医疗机构校验申请书诊所村卫生室.docx

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医疗机构校验申请书诊所村卫生室

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人

（主要负责人）（章）

号登记（医疗机构代码）

期请申日

中华人民共和国卫生部制

14-1-1

附表．

填表说明

1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。

2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4.附表14-2所有制形式：

在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。

5.附表14-2服务对象；填写要求同4.

6.附表14-2法定代理人：

医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7.附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“V”方式填报。

8.附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9.附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15．附表14-4-2管理人员：

医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表14-4其他人员：

指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

．

附表14-1-2

17．附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18．附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19．附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、末治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

22.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数

（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

23.附表146实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）

暂时停用的病床•不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、末产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25.附表146出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数.

出院人数14-6床位周转次数计算公式：

26•附表出院人数.平均开放病床数附表14-6床位使用率计算公式：

27.实际占用总床日数.实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

28.附表14-6上一年全年门诊医疗费用总数（元）.上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

附表29.146上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）.上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

14-630.附表

出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）.住院者平均住院日

医疗机构简况14-2附表

医疗机构名开业日

登记号（医疗机构代码所有制形）中外合资合作）其他）股份）全民）集体）

私人）合伙）股份合作制隶）直辖市区、省辖市、地区（盟））省、自治区、直辖市）中央关）乡镇属）省辖市区、地辖市地辖市属）县（旗））街道办事处村）其

主管单位名）社）社）内）境外人境外人服务对医疗机构地

电传邮政编

姓性姓性

出生年专出生年专职职职职最高学最高学

占地面建筑面

建筑面积中业务用房面资金总万固定资万流动资万服务方门急住家庭病巡其

床位牙科诊椅备注．

医疗机构诊疗科目申报表

备注：

村卫生室个体诊所需同时提供所申报科目的执业人员资格证书和执业证书

职其他技行政后

总数数数技术人员数

助理医住院中医副主任中医主任中医主治中医中医

住院西医副主任西医主任西医助理医主治西医西医

中药剂主管中药中药剂主任中药副主任中药中人

西药剂副主任西药主任西药西药剂主治西药西人

检验检验副主任检验主任检验主管检验检人

护护副主任护主管护护主任护护人

放技主管技主任技副主任技技技人

口技主任技主管技副主任技技

技人其中中西医结合医其他技其中：

营养助产其他技营其卫人其中其他初级卫技其

他中一技之中医学

助理研究研究副研究实习研究研人

教副教讲助教人

附表14-4-2

人员情况

（二）

称数量

12、腹腔镜（手术用）1、伽马刀大、碎石机）、核磁共振成像仪（MRI132

主治西医师助理医师主任西医师住院西医师副主任西医师143、全身CT、彩色多

普勒成像仪型

管主任中药师中药剂士中药剂师副主任中药师主管中药师

15、自动生化分析仪（4、头部CT10万元以上）-605、钻治疗仪、血液透析机16仪

17、环氧乙烷消毒设备6、加速器

理器PET18、500mAX7、光机

主任西药师西药剂士副主任西药师西药剂师主治西药师

人19、刀光机、8800mAXX设）（、超高速20X1000mA9、以上光机CTUFCT

员主任护师护师主管护师副主任护师护士备照相机-、眼科准分子激光治疗

仪21、丫1011、体外循环机

工程技术人员普

其他技术人员其中：

高级

中级初级

通

无职称人员

高级工程师工程师

助理工程师技术员

设

会计员高级会计师会计师助理会计师财会人员备

中级职称：

高级职称：

其他

人员工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

仪器设备情况附表14-5

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

.

上一年度业务工作概况14-6附表

门诊诊疗人次

急诊诊疗入院人次人次

出院平均开放实际占用总床日数人次床位数

实际开放总床日数

服务

床位周转出院者占用

出院者平均

床位使用家庭病床

量

次总床日数

数住院日

率（%

出诊人次

（张）

收入

国家拨款

经常性

业务收入

业务专项补助补助

集资

捐贷款款

其它

来源

（万

元）

专款拨款

诊门收入分类

（万元）

检查费药品费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院收入分类（万元）

检查费药品费

手术费

床位费

诊疗费

其他

支出

人员开

支

药品

设备消耗品

维修

大型仪

其它

（万

元）

基本奖金工资补贴

购置离退休人员经费

购置购置

器折旧

平均每一门诊诊疗人次

医疗费

（元）平均每一出院者住院医疗费

（元）出院者平均每天住院医疗费

（元）

□门诊病人管理

□住院病人管理

□病案首页管理

□医

疗统计

计算机应用

□病房医嘱管理

□药品管理

□营养膳食管理

□科研项目管理

□后勤

管理.

□财

务管理

□人事管理

□其它

提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见14-7

附表

申请校验登记提交文件、证件

1、《医疗机构校验申请书》

（

）

医疗机构申请校验意见上级主管部门签署意见

2、《医疗机构执业许可证》副本3、医疗机构评审合格证明

（

（

））

4、财务审计报告

（验证证明）

（

）

法定代理人

年

日月

年

日月

审查

（调查核

实）人

口

贝意、

见

日月年签字：

校验结论登记事项附表14-8

校验日期：

校验结果

（划V）暂缓原因：

1234

5678

年度校验

年月

日

:

合格（）暂缓（

）暂缓至年月日

、不符合《医疗机构基本标准》

、评审不合格

、未参加评审

、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

、发布非法医疗广告

、使用未经核准的名称

、限期改正期间、违反《条例》、《细贝V》和卫生部实施《医疗机构管理条例》办

其他条款

受理审查意见主管领导意见

校验机关

经办人

签字：

签字：

（章）

（签名）

日月

年

年月

日

备注：

医疗机构校验归档、公告情况14-9附录

校验文号

校验日期

办理人签字：

日期：

办理人签字：

日期：

登记文件证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

年

月

日

医疗机构校验

公告刊登情况记

录

记录人签

字：

日月年