肾脏内科疾病诊疗常规内容 改动后.docx
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肾脏内科疾病诊疗常规内容改动后
第一章原发性肾小球疾病
第一节急性肾小球肾炎
【诊断】
一、临床表现:
(一)本病好发于儿童,高峰年龄为2-6岁。
(二)发作前常有前驱感染。
(三)典型的链球菌感染后肾小球肾炎临床表现为突发性血尿、蛋白尿、水肿、高血压。
部分病人表现为一过性氮质血症。
(四)病情轻重不一,轻者可无明显临床表现,常表现为镜下血尿及血C3的规律性变化,重者出现少尿型急性肾功能衰竭。
(五)本病多为自限性。
三、诊断要点:
链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压等典型临床表现,伴血清C3的典型动态变化即可作出诊断。
若起病2-3月病情无明显好转,仍有高血压或持续的低补体血症,或肾小球滤过率进行性下降,应行肾活检明确诊断。
四、鉴别诊断需要注意以下疾病:
(一)系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)本病潜伏期较短,多于前驱感染后1-2日内出现血尿等急性肾炎综合症表现。
一般不发生低补体血症。
(二)膜增生性肾小球肾炎临床表现与急性肾炎类似,但蛋白尿明显,血清补体持续性低下,8周内不能恢复,病变持续进展,无自愈倾向。
肾活检可明确诊断。
(三)急进性肾小球肾炎临床表现及发病过程与急性肾炎相似,但临床症状常较重,出现少尿、无尿,进行性肾功能下降。
确诊困难时应尽早肾活检明确诊断。
(四)某些系统性疾病引起的肾损害系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起急性肾炎综合症样表现。
应根据各临床原发病的相应表现和实验室检查加以鉴别,必要时应行肾活检确诊。
【治疗】
一、治疗原则:
以休息和对症治疗为主,同时应纠正各种病理生理改变、防治并发症并保护肾脏功能,以利于疾病自然恢复。
一般不用激素及细胞毒药物。
二、治疗措施:
(一)休息。
(二)控制感染灶。
(三)对症治疗。
(四)血液或腹膜透析。
【预防原则】预防感染,锻炼身体增强体质,注意卫生。
【出院标准】症状好转,感染控制、肾功正常或接近正常。
第二节急进性肾小球肾炎
【诊断】
一、临床表现:
(一)多急性起病;
(二)呈现急性肾炎综合症:
血尿、蛋白尿、水肿、高血压。
(三)多数病人较快出现少尿,肾功能进行性减退,短期内出现尿毒症。
(四)不同程度的贫血,并逐渐加重。
(五)发热。
(六)肺部可见结节并可因梗阻而出现肺不张,合并感染时可出现啰音。
三、诊断要点:
急性肾炎综合征伴有少尿及进行性肾功能恶化;及时肾活检,病理证实为新月体肾炎(新月体的数目超过肾小球数量的50%,新月体的体积超过肾小球体积的50%)。
四、鉴别诊断:
(一)引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病:
1.急性肾小管坏死多有引起急性肾小管坏死的诱因,诊断困难者应及时行肾脏病理检查。
2.急性过敏性间质性肾炎一般有明确的过敏史,多伴发皮疹,和嗜酸细胞增加。
3.梗阻性肾病有梗阻的诱因,尿形态学或同位素肾图可帮助诊断。
(二)慢性肾炎急性发作有或无慢性肾炎病史,肾形态学检查多提示:
肾脏体积缩小。
(三)引起急进性肾炎综合征的其它肾小球疾病。
(四)继发性急进性肾炎多有多系统受累证据,如咯血、发热等其它系统症状。
(五)原发性肾小球疾病肾活检是确诊的最重要证据。
