腰椎间盘突出症手术护理临床路径文档.docx
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腰椎间盘突出症手术护理临床路径文档
腰椎间盘突出症临床路径表单
适用对象:
第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:
M51.0fG99.2*/M51.1fG55.1*/M51.2)
行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:
80.51);椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:
84.64-84.65)
患者姓名:
性别:
_年龄:
_门诊号:
住院号:
住院日期:
年月曰出院日期:
年月曰标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与术前评估
□上级医师查房
□继续进行相关检查
□根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估
□必要时请相关科室会诊
□根据病史、体检、平片、
CT/MRI等,行术前讨论,确疋手术方案
□完成术前准备与术前评估
□元成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□凝血功能
□感染性疾病筛查
□肝肾功能、电解质、血糖
□胸片、心电图
□腰椎平片、CT/MRI
□肺功能、超声心动(根据患者情况选择)
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□请相关科室会诊
临时医嘱:
□术前医嘱:
常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎间盘切除术
◎腰椎人工间盘置换术
□术前禁食水
□抗生素皮试
□配血
□一次性导尿包
□备皮
□术前晚灌肠
主要
护理
工作
□入院宣教:
介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□宣教、备皮等术前准备
□提醒患者明晨禁水、禁食
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-5天(手术日)
住院第5-6天(术后第1天)
住院第6-7天(术后第2天)
主要诊疗工作
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□上级医师查房,注意术后病情变化
□完成病历书写
□注意引流量
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□根据引流情况,明确是否拔除引流管
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱:
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□一级护理
□明日饮食
□轴线翻身
□伤口引流记量
□留置尿管
□抗生素
□激素
□神经营养药物
临时医嘱:
□心电血压、血氧监护
□吸氧
□补液
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□一级护理
□饮食
□伤口引流记量
□留置尿管
□抗生素
□激素
□神经营养药物
□脱水(根据情况)
□消炎止痛药物临时医嘱:
□通便
□镇痛
□补液(根据情况)
长期医嘱:
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□一/二级护理
□饮食
□留置尿管
□抗生素
□神经营养药物
□脱水(根据情况)
□消炎止痛药物
□拔除引流,停引流记量
(根据情况)
□停激素临时医嘱:
□换药
主要
护理
工作
□时观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第7-8天
(术后第3天)
住院第7-14天
(出院前日)
住院第8-15天
(出院日)
主要诊疗工作
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确疋有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项,女口:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续,出院
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱:
□麻醉后护理常规
□腰椎术后护理常规
□一/二级护理
□饮食
□神经营养药物
□脱水(根据情况)
□消炎止痛药物
□停抗生素
□停尿管临时医嘱:
□拍摄术后腰椎平片
出院医嘱:
□出院带药:
神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素
□嘱_日后拆线换药(根据出院时间决定)
□一月后门诊复查
□如有不适,随时来诊
主要
护理
工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
阜康市人民医院骨科
腰椎间盘突出症临床护理路径表单
科室:
患者姓名:
性另年龄:
住院号:
住院日期:
年月曰出院日期:
年月日标准住院日:
7-18天
时间
住院第天
住院第天
住院第天(术前)
主要护理工作
□测量生命体征、佩戴腕带,
□做好入院护理评估
□入院宣教,介绍医院、病房环境,介绍主管医生及负责护士□通知主管医生,为患者安排床位
□介绍呼叫器的使用、物品保
管、查房、探视制度
□评估患者肢体感觉及运动情况
□落实基础护理、
□给予饮食指导
□给予级护理
□按医嘱及时准确用药、
□告知使用药物名称、作用、不
良反应及注意事项
□生命体征评估
□评估评估患者肢体感觉及运动情况
□护理级别级
□给予饮食指导
□了解病人心理状态,给予心理护理
□按医嘱及时准确用药、
□告知使用药物名称、作用、不良反应及注意事项
□告知疾病名称相关知识、基本的治疗方法
□采集各类标本
□生命体征评估
□评估患者肢体感觉及运动情况
□护理级别级
□术前常规准备(备皮、药
物试敏、手术前用药等)
□协助患者手术前沐浴、发放
手术衣
□通知患者术前禁食水
□床上大小便训练,必要时灌肠
□监测生命体征,病人的入眠情况,必要时使用镇静剂
□按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用
护理指导
□心理护理
□讲解当日及次日进行的各项辅助检查的注意事项及意义
□指导患者卧硬板床休息
□米集标本告知检查结果
□了解排便情况,进行床上大小便训练
□指导功能锻炼及卧床并发症的预防措施
□进行床上大小便训练,必要时灌肠
□患者有吸烟史劝其戒烟□进行心理疏导,减轻恐惧□指导患者轴线翻身
护理安全
□病房设施正确使用方法
□进行防跌倒、防坠床知识的健康宣教
□床尾悬挂警示标示
□预防跌倒、坠床
□预防感冒
□预防压疮
□预防跌倒
□预防感冒
