XXX年青岛市抗菌药物专项整治督导检查手册.docx

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XXX年青岛市抗菌药物专项整治督导检查手册

XXX年青岛市抗菌药物专项整治督导检查手册

专项整治活动

督导检查手册

青岛市卫生局

2021年3月

2021年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表....................................................................3

2021-2021年青岛市医疗机构抗菌药物临床使用情形表..................................................................................15

2021年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表...................................................16

2021年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表...................................................17

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法................................................................................................18

2021年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动病历/处方抽取方法..............................................................41

附件

1.Ⅰ类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码...........................................................................................52

2.按医院类别抽样的手术名称及分类.........................................................................................................54

3.按照手术部位抽样的具体手术名称.........................................................................................................55

2021年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表

〔加分制，总分300分〕

市〔区〕医院　检查时刻年月日检查人　总分

重点检

查项目

检查内容

具体情形

得分

一、医疗机构抗菌药物临床应用治理情形

（100分）

1.1抗菌药物临床应用治理差不多情形〔22分〕

〔临床药学专家负责〕

1.1.1设立抗菌药物治理工作组，建立完善的工作机制，保证工作顺利开展。

（6分）

抗菌药物治理工作组组成合理，符合规定；抗菌药物临床应用治理工作制度和监督治理机制健全。

（2分）

医疗机构要紧负责人是本单位抗菌药物临床应用治理第一责任人。

〔1分〕

医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。

（1分）

抗菌药物工作组定期召开工作会议，组织开展工作，并有详细记录。

（1分）

将抗菌药物临床应用情形纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实方法。

〔1分〕

1.1.2医疗机构要紧负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

（3分）

医疗机构要紧负责人与所有临床科室负责人均已签署责任状。

〔1分〕

责任状指标设定科学，能够结合上一年度责任状情形连续改进。

〔1分〕

对各临床科室责任状完成情形有考核、有评估、有干预及奖惩措施。

〔1分〕

1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格治理。

（8分）

对医师或药师培训并考核合格后，授予相应抗菌药物处方权限和调剂资格，有正式文件。

〔4分〕

对不同治理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

〔4分〕

1.1.4建立抗菌药物临床应用情形排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。

（5分）

对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情形进行排名并予以内部公示。

（至少一季度一次）〔2分〕

对有明显不合理使用的医师进行批判教育，诫勉谈话或采取相应惩处措施。

〔1分〕

对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。

〔2分〕

1.2抗菌药物临床应用治理支撑体系建设〔16分〕

1.2.1感染性疾病科建设。

（6分）〔感染专家负责〕

有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。

〔3分〕

感染性疾病科医师参与临床抗菌药物应用治理工作，有记录。

〔3分〕

1.2.2临床药师制建设。

（6分）〔临床药学专家负责〕

配备一定数量的专职临床药师，三级综合医院许多于5名，二级综合医院许多于3名，上述临床药师中至少有1名抗菌药物临床药师。

〔2分〕

临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和治理，并有记录。

〔2分〕

参与医院抗菌药物的相关治理工作。

〔2分〕

1.2.3临床微生物室建设。

（4分）〔感染专家负责〕

临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作。

〔2分〕

有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用治理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。