【治疗】一、治疗原则:
积极治疗原发病,保护肾功能,同时控制并发症。
二、治疗方案:
强化治疗+对症治疗。
(一)强化治疗:
1、强化血浆置换。
2、间断应用甲基强地松龙冲击加环磷酰胺(CTX)冲击治疗。
3、冲击治疗间期可应用糖皮质激素。
(二)对症治疗:
控制血压、利尿、控制感染。
四、替代治疗:
1、透析2、肾移植。
【出院标准】症状减轻,肾功能好转或替代治疗平稳。
第三节慢性肾小球肾炎
【诊断】
一、临床表现:
(一)高血压、水肿。
(二)乏力、纳差、腰痛。
(三)肾衰竭的临床表现(见慢性肾衰竭)。
二、诊断要点:
尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿、高血压病史达一年以上(病史仅供参考),除外继发性及遗传性肾小球肾炎。
三、鉴别诊断:
(一)继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压病肾损害。
(二)遗传性肾小球肾炎如Alport综合征(三)其它原发性肾小球肾炎1.隐匿性肾小球肾炎,仅以单纯性血尿或蛋白尿为主。
2.感染后急性肾炎,有感染性病史,低补体血症等规律性表现。
3.慢性肾盂肾炎,细菌性尿及相应肾盂形态改变。
4.慢性间质性肾炎,有药物和肾毒性物质损害史,肾小管损害表现。
【治疗】
一、治疗原则:
(一)采用综合治疗措施防止或延缓肾功能进行性恶化。
(二)改善或延缓临床症状,但不以消除蛋白尿或红细胞尿为目标。
(三)防止严重合并症
二、治疗方案:
(一)控制血压:
力争把血压控制在理想水平,可酌情选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂、B受体阻滞剂、a受体阻滞剂等。
一般首选ACEI如苯那普利5-20mg每日一次或ARB,如:
沙坦50-100mg每日一次,但肾功能不全患者应用ACEI要警惕高血钾。
(二)限制食物中蛋白质、炎及磷的摄入量。
(三)血小板解聚药(四)如有肾功能损害应给予相应治疗(参见肾功能不全治疗)。
(五)一般糖皮质激素以及细胞毒类药物不用,当24小时尿蛋白定量>1.5g时,可酌情选用强的松、雷公藤多甙片,骁悉等。
【预防原则】一、避免加重肾脏损害的因素:
特别注意避免使用肾毒性的中、西药;避免妊娠;感染,控制好血压;二、对有高脂血症、高血糖、高血钙症或高尿酸血症的病人应给予相应的治疗。
【出院标准】症状好转,血压平稳。
第四节无症状性蛋白尿和/或血尿
【诊断】
一、临床表现
(一)症状:
无
(二)体征:
无
二、诊断要点
(一)肾小球源性血尿或(和)轻度蛋白尿(0.5-2.0g/d)
(二)无水肿、高血压及肾功能减退(三)可除外生理性蛋白尿及功能性血尿;(四)可除外继发性、遗传性肾小球疾病及急、慢性肾小球肾炎。
【治疗】本病一般无需特殊治疗。
以保养为主,预防感冒,勿过度劳累,忌用肾毒性药物。
密切随诊,定期(约3-6月)检查尿常规及尿蛋白定量、血压和肾功能(包括肾小球滤过率)变化。
如有反复发作的慢性扁桃体炎,而每次发作多都可能使尿异常加重,可择期行扁桃体摘除术。
【出院标准】除非做肾活检,一般不需要住院治疗。
第五节肾病综合征
【诊断】
一、临床表现
(一)大量蛋白尿:
尿中蛋白质≥3.5mg/d.1.73m2体表面积。
(二)低白蛋白血症:
血清白蛋白≤30g/L。
(三)水肿:
最初多见于踝部,呈凹陷性。
晨起时眼睑、面部可见水肿。
随着病情的发展,水肿可蔓延至全身,出现胸腔、腹腔、阴囊、甚至心包的大量积液。
(四)高脂血症:
