医疗质量检查.docx
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医疗质量检查
医疗质量检查
管理组1执法检查条款受检单位:
检查人:
评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因2
1.建立医疗技术管理制度,实行医疗技术分级分类管理,不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
[C]
1.有医疗技术管理制度。
1分
2.落实
二.三类医疗技术管理,实行分级分类管理,重点是
二.三类技术和高风险技术。
2分
3.一类技术经过医院审核批准,
二.三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。
2分
4.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交
二.三类医疗技术临床应用情况报告。
1分
5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
1分
1.有管理制度。
1分
2.查阅医疗技术管理制度和分类管理规定及目录,同时,查看获准开展的第二•三类医疗技术审批文件及临床应用报告。
2分
3.各类医疗技术审批记录.开展情况.上级批文与上报文档。
一类医疗技术的院内审核批准资料。
2分
4.未开展者查看年度监管“0”清单。
有开展者查看批准文件。
1分
5.实地查看2-3个重点科室是否存在未经批准及废止淘汰技术。
1分7
[B]
符合“C”,并
1.有医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录。
1分
2.有医疗技术临床应用追踪管理,重点是高风险技术项目。
0.5分
3.有完整的医疗技术管理档案资料。
0.5分
1.查阅医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录。
1分
2.主管职能部门对医疗技术(特别是
二.三类技术,高风险技术)全程管理档案,高风险技术未全部追踪管理扣0.5分
3.若内容不完整扣0.5分2
[A]
符合“B”,并主管部门有监管,根据监管结果的评价,对
医疗技术分级.准入.中止有动态管理,保障医疗安全。
1分
1.查新技术项目的整个审核情况和运行监管记录。
0.5分
2.根据监管结果有持续改进。
0.5分122.建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。
(★)
[C]
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
1分
2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
1分
3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准。
4分
4.有复评和取消.降低操作权利的相关规定。
1分查阅医院是否指定部门负责医疗技术管理,并有规范.统一的医疗技术审批.授权•复评和取消.降低操作权利的管理流程。
7
[B]
符合“C”,并主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理,有授权管理的完整资料。
2分主管部门有监管,有完整的医疗技术管理档案资料。
2分2
[A]
符合,并医疗技术分级分类管理执行良好,无越级手术或XX擅自开展手术的案例。
1分手术室或调阅病历查有无越级手术或XX擅自开展手术的案例。
1分154.在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业.对口支援等),具有执业资格的研究生.进修人员在上级医师(含护理.医技)指导下执业。
(★)
[C]
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定(1分)
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。
(5分)
3.具有执业资格的研究生.进修人员经过医院授权在上级医师
(含护理.医技)指导下执业。
(1分)
1.查文件规定
2.医院卫生技术人员.实习生.研究生.进修生执业管理档案资料。
发现1例超范围执业扣5分。
3.无研究生.进修人员此项0分,有研究生进修人员发现一处上级医师未签字或现场发现上级医师未在场单独执业0分7
[B]
符合“C”,并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录(0.5分)
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
(1分)
3.实习生.研究生.进修生执业管理资料完整。
(0.5分)卫生技术人员执业资格管理资料完整2
[A]
符合“B”,并无卫生技术人员违规执业.超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
(1分)
1.现场查看
2.卫生局文件有违规执业.超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动任何一项本要素记为0分155.卫生专业技术人员资质的认定与聘用。
【C】
1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案,并存有个人的资质文件(经审核的执业注册证•文凭.学位.教育和培训等资料复印件)。
(5分)
2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责,并具备必须的技术能力。
(1分)
3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
(1分)
1.查花名册随机抽查5份档案内容,至少包括执业注册证.职称证,缺1项扣0.5分。
2.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案,现场随机抽问卫生专业技术人员岗位职责和履职要求7
[B]
符合“C”,并
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质(包括:
业务水平.工作成绩和职业道德)进行重新审核评估。
(0.5分)
2.有高危操作项目(含手术与介入)授权制度与程序。
(0.5分)
3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
(1分)
1.医院和科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价
2.查看高危操作项目(含手术与介入)授权制度与程序。
3.查看考核记录与评价。
2
[A]
符合“B”,并职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管,进行授权后的追踪与成效评价,作为个人考核•聘用依据。
(1分)查每年的授权资料158.文明行医,严禁推诿.拒诊患者。
【C】
1.严格执行首诊负责制(主诊负责制).危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度,文明行医,严禁推诿•拒诊病人。
(2分)