（2分）

1.3抗菌药物临床应用治理工作情形〔35分〕

1.3.1严格落实抗菌药物分级治理制度。

（9分）〔临床药学专家负责〕

制定本机构抗菌药物分级治理名目，并向核发其«医疗机构执业许可证»的卫生行政部门备案。

〔1分〕

本机构抗菌药物分级治理名目是否符合«山东省抗菌药物分级治理名目〔2021年版〕»相关要求。

〔2分〕

不同级别抗菌药物处方权限相关治理制度具有可操作性，落实情形良好。

（1分）

专门使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用专门使用级抗菌药物，落实情形良好。

〔4分〕

越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情形良好。

〔1分〕

1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情形。

〔11分〕〔临床药学专家负责〕

抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。

医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。

〔此条不合格的，1.3.2大项不给分〕〔3分〕

抗菌药物供应名目品种、品规结构科学合理，符合规定。

〔3分〕

头霉素类、三代及四代头孢菌素〔含复方制剂〕类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求。

〔3分〕

名目外药品临时采购治理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。

〔2分〕

1.3.3加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测。

〔6分）〔感染专家负责〕

同意抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。

〔2分〕

使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

〔2分〕

使用专门使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

〔2分〕

1.3.4落实抗菌药物处方点评制度。

〔6分）〔临床药学专家负责〕

定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。

〔1分〕

每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师许多于50份处方、医嘱。

〔3分〕

对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。

严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。

〔2分〕

1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

〔3分）〔临床药学专家负责〕

新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情形良好。

〔2分〕

对抗菌药物临床应用专门情形开展调查，并采取相应处理措施。

〔1分〕

1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系〔12分〕〔感染专家负责〕

1.4.1抗菌药物临床应用监测。

〔6分）

参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保证工作运行良好。

〔2分〕

数据收集、上报、统计、分析准确及时。

〔2分〕

能够依照分析结果，提出相关干预和改进措施。

〔2分〕

1.4.2细菌耐药监测。

〔6分）

参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保证工作运行良好。

〔2分〕

数据收集、上报、统计、分析准确及时。

〔2分〕

定期依照细菌耐药情形，统计细菌耐药信息，公布耐药预警并采取相应措施。

〔2分）

1.5信息化建设体系〔15分〕〔信息专家负责〕

抗菌药物医嘱〔处方〕信息化治理（15分）

1）实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化治理

2）实现电子化手段操纵抗菌药物使用的品种

3）实现电子化手段操纵抗菌药物使用的疗程

4）实现专门使用级抗菌药物网上会诊

5）实现电子化抗菌药物处方点评

6）住院患者抗菌药物使用率统计

7）门诊患者抗菌药物处方比例统计

8）急诊患者抗菌药物处方比例统计

9）住院患者抗菌药物使用强度统计并排名

10）住院患者抗菌药物联合应用比例统计

11）院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名

12）I类切口手术抗菌药物预防使用率统计

13）I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计

14）I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计

15）抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计

三级综合医院、肿瘤医院、儿童医院、胸科医院：

≥12项15分

≥8项10分

≥6项7分

≥4项3分

＜4项0分

二级综合医院：

≥10项15分

≥7项10分

≥5项7分

≥2项3分

＜2项0分

〔二〕医疗机构抗菌药物使用情形

（90分）临床药学专家负责

2.1住院患者抗菌药物使用强度〔30分〕

使用强度＝[抗菌药物消耗量〔累积DDD数〕/同期收治患者人天数]×100（单位：

DDD/100人天）

2.1.12021年第3季度住院患者抗菌药物使用强度〔15分〕：

二级、三级综合医院、胸科医院：

□≤4015分

□41～555分实际值：

DDD/100人天

□＞550分

肿瘤医院：

□≤3015分

□31～405分实际值：

DDD/100人天

□＞400分

儿童医院〔按成人规定日剂量标准运算〕：

□≤2015分

□21～305分实际值：

DDD/100人天

□＞300分

2.1.2住院患者抗菌药物使用强度连续改进情形〔15分〕：

2021年第3季度住院患者抗菌药物使用强度：

DDD/100人天

2021年第3季度住院患者抗菌药物使用强度：

DDD/100人天

表达连续改进成效〔15分〕；未表达出连续改进成效〔0分〕

2.2住院患者抗菌药物使用率〔30分〕

2.2.12021年第3季度住院患者抗菌药物使用率〔15分〕：