大部分患者血中总胆固醇及甘油三酯升高,低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇也常升高。
(五)NS患者易出现感染、血容量不足和急性肾衰竭、肾小管功能异常、免疫功能异常、血栓栓塞倾向以及肾静脉血栓形成等多种并发症。
二、鉴别诊断:
临床上需除外继发性NS的可能性后,才可作出原发性NS的诊断。
在我国继发性NS中,以系统性红斑狼疮、糖尿病以及过敏性紫癜最为常见。
对于原因不明或常规治疗效果不理想或老年人的NS,肾穿刺活检有助于确定病理类型。
【治疗】不仅以减少或消除尿蛋白为目的,还应重视保护肾功能,减缓肾功能恶化得程度,预防并发症的发生。
一、病因治疗:
应针对不同病因进行治疗,如糖尿病、肿瘤等
二、一般治疗:
(一)休息与活动
(二)饮食治疗(三)利尿消肿。
三、糖皮质激素和细胞毒类药物的应用:
(一)糖皮质激素的应用:
应遵照循足量、慢减、长程的原则。
目前多首选强的松或强的松龙。
糖皮质激素:
强的松(1.0-1.5mg/kg.d,po共8-12w)
(二)烷化剂。
(三)环孢素(四)霉酚酸酯。
四、调脂药物。
五、抗凝治疗
【预后】影响肾病综合征预后的因素主要有:
①病理类型:
微小病变型和轻度系膜增生性肾小球肾炎预后较好,系膜毛细血管肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾小球肾炎预后较差,早期膜性肾病也有一定的缓解率,晚期则难以缓解;②临床表现:
大量蛋白尿、严重高血压级肾功能损害者预后较差;③激素治疗效果:
激素敏感者预后相对较好,激素抵抗者预后差;④并发症:
反复感染导致NS经常复发者预后差。
【出院标准】病情好转或诊断明确,治疗方案清楚。
第二章继发性肾小球疾病
第一节狼疮性肾炎
【诊断】
一、临床表现
(一)系统性红斑狼疮的临床表现(参见系统性红斑狼疮)
(二)肾脏表现主要为肾小球肾炎的表现,病程多迁延,常有反复。
可表现为:
1.无症状蛋白尿和/或血尿2.急性肾炎综合征3.急进性肾炎综合征4.肾病综合征5.慢性肾炎综合征6.肾小管酸中毒临床上常出现多尿多饮,低钾血症或高钾血症等。
二、诊断要点
(一)特异性的免疫学指标:
如抗ds-DNA抗体、SM抗体以及ANA,活动期常伴有血清补体水平下降。
(二)多系统损害(三)肾脏受累的临床表现(四)肾脏病理学改变:
多样化及特征性改变如“白金耳环”、“满堂亮”及毛细血管壁纤维素样坏死(疾病活动期尤为明显)。
三、鉴别诊断
(一)原发性肾小球疾病:
主要依靠临床表现和免疫学检查。
(二)慢性活动性肝炎:
肝肿大明显,蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现,实验室检查有肝损害表现,而抗ds-DNA抗体、SM抗体等免疫学检查阴性,可资鉴别。
(三)此外应与痛风、感染性心内膜炎、特发性血小板减少性紫癜、混合性结缔组织病等鉴别。
【治疗】LN的治疗主要取决于肾脏病理表现和分型、病情的活动性、其它脏器受累的情况、合并症及某些引起或加重肾脏损害的因素、对起始治疗反应和治疗的副作用等。
其中以肾脏病理改变为最重要的依据。
【预后】LN预后与病理类型、病变的活动性、治疗、其它脏器受累的情况及并发症有关。
早期诊断、积极治疗可改善预后。
【出院标准】无明显狼疮活动征象,症状减轻,肾脏替代治疗平稳,无明显药物毒副作用
第六节糖尿病肾病
【诊断】
一、临床表现
(一)糖尿病的临床表现(参见糖尿病)
(二)肾脏损害的表现:
1.早期糖尿病肾病(又称糖尿病肾病的微量白蛋白尿期):