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
(5分)医院质量管理核心制度屮关于首诊负责制(主诊负责制).危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度。
访谈5名医务人员对制度与规范的知晓情况。
1名不熟悉扣1分。
7
[B]
符合“C”,并对上述工作督导检查,其结果纳入医务人员医德考评(2分)查看不良执业行为记录及年度考核记录2
【A】
符合“B”,并根据监督检查结果,提出改进措施并落实。
(1分)查看持续改进记录1医疗组一内科检查条款受检单位:
检查人:
评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因
5.加强急诊检诊.分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。
(★)
[C]
1.有专人负责急诊检诊.分诊工作,有效分流非急危重症患者
(1)
2.落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救.后付费”。
(2)
3.落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。
(2)
4.建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收住入院,制定急诊科与120急救屮心.基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅通。
(2)个案追踪
1.急诊科分诊岗位设置名录•职责与流程•本年度排班表,检诊.分诊的登记本资料。
2.医院急诊绿色通道管理制度,包括且不限于首诊负责制.“先抢救•后付费”的规定.多科室联合救治协调机制.急诊会诊规定.优先收住规定.病历书写等。
3.急诊5名医护技人员,熟悉医院急诊绿色通道管理制度,岗位职责与流程。
4.急诊科与120急救屮心.基层医疗机构急诊患者转接流程,以及转接诊记录。
7
1.数据证实,基本体现急诊绿色通道患者优先收住。
2.急诊绿色通道病例10个,医院急诊绿色通道管理制度的落实,危重病种服务流程的落实。
3.医院急诊绿色通道的登记。
4.对妇幼保健院.专科医院以及以下的医院(无急诊科)应建立急诊抢救相关制度.抢救流程,有相关的培训计划和记录。
[B]
符合“C”,并急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院.转诊•转科有病情交接。
1.急诊抢救病人入院.转诊.转科流程,以及转接诊记录。
2
【A】
符合“B”,并有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救.急诊与院内各相关科室.急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科能够在患者送达前获取急救屮心转送或基层医疗机构转诊患者信息,院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料,提高效率。
医院急诊与院前急救管理规定.基层医疗机构和卫生行政部门信息管理规定;与院内各科室信息管理规定。
1实地查看医院急诊与院前急救.基层医疗机构和卫生行政部门信息系统对接情况,与院内各科室信息系统对接情况。
29.充分发挥屮医特色,建立并完善中医与西医临床科室的协作机制,为患者提供适宜的诊疗服务。
[C]
1.有中医与西医临床科室的会诊.转诊相关制度,并落实。
4分
2.有体现屮医特色的三级查房制度。
3分
1.屮查阅医院屮.西医科间会诊.转诊制度。
4分
2.体现屮医特色的三级查房制度,以及病历资料。
3分7中医会诊医嘱,抽查5份病历
[B]
符合“C”,并
1.通过科间会诊,开展疑难危急重症的病情评估,制订适宜的诊疗方案。
1分
2.通过科间协作,把中医药服务拓展到西医临床科室。
1分
1.屮医科参加病房危重病例的会诊•病情评估.诊疗方案制订
的材料。
1分
2.中医科与西医临床科室协作的记录。
1分2
[A]
符合“B”,并发挥中医特色,参与多学科综合门诊诊疗工作。
1分查阅门诊疑难疾病会诊屮心工作记录。
1分130.(乡镇卫生院)开展辨证施护,提供具有屮医特色的优质护理服务。
[C]
1.有屮医护理常规.操作规程,体现辨证施护和中医特色。
4分
2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
3分
1.体现屮医特色和辩证施护的中医护理常规.操作规范。
7访谈屮医门诊和病房护理人员
【B】
符合“C”,并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
2分为患者提供屮医特色的康复和健康指导服务的宣传材料或记录2
[A]
符合,并开展具有中医特色的优质护理服务。
1分开展屮医特色优质护理服务记录。
1分1访视中医科独立病区及病床60.用于急救.生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。
(★)
[C]
1.有急救类.生命支持类医学装备应急预案,保障紧急救援工作需要。
3分
2.各科室急救类.生命支持类装备时刻保持待用状态。
4分
1.现场查资料
2.抽查急诊科.重症医学科.手术室.新生儿室,每科室至少抽查一件设备;每科室1分;7至少应有供氧及负压装置.监护仪.心电图机.电动吸引器.气管插管套件.简易呼吸器及血糖仪等。
【B】
符合“C”,并主管部门对急救类.生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
2分现场查资料2
[A]
符合“B”,并急救类.生命支持类装备完好率100%o1分查记录,现场检查1医疗组一外科检查条款受检单位:
检查人:
评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因
8.患者或其近亲属.授权委托人对病情.诊断.医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
(★)
[C]
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2分
2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属.授权委托人进行病情•诊断.医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。
3分
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
2分
1.医院保障患者合法权益的制度,包括知情同意与选择权.隐私权•身体健康权.申诉权等,有授权委托的规定。
2分
2.查阅病历10份,医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落实情况。
3分
3.随机抽查3个科室6名医师,熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。
2分7
【B】
符合“C”,并
1.患者或近亲属•授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历屮体
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