肝肾功能减退时用药.docx

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肝肾功能减退时用药

附录二肝、肾功能减退时给药方案得调整

肝脏与肾脏就是大多数药物代谢、排泄得重要器官,肝、肾功能减退时,药物消除能力减低,半衰期延长,按常规剂量给药,会蓄积而致中毒。

必须对给药剂量与间隔时间进行调整,可以减少用药剂量,也可以延长给药间隔时间。

肝、肾功与能不全时部分药物得t1/2与剂量得调整表

*表内数字为正常人剂量得百分数给药间隔时间

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

降

血

糖

药

甲苯磺丁脲

4~8

3~9

3~7

-

-

-

-

氯磺丙脲

25~42

延长

-

稍减量

不用

不用

慎用

胰岛素

0、08~0、25

延长

-

减量

减量

减量

根据血糖高低决定剂量

降

压

药

甲基多巴

2~3

6

-

-

-

-

不用

肼屈嗪

2~3

延长

-

减量

减量

减量

减量

可乐定

7~12

24

-

减量

减量

减量

可能减量

利舍平

46~165

-

-

-

-

-

可能减量

米诺地尔

4、2

42

-

-

-

-

可能减量

哌唑嗪

2、5~4

-

-

-

-

-

可能减量

抗

病

毒

药

金刚烷胺

12~36

>24

-

有蓄积性

有蓄积性

有蓄积性

-

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

抗

结

核

药

利福平

2、3

3、1~5

延长

-

-

-

有蓄积性

乙醇丁胺

3、3

>10

-

-

50%q24h或

100%q36h

25%q24h或

100%q18h

-

异烟肼

1、4

2、3

6、7

-

-

66%~100%

中度及严重者需减量

抗

生

素

阿米卡星

2~3

86

-

75%

-

-

-

氨苄西林

0、8~1、5

6~20

1、9

-

q12~24h

q24~48h

-

苯唑西林

0、4

1

稍延长

-

-

-

严重者需稍减量

多粘菌素B

4、5~6

36

-

75%~100%

50%~75%

25%~30%

-

多粘菌素E

1、6~8

10~20

-

75%~100%

50%~75%

23%~30%

-

多西环素

15~24

25

-

-

-

-

稍减量

呋喃妥因

0、3

1

-

-

不用

不用

慎用

红霉素

1、5~3

4~6

-

-

-

-

中度及重度者需减量

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

抗

生

素

磺胺甲噁唑

9~11

10~50

-

q12h

q18h

q18~24h

严重者需减量

磺胺异噁唑

4、5~7

6~12

-

-

q8~12h

q12~24h

严重者需减量

甲硝唑

6~14

8~15

-

-

q8~12h

q12~24h

严重者需减量

甲氧苄啶

8~16

24~26

-

-

q8~12h

q12~24h

-

卡那霉素

3

84

-

75%

35%~50%

25%

-

克林霉素

2~4

3、5~5

7~14

-

-

-

中度及重度者需减量

链霉素

2、5

110

-

q24h

q24~48h

q48~96h

-

林可霉素

4~6、4

10

11、8

q6h

q6~12h

q12~24h

中度及重度者需减量

邻氯西林

0、5

0、8

-

-

-

-

-

氯霉素

2~4

3、5~7

12

-

-

-

减量

咪康唑

20~24

24

-

-

-

-

严重者需减量

米诺环素

12~15

14~30

-

-

-

-

稍减量

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

抗

生

素

孟德立酸

3~6

-

-

-

不用

-

萘啶酸

1~2、5

21

-

-

-

不用

严重者需减量

庆大霉素

3

60

-

75%~100%

35%~75%

25%~35%

-

青霉素

0、5

6~20

-

-

q12h

q12h~18h

-

双氯西林

0、7

1

-

-

-

-

-

羧苄西林

1

10~20

1、9

q8~12h

q12~24h

q24~48h

-

头孢甲氯噻吩

0、6~1

8~33

-

q8h

q8~12h

q24~48h

-

头孢克罗

0、6~1

1、5~3、5

-

-

50%~100%

25%~33%

-

头孢拉定

0、5

2、5

-

-

50%

25%

-

头孢来星

0、75~1、5

-

-

-

-

q12~24h

-

头孢孟多

0、5~1、8

15~24

-

-

25%~50%

10%~25%

-

头孢匹林

0、5

2、5

-

-

-

q6~12h

严重者稍减量

头孢羟氨苄

1~1、4

10~25

-

q8h

q12~24h

q24~48h

-

头孢噻啶

1、5

10~23

-

避免应用

同左

同左

-

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

抗

生

素

头孢噻吩

0、5~0、9

3~18

-

-

-

q8~12h

严重者慎用

妥布霉素

2、5

70

-

同庆大霉素

-

-

-

万古霉素

4~8

200~240

-

q24~72h

q72~240h

q240h

-

新霉素

2

12~24

-

-

q8~12h

q12~36h

-

乙氧萘西林

0、6

1、2

1、7

-

-

-

严重者需减量

抗痛风及抗炎药

保泰松

40~140

27~96

40~190

-

-

-

-

别嘌醇

0、7

延长

300mg/d

200mg/d

100mg/d

-

丙磺舒

13~17

-

-

-

不用

不用

-

布洛芬

2

-

-

-

-

-

-

非诺洛芬

1、5~2、9

-

-

-

-

-

-

萘普生

12~15

-

-

-

-

不用

-

泼尼松

2、5~3、5

3、5

-

-

不用

-

青霉胺

-

-

-

-

不用

不用

-