本期病人多仅有糖尿病症状,尚无肾损害的临床表现。
但定期尿检有2次数值在20-200ug/min(30-300mg/24h)之间。
2.临床糖尿病肾病:
临床上常出现水肿、高血压等表现,部分患者出现肾病综合征。
尿常规检查蛋白阳性(尿总蛋白排出量在0.5/24h以上,肾小球滤过率逐渐下降。
3.终末期糖尿病肾病:
水肿、高血压明显,并出现肾小球滤过率低、氮质潴留及其它糖尿病慢性并发症,全身状况差。
二、诊断要点:
一般糖尿病病史10年以上(2型糖尿病不典型),出现肾脏损害者,并能排除其它原发及继发性肾小球疾病。
不典型可通过肾穿刺病理检查确定。
(一)早期糖尿病肾病:
可通过定期尿检确定
(二)临床糖尿病肾病:
肾小球滤过率逐渐下降。
尿常规检查蛋白阳性,尿总蛋白排出量在0.5g/24h以上,即可诊断。
但要除外其它慢性肾脏疾患、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒等病因导致的蛋白尿。
(三)终末期糖尿病肾病:
水肿、高血压明显,并出现肾小球滤过率低、氮质潴留及相应的表现。
三、鉴别诊断:
与原发性及其它免疫介导的继发性肾小球疾病鉴别,必要时行肾活检。
【治疗】
防治原则:
严格控制血糖,尽可能使血糖接近正常水平;积极控制血压,以防止和延缓糖尿病肾病的发生并延缓肾功能下降的速度;肾功能衰竭后可行透析和肾移植等替代治疗。
具体措施如下:
一、严格控制血糖。
二、控制高血压。
三、减低尿蛋白。
四、其它相关因素的控制:
可酌情应用调脂药物和抗凝药物。
五、透析治疗和肾移植:
一旦出现肾衰竭,透析治疗或肾移植是唯一有效的办法。
糖尿病肾病引起的慢性肾衰,应早期透析,有透析条件的选择尽早进行肾移植或胰-肾联合移植。
【出院标准】
症状减轻,无明显药物毒副作用,血糖控制理想,替代治疗平稳。
第三章肾小管、间质疾病
肾小管酸中毒
【诊断】
一、临床表现
(一)远程型RTA:
可发生于任何年龄,以青壮年多见,为高氯性酸中毒,尿PH值常>6.0,尿液可滴定酸铵盐明显减少,尿液碳酸氢盐排出量多不明显,低钾血症、低钠血症、低钙血症及其相应的表现,多有多尿、烦渴、多饮,常伴有尿路结石和肾钙化以及骨质疏散、骨软化,甚至病理性骨折。
(二)近端型RTA:
男性儿童多见,主要为高氯性酸中毒,尿PH值可<5.5,尿内可滴定酸或铵盐排出量正常,尿量增多,尿液碳酸氢盐排出量明显增多,低钾血症,骨病。
(三)混合型RTA:
具有Ⅰ型及Ⅱ型肾小管酸中毒的临床表现,但更为严重;尿中碳酸氢盐排出量明显增多;尿液可滴定酸及铵盐排出明显减少。
(四)全远程RTA:
高血氯性酸中毒;持续性高钾血症;常有低肾素和醛固酮血症;在酸中毒及血浆中碳酸氢盐水准明显降低时,尿液的PH可<5.5,碳酸氢盐排出量明显减少,在补碱后血中碳酸氢盐水准正常时,尿中碳酸氢盐的排出量明显增加、尿铵及尿钾明显减少。
二、诊断要点
当患者出现多尿、烦渴、多饮症状,低钾周期性麻痹及骨病等无法用其它疾病解释时,应检查动脉血气分析,若血气分析提示有代谢性酸中毒,而尿PH仍为碱性,则可诊断为肾小管性酸中毒。
(一)dRTA:
高血氯性代谢性酸中毒伴有低钾血症,尿中可滴定酸减少,尿PH>6.0即可诊断。
轻型者可作氯化铵负荷试验(肝功能损害者可用氯化钙替代),实验后血PH或CO2CP下降,尿PH不能降到5.5以下有助诊断。
(二)pRTA:
继发性pRTA首先进行病因诊断。
该病患者也可表现为高血氯性代谢性酸中毒伴有低钾血症,尿PH常可达5.5或以下。
轻型者可作碳酸氢盐重吸收试验,尿碳酸氢盐>15%,则可诊断。
