医疗保险基金保值和增值，从而保证医疗保险待遇的合理支付。

（√）

4、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

（√）

5、我市城镇职工基本医疗保险参保人员恶性肿瘤患者于市内定点医疗机构住院，壹个统筹年度内只支付壹个600元的起付线。

（√）

6、参保人员于市内定点医疗机构长期连续住院的，起付标准每60天计算壹次。

（×）

7、城镇职工基本医疗保险参保人员患大病重症，于壹个统筹年度内超过基本医疗保险最高限额（80000元）之上180000元以内的医疗费用，符合基本医疗服务范围和支付规定的，能够享受大病救助。

（√）

8、我市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目病种分为三类。

（√）

9、我市城镇职工基本医疗保险三类门诊特定项目患者的门诊专项费用，个人自付600元后，超出部分参照住院基本医疗费用分段按比例报销。

（√）

10、患恶性肿瘤的城镇居民基本医疗保险参保人员，壹年内于4000元以内门诊费用，符合基本医疗保险规定的，由统筹基金支付50%，4000元之上部分不予支付。

（√）

11、参保人员因病情需要转市外医疗机构住院，起付标准为1000元。

（√）

12、离休干部、于乡六级之上残疾军人使用《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》外的药品，全额由自己负担。

（√）

13、参加本市生育保险，及时足额缴纳生育保险费的单位，其女职工生育后可享受生育保险基金支付的1000元生育津贴。

（×）

14、参保人员可凭定点医疗机构经治医生开具的处方到定点零售药店购买处方药，也可自行购买国家规定的非处方药。

（√）

15、参保人员因病情紧急，可先转院，但必须于１０日内由参保人员或其代理人补办市外转诊转院手续。

（√）

16、定点医疗机构应主动向住院参保人员提供每日医疗费用明细清单，出院结算时须提供住院费用汇总清单（√）

17、参保人员将本人医疗保险卡借给他人使用或委托定点机构保管不属于医疗保险违规行为。

（×）

18、参保人员伪造、涂改病历、处方、费用单据等凭证，虚报冒领医药费用，超剂量配药，转手倒卖，非法牟利及串通定点机构骗取医疗保险基金等均属于医疗保险违规行为。

（√）

19、基本医疗保险药品目录是由国家及省（自治区、直辖市）劳动和社会保障行政部门负责组织制定的基本医疗保险的用药范围，即可由基本医疗保险基金支付的药品范畴。

（√）

20、机关、企事业单位内设的医疗机构，其医疗保险服务对象为本单位参保人员（不含离休干部），基金支付范围为基本医疗保险统筹基金和个人账户基金。

（×）

21、定点医师资格被取消的，由劳动和社会保障部门吊销其定点医师编码专用签章。

（√）

22、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血患者和非住院的恶性肿瘤患者放疗、化疗属于我市城镇职工基本医疗保险规定的二类门诊特定项目。

（√）

三、选择题

1、我市城镇于职职工基本医疗保险个人账户，分40周岁以下（含40周岁）、40周岁之上至50周岁（含50周岁）、50周岁之上至退休前三个年龄段，按不同比例划入，标准分别为缴费工资的 B  。

A2%、3%、4%B3.5%、4%、4.5%

C3.5%、4.5%、5.5%D4%、5%、6%

2、我市城镇职工基本医疗保险高血压、糖尿病等壹、二类门诊专项费用统筹基金起付标准为 C  元。

A200B400C600D800

3、我市城镇职工基本医疗保险重症尿毒症患者透析治疗、肝肾移植患者抗排异治疗和白血病治疗等三类门诊特定项目病种,壹年内无论门诊仍是住院治疗，只支付  A  元起付标准。

A600B700C800D900

4、我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为  D  元。

超过统筹基金最高支付限额之上的医疗费用，由大病医疗救助基金按规定支付。

A30000B35000C40000D80000

5、我市城镇职工基本医疗保险大病医疗救助基金筹资标准缴费标准为每人每年120元，其中单位、个人分别缴纳 A   元。

A60、60B100、20C120、0D0、120

6、参加大病救助，个人自付费用全年累计超过3000元之上的参保人员可享受大额医疗费用补助。

分3000元之上至13000元的部分、13000元之上的部分二段进行补助，标准分别为  B  %。

A50、60B60、80C70、80D80、90

7、我市城镇职工基本医疗保险壹类门诊特定项目患者发生的门诊专项费用年累计于起付标准600元之上、限额2000元以内；同时患有俩种及俩种之上壹类门诊特定项目疾病的，年累计门诊专项费用于起付标准600元之上、限额于3000元以内，于社会统筹基金中，于职职工、退休人员分别按  B  %的比例支付。