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

同上

秋水仙碱

0、3

0、7

0、2

-

不得长期

应用

-

-

舒林酸

1、5~3、0

-

-

-

-

从半量开始

-

吲哚美辛

2~11

2

-

-

-

-

-

抗心律失常药及强心苷

丙吡胺

4、8~8、2

43

-

q6h

q12~24h

q24~48h

-

地高辛

30~40

87~100

-

-

50%

减少50~75%

-

奎尼丁

3~16

3~16

-

-

-

-

-

利多卡因

1、3~2、3

1、3~2、5

5

-

-

-

负荷量照旧,滴入速率减半

普鲁卡因胺

2、2~4

9~16

-

q3~6h

q6~12h

q12~24h

-

普萘洛尔

4

2~3、2

延长

-

-

-

明显减量

维拉帕米

3~7

-

-

慎用

慎用

慎用

-

溴苄铵

4~17

31、5

-

q8h

q24~48h

-

-

洋地黄毒苷

168~192

200

-

-

-

-

-

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

精神药物

阿米替林

12~56

-

-

-

-

-

稍减量,慎用

苯巴比托

60~150

-

-

-

-

稍减量

慎用

苯妥英

10~30

6~11

-

-

-

-

严重时减量

吡斯得明

1、5~4、3

5、1~10、3

-

-

-

减量50%

-

丙戊酸

10~15

-

-

-

-

稍减量

稍减量

氟哌啶醇

10~36

-

-

-

-

-

-或稍减量

卡马西平

19~55

-

-

-

-

-

-

锂

14~28

延长

-

-或稍减量

不用

不用

-

氯丙嗪

11~42

-

-

-

-

-或稍减量

稍减量,慎用

三甲双酮

16

-

-

-

不用

不用

-

新斯得明

0、9~1、3

3

-

-

-

减量50%

-

乙琥胺

53~66

-

-

-

-

稍减量

-

左旋多巴

0、8~1、6

-

-

-

-

-

-

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

利

尿

药

氨苯蝶啶

2

-

-

-

不用

不用

减量

呋塞米

0、5~1

延长

-

-

-

-

可能需减量

汞利尿剂

2~3

16

-

不用

不用

不用

-

螺内酯

16

延长

-

减量

不用

不用

-

氯酞酮

51

100

-

-

无效

无效

-

氢氯噻嗪

2、5

24

-

-

可能无效

可能无效

-

依她尼酸

1

延长

-

不用

不用

不用

可能减量

免抗

疫肿

抑瘤

制药

剂

及

阿糖胞苷

0、1

-

-

-

-

可能需减量

-

白消安

长

-

-

-

-

博来霉素

2

延长

-

-

可能需减量

减量

-

长春碱

0、1

-

可能延长

-

-

-或稍减量

稍减量

长春新碱

0、1

-

可能延长

-

-

-或稍减量

稍减量

多柔比星

（阿霉素）

1

-

延长

-

-

稍减量

胆红素<2~3时减量20~30%

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

免抗

疫肿

抑瘤

制药

剂

及

氟尿嘧啶

0、1

-

稍延长

-

-

-

稍减量

环磷酰胺

3~10

延长

延长

-

-

可能需减量

稍减量

甲氨蝶呤

2、3

延长

-

-

-

减量

慎用

美法仑

2

-

-

-

-

-或稍减量

-

巯嘌呤

1

稍延长

稍延长

-

-

稍减量

可能引起肝毒性

顺铂

0、4~0、8

延长

-

-

减量

减量

-

镇

静

催

眠

药

奥沙西泮

6~25

-

-

q8h

q8h

不用

-

地西泮

29~90

-

105~164

q8h

q8h

q8h

减量

氟西泮

47~100

-

-

q24h

q24h

q24h

减量

格鲁米特

5~22

-

-

q24h

不用

不用

减量

己巴比妥

3、7

-

5~13

q8h

q8h

q8h

减量

甲丙氨酯

6~17

-

32

q6h

q9~12h

q12~18h

稍缓慢

甲喹酮

10~43

-

-

q24h

不用

不用

减量

硫喷妥钠

3、8

-

-

-

-

稍减量

减量

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

镇眠

静药

催

氯氮

5~30

-

63

q6~8h

q6~8h

q6~8h

减量

水合氯醛

7~14

-

-

q24h

不用

不用

减量

戊巴比妥

18~48

-

-

q8~24h

q8~24h

q8~24h

减量

镇

痛

药

阿司匹林

2~19

-

-

q4h

q4~6h

不用

不用

对乙酰氨基酚

2

-

-

q4h

q4h

q4h

不用

可待因

3、4

-

-

q3~4h

q3~4h

q3~4h

稍减量

吗啡

2、3

-

-

q3~4h

q3~4h

q3~4h

稍减量

美沙酮

13~55

-

-

q6h

q8h

q8~12h

稍减量

哌替啶

3

-

7

q3~4h

q3~4h

q3~4h

稍减量

喷她左辛

2

-

-

q4h

q4h

q4h

稍减量

其

它

苯海拉明

3~8

-

-

-

-

-或稍减量

-

丙胺太林

2、2~3、7

-

-

-

-

-或稍减量

-

丙基硫氧嘧啶

1~2

-

-

-

-

-

-

茶碱

3~12

-

10~59

-

-

-

减少50%

类别

药物

t1/2（h）

肾衰者,不同肾小球滤过率剂量得调整*

肝功能低下时剂量得调整

正常人

肾衰者

肝病者

>50

（ml/min）

10~50

（ml/min）

<10

（ml/min）

其它

华法林

15~87

21~43

17~29

-

-

-

-

肝素

1~2

-或稍延长

1、3

-

-

-

-

西咪替丁

1、4~2、4

3~10

-

300mg/6h

300mg/8h

300mg/12h

-