(三)混合型RTA:
dRTA和pRTA的临床表现共存。
(四)高血氯性代谢性酸中毒,伴有持续性高钾血症可考虑全远程RTA。
【治疗】积极治疗原发病,并给予相应的对症处理。
一、远程型RTA治疗原则是早期发现、及时治疗,减少并发症,从而改善预后。
(一)纠正代谢性酸中毒:
口服碳酸氢钠或枸橼酸钠合剂,不但能纠正酸中毒,而且可预防肾结石的发生。
(二)补钾:
根据情况可口服或静脉补充钾制剂,但不宜使用氯化钾,可用枸橼酸钾。
(三)治疗骨病:
可应用钙剂及维生素D制剂治疗肾性骨病,但应警惕血钙及维生素D中毒的可能。
二、近端型RTA
(一)纠正代谢性酸中毒:
轻症时可随访观察,重症时可应用碳酸氢钠或枸橼酸钠治疗,此时所需剂量较大,5-10mmol/kg.d。
(二)纠正低钾血症:
可口服或静脉滴注钾盐。
可用枸橼酸钾。
(三)低钠饮食:
限制钠盐的摄入,并可合用氢氯噻嗪,以减少细胞外液容量。
(四)治疗骨病:
可适当补充维生素D3和磷酸盐。
二、全远程型RTA:
以治疗代谢性酸中毒及纠正钾紊乱为主。
应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒;限制食物中钾的摄入,口服离子交换树脂及袢利尿剂,以利钾的排出,降低高血钾;对低肾素、低醛固酮患者必要时可应用盐皮质激素治疗,常用9-a-氟氢可的松0.1mg/d,最大剂量为0.3-0.5mg/d。
伴有高血压、心功能不全者慎用。
【出院标准】
症状减轻,治疗方案明确。
第四章尿路感染
【诊断】
一、临床表现
尿路感染在临床上分为膀胱炎和肾盂肾炎,即下尿路感染和上尿路感染。
(一)膀胱炎:
1.急性膀胱炎:
尿频、尿急、尿痛、排尿不畅,下腹部不适及尿液混浊。
一般无明显的全身感染症状。
2.慢性膀胱炎:
长期存在尿频及尿急症状,但不如急性膀胱炎那样严重。
(二)急性肾盂肾炎
典型的急性肾盂肾炎常有临床表现:
1.一般症状:
寒战、发热,体温可达39-40℃。
疲乏无力,食欲减退等。
2.泌尿系统症状和体征:
尿急、尿频、尿痛;一侧或两侧肾区疼痛,脊肋角压痛及叩痛。
(三)慢性肾盂肾炎
1.一般症状:
半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史,其后出现乏力、低热、食欲不振和体重减退。
部分病人可无任何临床中毒症状。
本病若得不到有效控制,病情持续发展,最终可发展为尿毒症期,并出现相应的症状和体征。
2.泌尿系统症状和体征:
常有腰部酸痛不适、间歇性尿频、排尿不适等。
急性发作时尿路刺激症状明显。
肾小管功能受损则出现夜尿增多,低渗和低比重尿。
二、诊断要点
(一)有尿急、尿频、尿痛的尿路刺激症状。
(二)急性肾盂肾炎有全身症状:
寒战、高热、脊肋角及输尿管点压痛等。
(三)清洁中段尿尿中白细胞数大于5个/HP。
(四)清洁中段尿培养菌落在105/ml以上。
三、鉴别诊断:
(一)急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎鉴别:
后者病史多较长,且有反复发作的尿路感染。
肾脏影像学改变有双肾大小不等,表面不平,有时可见肾盂、肾盏变形。
有肾小管和(或)肾小球功能持续性损害。
(二)尿道综合症:
有膀胱刺激症状,但多次尿培养均为阴性,排除尿路结核、真菌和厌氧菌感染,可确诊为尿道综合症
(三)肾结核:
以血尿为主要表现,伴有严重的膀胱刺激症状,同时还有:
1.结核中毒症状:
2.存在肾外结核病灶;3.反复尿细菌检查可发现分支杆菌;4.一般抗生素治疗无效;5.静脉肾盂造影可发现虫蚀样改变。