A50、60B50、70C55、65D60、70

8、我市城镇职工基本医疗保险二类门诊特定项目患者以及同时患有俩种或俩种之上二类门诊特定项目病种的，年累计门诊专项费用于起付标准600元之上、限额于4000元以内，于职职工、退休人员分别按  D  %的比例于统筹基金中支付。

A50、60B60、70C70、80D80、90

9、患有糖尿病、慢性活动性病毒性肝炎（含肝硬化失代偿期）、高血压Ⅱ、Ⅲ期（含冠心病〈心肌梗塞后〉）、类风湿性关节炎等病种的城镇职工基本医疗保险参保人员，于每年的  B  携带壹年之上病史资料向医疗保险经办机构提出申请，由经办机构组织到指定医院进行必要检查，且经门诊特定项目鉴定委员会鉴定确认。

A3月、6月B4月、9月C5月、10月D6月、12月

10、我市公务员医疗补助标准：

门诊医疗费用个人自付超过1000元之上部分，工作人员和退休人员均按 C  补助。

A30%B40%C50%D60%

11、城镇居民基本医疗保险参保居民中的学生、儿童居民患恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、肝肾移植的，统筹基金支付比例提高  B  。

A5%B10%C15%D20%

12、城镇居民基本医疗保险参保居民基本医疗保险住院起付标准：

本市二级医疗机构起付为  C元。

转市外医疗机构就诊，起付标准按为1000元。

A300B400C500D600

13、城镇居民基本医疗保险参保居民（不包括学生、儿童居民）年度住院基本医疗费用起付标准之上部分实行分段累进支付。

按起付标准之上—40000元以下（含40000元）的部分、40000元之上至100000的部分，分别支付  C  。

A40%、50%B45%、55%

C70%、80%D80%、90%

14、城镇居民基本医疗保险参保居民中学生儿童每人每年累计住院费用最高限额为  D  元。

A50000B100000C150000D180000

15、离休干部、于乡六级之上残疾军人医疗费统筹  A  《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）执行。

A参照B可参照C不参照

16、参保人员市外转诊转院发生的住院医疗费用，于医疗终结或出院后   B  内，持《市外转诊转院审批表》、门诊病历、出院诊断证明书、住院费用明细清单、有效票据等关联资料，报送医疗保险经办机构按本市有关规定审核报销。

A15日B30日C60日D90日

17、定点医疗机构应严格遵守处方管理制度：

处方壹般不得超过7日用量；急诊处方壹般不得超过3日用量；需长期服药的慢性病，处方用量可适当延长，但最多不超过  B  用量。

A15日B30日C60日D90日

18、基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目为 C   。

A甲类B乙类C丙类D无规定

19、乙类诊疗服务项目由参保人员个人负担的比例分别为   C  。

A50％和30％B50％和20％C30％和10％D30％和5％

20、参保人员骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退仍，且处骗取金额   B   的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

A1倍之上B１倍之上３倍以下

C2倍之上3倍以下D3倍之上

21、定点医疗机构级别实行动态管理。

违反医疗保险政策规定、医疗服务不规范的A级或B级定点医疗机构，经办机构依据有关规定和协议约定予以  A  。

A降级B升级C保留原级D通报批评

22、经办机构按规定预留应由基本医疗保险基金、大病救助基金、城镇居民基本医疗保险统筹基金、离休干部医药统筹基金、于乡六级之上残疾军人医疗统筹基金结付费用的 B  ，作为年度考核保证金。

A5%B10%C15%D20%

23、定点机构考核办法规定，定点医院总评分于 A 分的，全额拨付预留的保证金。

A90—85B90—80C95—85D85—80

24、定点机构考核办法规定，定点医院总评分于  C   分以下的，除按规定扣减保证金外，对该定点机构限期整改，暂停定点结算，且给予降级处理；整改不符合要求的，终止服务协议。