□预防压疮
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
护士长签名
时间
住院第天
手术日
住院第天
术后第1-3日
住院第天(
术后4-7)
主要护理工作
□晨间监侧生命体征
□皮肤准备,督促病人排空大小便
,必要时留置导尿
□更换病服,做好腕带手术部位标识
口准备好病历资料,再次核对腕带,送患者至电梯
□备好麻醉床、心电监护、氧气□术后卧床休息,去枕平卧,暂禁食水6小时,给予清淡饮食
□护理级别级
□术后监测生命体征、注意保暖
□注意观察双下肢感觉及活动情况
□观察术后二便情况
□评估疼痛的性质,给予疼痛护理□保持引流管通畅,记录引流液的量、颜色、性质
□按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用
□做好交接班
□评估生命体征
□评估双下肢感觉及活动情况
□评估伤口渗血情况
□护理级别级
□饮食清淡易消化,多饮水□伤口护理:
协助医生伤口换药,保持伤口敷料清洁、干燥、□引流管护理:
引流通畅、有效
□并发症护理:
遵医嘱对症处理
□协助生活护理
□观察术后二便情况
□注意防寒保暖,防止感冒,□指导进行正确翻身扣背□患者有吸烟史劝其戒烟
□按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用
□评估基本生命体征
□观察伤口愈合情况
□护理级别级
□了解二便情况,便秘者需进行润肠通便处理
□饮食指导,加强营养,进食咼蛋白、咼维生素、富含钙质食物。
□协助生活护理
□落实预防并发症及各项护
理措施
□按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用
□指导患者功能锻炼
护理指导
□交代镇痛泵的使用
□正确翻身,加强皮肤护理
□交代注意保护各种引流管、床尾挂警示标示。
□心理护理
□用药指导
□饮食指导
□伤口、引流管、尿管自护知识
□活动指导
□活动指导
口伤口自护知识
□饮食指导:
□心理护理
□理疗指导:
目的、方法
护理安全
□防止意外脱管
□预防压疮
□预防跌倒、坠床
□预防感冒
□防止意外脱管
□预防压疮
□预防跌倒、坠床
□预防感冒
□预防跌倒
□预防感冒
□预防压疮
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
护士长
签名
时间
住院第天
手术后第天
住院第天
术后第天
出院日
主要护理工作
□病情观察
口预防并发症
口协助生活护理
□评估基本生命体征
□指导功能锻炼
□观察伤口愈合情况
□护理级别级
□卧床休息,适当床上活动,
□评估基本生命体征
□患肢功能锻炼情况
□观察伤口愈合情况
□护理级别级
□出院准备,包括病历整理口预约复诊时间月日
出院宣教
□出院带药指导
□提供联系方式
□做好患者费用核算
□协助患者办理出院
□送患者离开病区
护理指导
□活动指导
口伤口自护知识
□饮食指导:
嘱患者多食水果蔬菜、多饮水,保持大便质软通畅
□用药指导
□饮食指导
口出院指导:
复诊时间、地点、复诊项目、活动与休息等
护理安全
□预防压疮
□预防跌倒、坠床
□预防感冒
□预防跌倒
□预防感冒
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
护士长签名
阜康市人民医院骨科
腰椎间盘突出症患者版临床路径告知单
住院天数
住院第1天
住院第天
住院第天
术前
医牛的工作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□开检查检验单
□完成必要的相关科室会诊
□开始术前准备
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确疋手术方案
□完成术前准备与术前评估□元成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情冋意书
护士的工作
□按入院流程做入院介绍
□做好入院护理评估□进行入院健康宣教□讲解腰椎间盘突出症疾病知识及注意事项□告知患者检查的目的及注意事项
□落实基础护理
□采集血标本
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的
□观察治疗反应
□观察患肢血运、感觉、情况
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮
□术前健康宣教
□晚餐少量进食后禁食水□提醒患者术晨禁食水□保持夜间病房安静,必要时患者口服镇静药入睡□做好抗菌药物试验
患者及豕属的工作
配合完成各项治疗、护
理及检查工作
配合术前检查
配合术前工作
住院天数
住院第天
(手术当日)
住院第天
(术后第天)
住院第天
(术后第天)
医牛的工作
□手术
□向患者及/或家属交□代手术过程概况及术□后注意事项
□上级医师查房
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□上级医师查房
□注意引流量
□注意观察体温□注意神经功能变化
□上级医师查房
□根据引流情况,明确是否拔除引流管,
□注意伤口情况
□指导患者功能锻炼
□注意神经功能变化
□注意观察体温
护士的工作
□晨间监侧生命体征□皮肤准备,督促病人排空大小便,必要时留置导尿
□做好腕带手术部位标识
□备好麻醉床
□术后监测生命体征、
□观察术后二便情况□评估双下肢感觉及活动情况
□观察引流液、尿液的量、颜色、性质
□给予术后指导
□观察观察引流液、尿液的量、颜色、性质
□术后健康教育□术后饮食指导□晨晚间护理
□协助患者生活护理□指导并协助患者进行功能锻炼
□指导患者各种导管注意事项
□评估双下肢感觉及活动情况
□术后饮食指导
□拔除尿管并协助患者排小便
□指导并协助患者进行功能锻炼
□晨晚间护理
□协助患者生活护理
□给患者讲解各项治疗及护
理措施
□了解患者术后心理状态并给予正确的指导
□评估双下肢感觉及活动情况
患者及豕属的工作
配合完成手术
配合术后管理
配合术后管理
阜康市人民医院骨科
腰椎间盘突出症患者版临床路径告知单
住院天数
住院第天
(术后第天)
住院第天
(术后第日)
住院第天
出院
医牛的工作
□上级医师查房
□检查切口愈合情况□指导患者功能锻炼□注意神经功能变化□注意观察体温
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□检查切口愈合情况与拆线
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
□开具出院诊断证明书等
护士的工作
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□心理和生活护理□给患者讲解各项治疗
及护理措施
□做好出院指导
□核对住院费用
□协助患者办理出院手续
患者及豕属的工作
配合术后管理
配合术后管理
办理出院手续
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- 关 键 词:
- 腰椎 突出 手术 护理 临床 路径 文档