(四)慢性肾炎:
少有膀胱刺激症状,病原学检查阴性,肾小球损害较明显,肾形态学检查示双肾对称性缩小。
(五)前列腺炎:
临床同样可出现膀胱刺激症状,和尿液检查异常。
通过详细询问病史、前列腺检查、前列腺液化化验和B超检查可以鉴别。
(六)其它病原体所致的尿路感染:
如真菌、砂眼衣原体、生殖支原体等引起的尿路感染,一般全身症状轻,膀胱刺激症状明显,细菌定量培养阴性,尿液特殊检查可发现致病微生物。
【治疗】
一、治疗原则:
控制病原体,去除诱因及防止再发。
治疗药物应具备以下条件:
①抗菌效果好,不易使细菌产生抗药性;②药物在肾组织、尿液或血液有较高的浓度;③副作用小,无肾毒性;④口服易吸收;⑤价格便宜。
二、治疗方案:
(一)一般性治疗:
急性期卧床休息,多饮水,勤排尿促进炎性渗出物从尿中排出。
(二)药物治疗:
1.碳酸氢钠片1.0g,每日3次,以碱化尿液,减轻膀胱刺激症状。
2.抗生素治疗:
①急性膀胱炎:
可选用单剂量法或3日疗法。
②急性肾盂肾炎:
抗生素治疗的疗程为10-14日,正规给药。
③慢性肾盂肾炎:
治疗的关键是积极寻找并及时有效去除易感因素。
常需两类药物联合应用。
停药后仍复发频繁,则可继续连续用药1-2年或更长时间。
【预防】
一、注意休息,劳逸结合。
二、多饮水,勤排尿。
三、注意个人卫生,对性交后易感染者,可在性交后口服抗菌素预防。
四、对于有膀胱输尿管返流者应养成二次排尿的习惯。
【出院标准】
症状好转,诊断明确,定时随访。
第八章肾功能衰竭
第一节急性肾功能衰竭
【诊断】
一、临床表现包括原发疾病、ARF引起的代谢紊乱和并发症三方面,以少尿型急性肾小管坏死为例。
(一)少尿或无尿期:
1.尿量减少。
2.进行性氮质血症。
3.水、电解质紊乱和酸碱平衡失常。
4.心血管系统表现。
(二)多尿期:
尿量增加。
易发生低钾血症和感染、心血管并发症和上消化道出血等。
(三)恢复期:
肾小球滤过率逐渐恢复到发病前的基础状态,尿量逐渐恢复正常。
二、诊断要点:
根据原发病因,急剧进行性氮质血症伴少尿,结合相应临床表现和实验室检查,可做出诊断。
三、鉴别诊断:
应首先因确定ARF是肾前性少尿还是肾后性梗阻。
若排除前两者可考虑为肾实质ARF,进一步应鉴别是肾小球、肾血管或肾间质病变引起或急性肾小管坏死。
(一)与肾前性少尿鉴别。
(二)与肾后性尿路梗阻鉴别。
(三)与重症急性肾小球肾炎或急进性肾炎鉴别。
(四)与急性肾间质病变相鉴别。
【治疗】首先纠正可逆的病因(如补液),预防额外的损伤。
一、少尿期的治疗
(一)卧床休息。
(二)维持体液平衡。
(三)饮食和营养:
供给足够热量(30-35kcal/kg.d)。
遵循胃肠道循序渐进增加热卡的原则,对不能进食可给予全静脉营养疗法。
(四)高血钾症处理:
最有效的办法为血液净化治疗,如血透或腹透。
(五)纠正代谢性酸中毒。
对于严重的代谢性酸中毒,应立即开始透析治疗。
(六)控制感染。
(七)对症治疗:
如抗高血压、纠正心衰药物的应用等。
(八)透析疗法:
可采用血液透析或腹膜透析治疗。
二、多尿期治疗:
维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。
多尿早期应继续透析治疗。
三、恢复期治疗:
一般无需特殊处理,定期随访肾功能,避免使用对肾有损害的药物。
【预防】
积极治疗引起急性肾小管坏死的原发病,如及时纠正血容量不足,肾血流量不足、缺氧和控制感染等,彻底清除创伤坏死组织,并密切观察肾功能和尿量。
早期解除肾血管痉挛,合理使用氨基糖甙类抗生素和利尿药。