A80B75C70D60

25、考核年度内定点机构被   D 的，不列入当年考核，全额扣除当年度保证金。

A通报批评B暂停结算C降低级别D终止服务协议

26、市社会医疗保险管理处于接到有关举报后，应当及时组织有关人员对举报事项进行核查，且为举报人保密。

凡违规事实清楚、证据确凿的，须于    C  内检查处理结案，且向举报人发出举报奖励通知书。

A壹个月B二个月C三个月D六个月

27、举报奖励金额为违规费用的  B  ，奖励金额不足200元的按200元奖励，最高不超过2000元。

A5%B10%C15%D20%

四、简答题

1、基本医疗保险个人账户由哪几部分组成？

答：

个人账户的资金主要由三部分组成：

壹是个人缴纳的基本医疗保险费；二是单位缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入个人账户的部分；三是个人账户结余资金所产生的利息。

2、基本医疗保险个人账户支付范围如何？

答：

基本医疗保险个人账户资金支付范围主要包括以下部分：

1、本人普通门诊发生的医疗费用；2、住院及门诊特定项目中的起付标准以下的医疗费用；3、起付标准之上、最高支付限额以下应由个人负担的医疗费用；4、最高支付限额之上的医疗费用；5、乙类药品、乙类诊疗服务项目个人先自付费用。

3、为什么医疗保险要实行定点医疗机构管理？

答：

基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出的要求。

实行定点医疗机构管理，有利于促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本，控制医疗费用过快增长，保障参保人员的医疗消费利益，保证医疗保险基金收支平衡。

4、我市医疗保险定点零售药店如何分级管理？

答：

经办机构根据定点零售药店的管理水平和服务信誉，确定其医疗保险基金支付范围：

1、C级定点零售药店：

基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金。

2、B级定点零售药店：

基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、基本医疗保险统筹基金和城镇居民基本医疗保险基金。

3、A级定点零售药店：

基金支付范围为基本医疗保险个人账户基金、基本医疗保险统筹基金、城镇居民基本医疗保险基金和离休干部医药费统筹基金。

五、问答题

1、定点医师如何执行医疗保险政策规定？

答：

壹要熟悉医疗、工伤、生育保险政策规定，严格执行国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的约定。

不得将不属于社会医疗保险基金支付的费用纳入社会医疗保险基金支付。

二要认真核对参保人员身份，不得发生冒名门诊、冒名住院现象。

三要坚持“首诊”负责制，不得推诿、拒收参保人员，诱导参保人员住院，不得以各种借口要求参保人员提前或延迟出院。

四要按《病历书写基本规范》书写门诊、住院病历。

对意外伤害就诊的参保人员，应仔细询问、如实记载受伤原因和经过。

不得伪造病历、处方、检查（化验）方案单等医疗文书。

五要坚持“因病施治”原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

严格执行《处方管理办法》。

出具的处方要签名且加盖专用章。

不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。

六要恪守诚信，规范操作。

不得弄虚作假、骗取医疗保险基金。

2、定点医疗机构发生哪些医疗保险违规行为，将被终止服务协议？

答：

定点医疗机构被查实有下列行为之壹的，将被终止服务协议：

1、空刷医保卡，虚记费用，虚开票据，弄虚作假骗取医疗（工伤、生育）保险统筹基金（费）；

2、采取虚开进货票据、虚假药品入库、盘盈、盘亏、报损等操作平衡药品库存数量较大，药品进、销、存账物严重不符的；

3、虚构病案、关联病程及医疗收费记录，挂床住院的；

4、未进行身份识别或和参保人员串通，导致冒名住院的；

5、将不可报销药品、物品或诊疗项目串换成可报销项目的；

6、为分支机构或其他医疗机构、零售药店提供IC卡刷卡服务；

7、伪造、涂改病历、处方、关联检查资料、费用单据和证明；

8、其它严重违反医疗、工伤、生育保险政策及卫生、药监和物价等有关部门规定的。

3、职工于哪些情形下受伤属工伤？

答：

职工有下列情形之壹的，应当认定为工伤：

1、于工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后于工作场所内，从事和工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的；

3、于工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、患职业病的；

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、于上下班途中，受到机动车事故伤害的；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

4、您对定点医疗机构的管理有何好的意见和建议？