腰椎间盘突出症中医诊疗方案详细借鉴内容.docx
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腰椎间盘突出症中医诊疗方案详细借鉴内容
偏痹(腰间盘突出症)中医诊疗方案(2013年优化)
一、诊断
(一)疾病诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1.多有腰部外伤史、慢性劳损或寒湿史。
大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2.长发于青壮年。
3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
4.脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。
6.X线摄片检查:
脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
(二)疾病分期
1.急性期:
腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。
2.缓解期:
腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。
3.康复期:
腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。
(三)证候诊断
1.血瘀气滞证:
近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或弦涩。
2.寒湿痹阻证:
腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
3.湿热痹阻证:
腰腿筋痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。
4.肝肾亏虚证:
腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见:
心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。
阳虚证症见:
四肢不温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。
5.气血亏损:
伴见头晕目眩,面色苍白,心悸气短,肢体麻木,倦怠乏力,舌淡苔少,脉细弱。
二、治疗方案
(一)手法治疗
1.松解手法,包括点法、压法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拔法等放松肌肉类手法,适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
松解类手法要求:
均匀、持久、有力、柔和、深透、要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
2.整复类手法,包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。
可根据患者具体情况及耐受性,以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。
急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
(1)俯卧拔伸法:
术者一手按压患者腰部,另一手托住患者两腿或者单腿,使其下肢尽量后伸。
两手相对用力,有时可听到一声弹响。
可做1~2次。
(2)斜扳腰椎法:
患者健侧侧卧,患侧在上,患侧的下肢屈曲,健侧下肢伸直。
术者站立其面前,肘部弯曲,用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动,另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动,调整患者肩部以臀部的位置,使患者腰椎逐渐旋转,扭转中心正好落在病变腰椎节段上。
当将脊柱扭转致弹性限制位时,术者可感受到抵抗,适时做一突发有控制的扳动,扩大扭转幅度3°~5°,可听到“咔嗒”声响,一般表示复位成功。
注意切不可使用暴力,扳动要“轻巧、短促、随发随收,关节弹响虽常标志手法复位成功,但不可追求弹响。
(3)牵引按压法:
患者俯卧,一助手于床头抱住患者肩部,另一助手拉患者两踝,对抗牵引数分钟。
术者用拇指或掌根按压痛点部位。
按压时结合两助手牵引力,增加按压的力量。
(4)腰椎旋转扳法:
患者坐位,腰部放松。
以右侧为患侧为例:
助手固定患者左侧下肢及骨盆,术者坐于右后侧,左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方,右手从患者右侧腋下穿过,向上从项后按压住患者左侧肩部,令患者主动缓慢弯腰至最大限度后,再向右侧旋转至一定限度时,术者左手拇指从右向左顶推棘突,右手扳肩右旋,而右肘同时上抬。
上述三个动作同时协调进行,使腰部旋转到最大幅度,常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。
3.其他特色手法治疗:
可根据各自的治疗体会使用一些相关手法,如麻醉下大推拿等。
4.手法治疗注意事项:
有下列情形之一的,忌用或慎用手法:
(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症,或病情较重,神经有明显受损者,慎用手法治疗;
(2)体质较弱,或者孕妇等;
(3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;
(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;有出血倾向的血液病患者。
(二)辩证用药
1.辩证选择口服中药汤剂或中成药
(1)血瘀气滞证
治法:
行气活血,祛瘀止痛。
推荐方药:
身痛逐瘀汤加减。
川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
院内制剂:
麝香活血胶囊。
(2)寒湿阻络证
治法:
温经散寒,祛湿通络。
推荐方药:
独活寄生汤加减。
独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药:
小活络丹等
(3)湿热痹阻证
治法:
清利湿热,通络止痛。
推荐方药:
大秦艽汤加减。
川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白朮、茯苓、生地、熟地等。
中成药:
二妙散等
(4)肝肾亏虚证
治法:
补益肝肾,通络止痛。
阳虚证推荐方药:
右归丸加减。
山药、山茱萸、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证推荐方药:
虎潜丸加减。
知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、豹骨等。
中成药:
六味地黄丸、肾气丸、独活寄生胶囊、健步虎浅丸等。
(5)气血亏虚
治则:
益气温经,和血通痹
方药:
黄芪桂枝五物汤
组成:
黄芪芍药桂枝生姜大枣等
2.中药辩证外治:
将中药沿腰椎局部涂抹于皮肤表面,TDP电磁波治疗器加热,根据不同证型而选择不同的协定处方,具体如下:
血瘀气滞:
中药涂擦协定方加川芎,桃仁,红花等
寒湿阻络:
中药涂擦协定方加葛根,麻黄,桂枝,生姜等
湿热痹阻:
中药涂擦协定方加苍术,黄柏,茯苓,泽泻,牛膝等
肝肾亏虚:
中药涂擦协定方加熟地黄,山药,山茱萸,枸杞子等
气血亏虚:
中药涂擦协定方加当归,白芍、熟地等
(三)牵引疗法
电动牵引:
采取间断或持续的电动骨盆牵引,牵引力为体重的1/5-1/4左右,每天一次,每次10~20分钟,适合于非急性期患者。
急性期慎用牵引。
其他牵引:
三维多功能牵引床牵引等。
(四)针灸疗法
主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位,可辅助脉冲电治疗。
急性期以每日针一次,以泻法为主;缓解期及康复期可隔日一次,以补法泻法相互结合,配合患者证型辩证取穴。
血瘀气滞证加血海、太冲
寒湿阻络证加足三里、阴陵泉
湿热痹阻证加阴陵泉、行间
肝肾亏虚证加肝俞、肾俞、太溪
气血亏虚证加血海、足三里
(五)物理治疗
蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等,可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
(六)运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。
急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有:
1.游泳疗法:
可每日游泳20-30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。
2.仰卧架桥:
仰卧位,双手叉腰,双膝屈曲90°,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥形,当挺起躯干架桥时,双膝稍向两侧分开。
每日两次,每次重复10-20次。
3.“飞燕式”:
患者俯卧。
依次以下动作;①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动,上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原,每个动作重复10-20次。
(八)其他治疗:
在急性期根据疼痛程度,选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。
(如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等)
(九)手术治疗:
如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出,髓核压迫神经根明显,并出现下肢肌力下降、感觉减退,严重影响生活工作,且保守治疗无效者,根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。
(十)护理
1.急性期的护理:
急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。
(1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。
(2)配合医生做好各种治疗后,向病人谅解各种治疗的注意事项:
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动;
②药物宜饭后半小时服用,以减少胃肠道刺激;
(3)注意保暖,防止受凉,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
(4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信心。
2.缓解期及康复期的护理:
(1)指导患者掌握正确的下床方法:
病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。
(2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。
(3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。
(4)建立良好的生活方式,生活有规律,多卧床休息,注意保暖。
(5)病人应树立战胜疾病的决心。
腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。
三、疗效评价
(一)评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价,治疗改善率=『(治疗后评价-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)』×100%。
临床控制:
改善率≥75%;腰腿痛及相关相关症状消失,直腿抬高试验阴性,恢复正常工作;
显效:
腰腿痛及相关正换症状基本消失,直腿抬高试验阴性,基本恢复正常工作;改善率≧50且<75%;
有效:
腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高试验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后有复发;改善率≧25且<50%;
无效:
腰腿痛及相关症状体征无改善,直腿抬高试验阳性,或者加重,改善率<25%。
(二)评价方法
评分项目
评分
结果
下腰痛
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
1
4
经常或持续严重的疼痛
0
腿部的疼痛和/或者麻木感
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或者偶尔严重的疼痛
1
4
经常或者持续的严重的疼痛
0
步态
1
正常
3
2
尽管出现疼痛、麻木或者无力,仍能行走超过500米
2
3
由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过500米
1
4
由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过100米
0
直腿抬高试验
1
阴性
2
2
30—70度
1
3
小于30度
0
感觉障碍
1
无
2
2
轻度障碍(非主观)
1
3
明显障碍
0
运动障碍
1
正常(肌力5级)
2
2
轻度力弱(肌力4级)
1
3
明显力弱(肌力0—3级)
0
膀胱功能
1
正常
0
2
轻度排尿困难
-3
3
严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)
-6
项目
严重受限
中等受限
无受限
1
卧床翻身
0
1
2
2
站立
0
1
2
3
洗澡
0
1
2
4
弯腰
0
1
2
5
坐(约1小时)
0
1
2
6
聚或拿物
0
1
2
7
行走
0
1
2
总分
疗效分析:
近1年来收治病例总有效率可达90%以上,尤其是病症、体格检查、影像学全部相符的患者,效果最佳。
可而影像学中间盘突出巨大或是脱出,后纵韧带骨化患者,伴下肢麻木的患者,还有一些本有手术指征,但是患者不愿手术,而选用保守治疗的,疗效一般。
难点分析:
1。
患者间盘突出巨大或者脱出,后纵韧带骨化者,通过针灸、中药外敷治疗可以减轻局部水肿,炎性渗出,但无法扩大椎管容积,故病症缓解较难。
2。
有些患者出现下肢麻木,考虑可能为神经受压时间较长,导致神经受损引起。
3.针灸对椎管及椎管内的病变难以直达病所,有一定的局限性。
尤其是合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱的患者,疗效不显著。
解决措施:
1.请脊柱外科会诊,建议手术治疗。
2.口服中药汤剂治疗能达到减轻麻木,但治疗上需较长的时间。
3.我们采用摇摆手法协助治疗取得良好疗效。
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