对老年、原有肾脏疾病,糖尿病疾患等施行静脉尿路X线造影检查,特别是造影剂大剂量应用尤应慎重。
【出院标准】
尿量增多,肾功好转,无水、电解质及酸碱平衡紊乱或感染。
第二节慢性肾功能衰竭
【诊断】
一、临床表现:
(一)水、电解质和酸碱平衡紊乱
(二)各系统功能紊乱:
1.消化系统:
是尿毒症最早和最常出现的症状。
恶心、呕吐,甚至有消化道大出血等。
2.心血管系统:
动脉粥样硬化、高血压、心肌病、心包炎、心律紊乱以及心功能不全。
3.呼吸系统:
进入尿毒症期则可出现尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎及肺钙化,并且肺部感染发生率明显增高。
4.神经系统:
①早期表现为功能抑制,②周围神经病变。
③植物神经功能障碍。
5.血液系统:
贫血;出血:
表现为皮下瘀斑、紫癜、鼻出血和牙龈出血。
腹膜后、胃肠道甚至颅内出血。
亦有患者有血栓形成倾向。
6.骨骼、肌肉系统:
晚期常有肌病,表现为严重肌无力。
7.皮肤变化:
面色苍白或呈黄褐色,高浓度尿素在皮肤形成尿素霜。
有皮肤瘙痒、溃疡及软组织坏死。
8.免疫系统:
白细胞特别是多形核白细胞功能障碍,淋巴细胞和单核细胞功能缺陷使机体免疫功能异常,防御机制低下。
患者特别容易合并感染。
9.内分泌系统:
肾性贫血;继发性甲状旁腺功能亢进。
二、诊断要点各种原因引起的慢性肾脏疾病史、消化系统、心血管系统及造血系统等相关临床表现、实验室肾功能检查和器械检查。
三、鉴别诊断
CRF有时需与ARF鉴别,后者贫血常不明显或轻微,心脏眼底病变少,肾脏大小正常或增大。
有时CRF暴露在各种损害肾脏诱因的基础上可重迭ARF,致病情更加严重,去除诱因后肾功能可望恢复相对稳定期。
【治疗】
一、原发病和诱因治疗:
积极治疗原发病同时寻找CRF的各种诱发因素并去除之。
二、营养治疗:
低蛋白饮食+α酮酸(或必需氨基酸)+高热量(30-35kcal/kg.d)。
三、控制心血管并发症:
1.高血压。
2.心力衰竭。
3.心包炎。
四、纠正贫血。
五、肾性骨病。
六、控制感染。
七、肠道清楚有毒物质。
八、替代治疗:
腹膜透析、血液透析、肾移植。
【预防】
早期预防(一级预防):
对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾病(如糖尿病、高血压等)进行及时有效的治疗,防止CRF的发生。
二级预防:
指对已有轻中度CRF的患者及时进行治疗延缓CRF进展,防止尿毒症的发生。
【出院标准】
无水、电解质及酸碱平衡紊乱或感染。
肾替代治疗稳定。
第三节腹膜透析疗法
【腹膜透析适应症】
一、急性肾衰竭;同血液透析
(一)无尿少尿≥2-3日。
(二)有明显尿毒症的症状。
(三)水钠潴留或心功能不全。
(四)血肌酐﹥440umol/L。
(五)严重的代谢性酸中毒CO2CP≤13mmol/L。
(六)有肺水肿和脑水肿的先兆。
(七)血钾﹥6.5mmol/L。
二、慢性肾衰竭
(一)Ccr≤10ml/min,同血液透析。
(二)血肌酐≥704umol/L。
(三)尿毒症的症状明显如恶心、呕吐、厌食、疲乏等。
(四)血钾﹥6.5mmol/L。
(五)顽固性代谢性酸中毒。
(六)尿少者有明显水钠潴留。
三、急性中毒
如巴比妥、地西泮与抗精神抑制剂症药物,生物毒素如鱼胆、蜂毒与毒碱,农药,杀虫剂中毒如除草剂等。
四、其它
急性胰腺炎,广泛性化脓性腹膜炎,肝昏迷,黄疸及
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