新生儿坏死性小肠结肠炎.docx
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新生儿坏死性小肠结肠炎
新生儿坏死性小肠结肠炎
新生儿坏死性小肠结肠炎
[概要]
坏死性小肠结肠炎(NEC)是NICU中最常见的胃肠道急诊,主要见于早产儿,其发生与缺氧缺血、细菌或病毒感染和胃肠道不成熟等多因素有关。
病死率高达10~30%。
远期并发症肠为狭窄和大段肠切除所致的短肠综合征。
[诊断要点]
1.临床表现从出生后第1周至生后3月的VLBW儿均可发病,起病年龄与胎龄呈负相关。
最早的症状和体征为腹胀和胃潴留,肠鸣音减弱或消失,25%的病人可见肉眼血便。
症状通常发生于开始肠道喂养之后,起病隐匿,在典型的肠道症状出现之前常被疑诊为败血症。
NEC疾病谱较广,轻度可仅表现为大便隐血阳性,重者可表现为穿孔性腹膜炎、全身炎症反应、休克、DIC、病情迅速进展而死亡。
2.辅助检查腹部X线平片是确诊NEC的重要手段,肠壁囊样积气和/或门静脉积气具有诊断价值。
肠襻固定提示肠道坏死,气腹提示肠穿孔。
由于门静脉积气持续时间短暂(仅4h),因此最好每8~12h随访腹部平片一次。
3.根据临床病情轻重和腹部X线表现,可将新生儿NEC分为三期,并对临床治疗有指导意义(表-10)。
表-10NEC的分期
分期
全身症状
胃肠道症状
放射学表现
治疗
第I期(疑似病例)
A
B
第II期(确诊病例)
A(轻度)
B(中度)
第III期(晚期病例)
A(重度,肠道完整)
B(重度,小肠穿孔)
体温不稳、神
萎、呼吸暂停、心动过缓
同IA
同IB
同IIA+轻度酸中毒、轻度血小板
同IIB+低血
压、心动过缓、严重呼吸暂停、混合性酸中毒、DIC、粒细胞
同IIIA,突然
恶化
胃潴留、轻度腹胀、呕
吐、大便隐血(+)
同IA+肉眼便血
同IB+肠鸣音减少或消失,腹部触痛(±)
同IIA+肠鸣音消失、腹部触痛(+)、腹部蜂窝织炎(±)或右下腹包块
同IIB+弥漫性腹膜炎、明显腹部触痛、腹胀和腹壁红肿
同IIIA、突然恶化
正常或动力性肠梗阻
同IA
动力性肠梗阻
+肠壁积气
同IIA+门静脉
积气、腹水(±)
同IIB+腹水(+)
同IIB+气腹
禁食、抗生素
3d、胃肠减压
同IA
禁食抗生素7-
10d
禁食、抗生素
14d、纠酸、扩容
同IIB、强心药
物、呼吸管理、
若24~48h无
好转,外科干预
同IIIA+外科
手术
4.新生儿NEC的鉴别诊断包括感染(全身性和肠道炎症)、肠梗阻、和肠扭转。
[治疗]
1.一旦患儿出现腹胀、胃潴留等NEC可疑症状时,不论有无腹部X线的典型表现,均应立即禁食,对中-重度腹胀者需同时进行胃肠减压。
禁食期间需从静脉维持水和电解质及必须的营养物质和热能。
腹胀消失、肠鸣音恢复、粪便隐血阴性和腹部平片恢复正常是试行进食的指征。
2.全部病人必须作血、粪培养,并开始抗生素治疗。
病原菌未明之前应选用广谱抗生素(包括抗厌氧菌和假单胞菌),如派拉西林或第三代头孢菌素加灭滴灵。
3.维持适当的灌流、氧合、止凝血状态和酸碱平衡。
可输注浓缩红细胞和胶体溶液以支持有效循环量;应用多巴胺及/或多巴酚丁胺维持血压和改善胃肠道的灌流;有缺氧者应供氧和呼吸支持,必要时机械通气;持续的代谢性酸中毒常提示存在持续的组织损伤或肠道坏死,因此除应用碳酸氢钠之外,尚应寻找原因并及时纠正。
4.肠穿孔和肠坏死是外科手术的绝对指征。
但在小早产儿中肠坏死的诊断十分困难,当有以下情况时,应请外科医师会诊:
(1)内科积极治疗无效,病情继续恶化;
(2)腹部X线有门静脉积气;
(3)腹块、腹壁红肿、或固定的肠襻。
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