二级、三级综合医院、儿童医院、胸科医院：

□≤60%15分

□＞61～65%5分

□＞65%0分

实际值：

%〔有使用抗菌药物病历份/实际抽取病历份〕

肿瘤医院：

□≤40%15分

□＞41～45%5分

□＞45%0分

实际值：

%〔有使用抗菌药物病历份/实际抽取病历份〕

2.2.2住院患者抗菌药物使用率连续改进情形〔15分〕：

2021年第3季度住院患者抗菌药物使用率：

%

2021年第3季度住院患者抗菌药物使用率：

%

表达连续改进成效〔15分〕；未表达出连续改进成效〔0分〕

2.3门诊患者抗菌药物处方比例〔15分〕

〔如查出门诊使用专门使用级抗菌药物，1.3.1项不给分〕。

2.3.12021年10月份门诊患者抗菌药物处方比例〔5分〕：

二级、三级综合医院、胸科医院：

□≤20%5分

□＞20%0分

实际值：

%〔有使用抗菌药物门诊处方份/实际抽取门诊处方份〕

肿瘤医院：

□≤10%5分

□＞10%0分

实际值：

%〔有使用抗菌药物门诊处方份/实际抽取门诊处方份〕

儿童医院：

□≤25%5分

□＞25%0分

实际值：

%〔有使用抗菌药物门诊处方份/实际抽取门诊处方份〕

2.3.2门诊患者抗菌药物处方比例连续改进情形〔10分〕：

2021年10月份门诊患者抗菌药物处方比例：

%

2021年10月份门诊患者抗菌药物处方比例：

%

表达连续改进成效〔10分〕；未表达出连续改进成效〔0分〕

2.4急诊患者抗菌药物处方比例〔15分〕

2.4.12021年10月份急诊患者抗菌药物处方比例〔5分〕：

二级、三级综合医院、胸科医院：

□≤40%5分

□＞40%0分

实际值：

%〔有使用抗菌药物急诊处方份/实际抽取急诊处方份〕

肿瘤医院

□≤10%5分

□＞10%0分

实际值：

%〔有使用抗菌药物急诊处方份/实际抽取急诊处方份〕

儿童医院：

□≤50%5分

□＞50%0分

实际值：

%〔有使用抗菌药物急诊处方份/实际抽取急诊处方份〕

2.4.2急诊患者抗菌药物处方比例连续改进情形〔10分〕：

2021年10月份急诊患者抗菌药物处方比例：

%

2021年10月份急诊患者抗菌药物处方比例：

%

表达连续改进成效〔10分〕；未表达出连续改进成效〔0分〕

〔三〕

清洁手术预防使用抗菌药物情形

（110分）〔感染专家负责〕

3.1I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔30分〕

预防使用抗菌药物比例＝〔I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数〕×100%

3.1.12021年第3季度I类切口预防使用抗菌药物比例〔15分〕：

□≤30%10分

□31%～40%6分

□41%～50%3分

□＞50%0分

实际值:

%〔/份〕

原那么上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例〔甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术〕

□≤5%5分

□6%～10%3分

□＞10%2分

实际值:

%〔/份〕

3.1.2I类切口预防使用抗菌药物比例连续改进情形〔15分〕：

2021年第3季度I类切口手术预防使用抗菌药物比例：

%

2021年第3季度I类切口手术预防使用抗菌药物比例：

%

表达连续改进成效〔15分〕；未表达出连续改进成效〔0分〕

3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例〔10分〕

□＞0%0分

□0%10分

实际值：

%〔/20份〕

〔注：

冠脉造影等血管介入诊断手术未开展或7-9月合计开展不足10例的医院，该项自然缺项不计分，该项分值10分，并入到3.1项的〝表达连续改进成效〞项中，分值由原设定的15分增加为25分。

〕

3.3I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率〔20分〕

合理率＝〔I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数〕×100%

3.3.12021年第3季度I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率〔10分〕：

□100%10分

□86%～99%8分

□71%～85%6分

□50%～70%4分

□＜50%0分

实际值:

%〔/份〕

3.3.2I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率连续改进情形〔10分〕：

2021年第3季度I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率：

%

2021年第3季度I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率：

%

表达连续改进成效〔10分〕；未表达出连续改进成效〔0分〕

3.4I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率〔15分〕

合理率＝〔I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数〕×100%

3.4.12021年第3季度I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率〔10分〕：

□100%10分

□91%～99%8分

□81%～90%6分

□60%～80%4分

□＜60%0分

实际值:

%〔/份〕

3.4.2I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率连续改进情形〔5分〕：

2021年第3季度I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率：

%

2021年第3季度I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率：

%

表达连续改进成效〔5分〕；未表达出连续改进成效〔0分〕

3.5I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率〔20分〕

合理率＝〔I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数〕×100%

3.5.12021年第3季度I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率〔10分〕：

□100%10分

□81%～99%7分

□60%～80%3分

□＜60%0分

实际值:

%〔/份〕

3.5.2I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率连续改进情形〔10分〕：

2021年度第3季度I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率：

%

2021年度第3季度I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率：

%

表达连续改进成效〔10分〕；未表达出连续改进成效〔0分〕

3.6I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情形〔15分〕

□有%〔/份〕0分

□无15分

2021-2021年青岛市医疗机构抗菌药物临床使用情形表

监测年份

抗菌药物使用品种数

抗菌药物使用品规数

抗菌药物使用金额〔万元〕

排名前10位的抗菌药物品种

抗菌药物占总药费金额的比例〔%〕

住院患者抗菌药物使用率〔%〕

门诊抗菌药物使用率〔%〕

住院使用强度〔DDD/100人天〕

细菌培养送检率〔%〕

I类切口手术

Ⅱ类切口手术

介入治疗

专门级抗菌药物使用率

抗菌药物预防使用率〔%〕

术前给药时刻合格率〔%〕

术后24h合格率〔%〕

抗菌药物预防使用率〔%〕

术前给药时刻合格率〔%〕

术后24h合格率〔%〕

抗菌药物预防使用率〔%〕

术前给药时刻合格率〔%〕

术后24h合格率〔%〕

2021年

2021年

……

医疗机构名称：

2021年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动

督导检查专家点评意见表

市（区）医院　检查时刻：

年月日检查人：

项目

点评

一、医疗机构抗菌药物

临床应用治理情形

二、医疗机构抗菌药物

使用情形

三、清洁手术预防使用

抗菌药物情形

四、总评

2021年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动

督导检查典型病历登记表

__________市〔区〕医院　检查时刻：

年月日检查人：

_____

病案号

疾病〔手术〕名称

抗菌药物使用情形

专家点评〔典型特点，合理/不合理〕

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法

注：

1、本次督查所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药物，以及抗病毒药物，具有抗菌作用的中药制剂，局部使用抗菌药物。

2、打分：

整数分。

一、医疗机构抗菌药物临床应用治理情形〔总分100分）

1.1抗菌药物临床应用治理差不多情形〔22分〕〔临床药学专家负责〕

1.1.1设立抗菌药物治理工作组，建立完善的抗菌药物临床应用治理工作制度，监督治理机制健全，保证工作顺利开展〔6分〕。

a.

（1）抗菌药物治理工作组（1分）：

检查方法：

查看设立抗菌药物治理工作组的文件。

检查要点：

1.工作组设在药事治理与药物治疗学委员会下。

2.成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、

医院感染治理等部门负责人，以及相关专业〔如呼吸、

ICU、外科等〕高级专业技术职务任职资格医师。

3.工作组组长由院长或副院长担任。

评分：

以上任何1项不符合不得分。

（2）抗菌药物临床应用治理工作制度和监督治理机制（1分）：

检查方法：

查看治理工作制度和监督记录。

检查要点：

1.有明确的治理工作制度，且具有可操作性。

2.有具体的监督治理记录。

评分：

以上任何1项不符合不得分。

b.医疗机构要紧负责人是本单位抗菌药物临床应用治理第一责任人〔1分〕：

检查方法：

查看医疗机构要紧负责人是本单位抗菌药物临床应用治理第一责任人的文件。

检查要点：

有文件说明医疗机构要紧负责人是本单位抗菌药物临床应用治理第一责任人。

评分：

无相关文件不得分。

c.医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性（1分）：

检查方法：

查看医院文件及工作记录。

检查要点：

1.有明确的工作制度；参与治理的各部门职责及分工明确。

2.明确医务部门做为抗菌药物临床应用治理的牵头部门。

评分：

以上任何1项不符合不得分。

d.组织开展工作并有详细记录（1分）：

检查方法：

查看工作组的工作记录。

检查要点：

1.有依照制度规定定期开展工作、召开会议。

2.有具体工作记录，能表达会议召开时刻、参加人员签到、

主题和汇报内容、决议等佐证材料。

评分：

以上任何1项不符合不得分。

e.将抗菌药物临床应用情形纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实方法（1分）：

检查方法：

查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。

检查要点：

1.有相关制度。

2.有具体落实〔如，表达在职称晋升、评先评优、年度

考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、

经济处罚等方面〕。

评分：

以上任何1项不符合不得分。

1.1.2医疗机构要紧负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状（3分）。

a.所有临床科室均已签署责任状（1分）：

检查方法：

查看2021年临床科室签署的抗菌药物合理应用责任状。

检查要点：

1.有2021年抗菌药物合理应用责任状。

2.责任状指标涉及：

住院患