脊柱后凸讲义.docx
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脊柱后凸讲义
脊柱后凸
【概述】
脊柱后凸(kyphosis),又称驼背,是由各种原因引起的脊柱向后异常凸出,使脊柱本身及其附属组织解剖形态改变的一种疾患。
本病发病率不低,造成的伤残很显著,可严重影响患者的健康、生活和劳动。
所以,治疗本病,不仅仅是改善外观,更重要的是恢复人体的生理功能和劳动能力。
【病理与病理生理】
脊柱后凸畸形所致的生理功能改变,主要是脊柱屈曲畸形压迫并限制胸腔及腹腔某些脏器生理活动所致。
如胸壁畸形致肺不能自由舒缩,导致肺活量减少。
在严重脊柱后凸畸形患者,胸腔和腹腔变短和受压,使膈肌运动受限,肺功能明显减低。
脊柱后凸患者呼吸功能术前和术后测定,并同正常时对比发现:
部分患者具有限制性通气障碍,其气道清除功能下降,容易诱发气道阻塞。
可在限制性通气障碍的基础上,产生混合性通气障碍。
术后测定说明肺活量多有不同程度的改善(图1)。
脊柱后凸和患者在晚期,由于咳嗽功能减弱,影响肺内分泌物的排出,从而导致肺内疾患的发生,如并发肺结核者可高达25%。
经研究证实,脊柱后凸患者在呼吸时肋骨移动很小,而膈肌运动范围增加,这一因素使肺活量及最大通气量降低,呼吸时气体交换不足。
在休息时,患者可能无明显不适,当运动时即有心悸、气短、出汗。
长期肺功能不良,可引起肺源性心脏病。
脊柱后凸经手术矫正后,肺活量可得到不同程度的改善。
所以脊柱后凸矫形手术,除能改善外观、矫正畸形外,还可改善呼吸、心血管及消化系统的功能。
脊柱后凸患者的身体重心在第4腰椎前缘向前移,为克服身体向前倾倒,颈椎前突曲度代偿性增加,且髋与膝关节屈曲以保持躯体平衡,长时间代偿,可导致颈椎增生。
手术矫形后,可使颈椎曲度、髋关节和膝关节的生理状态得到改善或恢复正常。
强直性脊柱炎患者,因长期脊柱屈曲,腹肌短缩,从而改变肌肉牵拉力线的角度,能加重脊柱的屈曲后凸畸形。
图1 患者术前、术后的肺功能变化
A.术前:
肺活量1510ml,最大通气量74L;
B.术后:
肺活量2060ml,最大通气量82.5L
【病因与发病机制】
根据脊柱后凸的形状,本病可分为脊柱弓状后凸和角状后凸,病因各有不同。
1.脊柱弓状后凸(roundkyphosis)
(1)先天性脊柱后凸:
可以是椎骨局限性先天畸形的结果,也可以是全身性骨化紊乱的一部分,如Morquio病。
椎骨先天畸形的发病原因不明,多见于女孩,随着脊柱的生长,后凸程度逐渐增加。
椎骨畸形种类可以是:
①椎体缺如;
②椎体缺如伴有小椎体;
③一个小椎体;
④邻近两个小椎体;
⑤邻近椎体的分节不全;
⑥椎体前角缺如;
⑦楔形椎体等。
(2)强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS):
强直性脊柱炎为脊柱各关节,包括椎体间关节、关节突关节、肋椎关节及关节周围组织的侵袭性炎症,骶髂关节亦常受累。
至晚期,受累关节发生骨性强硬、韧带钙化,脊柱呈强直性脊柱炎后凸畸形。
男性约占90%,本病好发于15~30岁青壮年。
现一般认为强直性脊柱炎和类风湿关节炎是两种不同的疾病,前者称为“血清阴性”多发性关节病,以和后者区分。
最近在强直性脊柱炎患者中发现多数有组织相容性抗原HLA-B27,证明该病有遗传因素,损伤、感染等可能是诱发因素。
本病的病理改变和类风湿关节炎相似,但邻近关节的骨质增生较多,关节软骨和软骨下皮质骨破损,伴有纤维性和骨性融合,关节周围组织变性和钙化,脊柱前纵韧带先受到影响,在椎体之间形成骨桥,X线像呈竹节样。
(3)老年人驼背(senilekyphosis):
老年人驼背的特征是整个脊柱保持完整,但受累椎体呈楔形。
大部分椎间盘正常,惟其前缘可有坏死、纤维变性,甚至完全消失,以致相邻椎体的前缘骨质融合。
病变多见于上、中胸段。
此处椎骨和间盘前缘承受较大的应力,特别是蹲着干重活的人。
长期的压力引起骨质吸收,椎体逐渐变成楔形。
最后,出现胸椎明显后凸、身长缩短、头向前倾等畸形。
(4)原发性骨质疏松症(primaryosteoprosis):
是指发生在老年和绝经期后妇女的骨质疏松,致病原因尚不清楚。
(5)佝偻病性驼背(ricketickyphosis):
佝偻病是发生于小儿的骨软化症。
因椎体发育障碍,而形成弓状后凸畸形。
(6)瘫痪性脊柱后凸(paralytickyphosis):
常见于脊髓前灰白质炎,这种后凸是由于神经病变引起躯干肌力失衡所致。
脊柱后凸的发生与下列因素有关:
即不对称的肌无力,不对称的软组织紧张或挛缩,椎体生长紊乱等。
瘫痪性脊柱后凸往往被忽视,实质上有不少脊柱后凸是短的脊柱旋转肌瘫痪所致,是一种隐匿性的脊髓前灰白质炎。
(7)多发性骨骺发育异常(multipleepiphysealdysplasia):
也称原发性骨骺骨软骨病或Fairbank病,又称多发性骨骺成骨不全,为常染色体显性遗传疾病。
其特征为多个骨骺异常骨化、生长障碍和手指粗短。
好发部位首先为髋、肩、踝关节,其次为膝、腕、肘关节,受累关节疼痛,活动受限,行走困难,呈摇摆步态。
肩关节活动受限,也常为早期的症状。
骨端常粗大,少数有关节屈曲畸形或关节松弛。
手变短,手指变粗,表现为短肢型侏儒。
此外,尚有膝内翻或外翻,两肢不等长或脊柱后凸畸形,或胸椎呈不规则楔形,因半椎体而引起脊柱后凸。
(8)次发性骨骺骨软骨病(vertebralosteochondrosis):
又称青年圆背或Sheuermann病,每一椎体的上下面各有一环状骺板,即次发性骨骺,此种骨骺可发生骨软骨病,亦称脊柱骨骺炎。
常见的发病部位为胸椎中段。
一般都累及3~5个椎体。
也可发生于胸腰段。
发病年龄多为12~17岁,也有在20~21岁发病者,本病病理表现为受累骨骺前半部缺血性坏死,影响椎体的正常发育,椎体呈楔形变形,增加胸椎的生理后凸,形成圆背。
(9)氟骨症(fluorsis):
由于慢性氟中毒而引起骨骺的致密性、硬化性疾病。
氟可以结合进骨的羟磷灰石结晶,并替代结晶中的羟基从而使骨结晶不易溶解,引起骨样组织增多及大量新骨形成,骨密度增高及骨组织增多。
以脊柱及骨盆最易累及,其次是胸廓与颅内。
严重者可引起韧带钙化、脊柱强直后凸,临床上类似强直性脊柱炎的表现,甚至引起椎管狭窄,脊髓受压。
(10)甲状旁腺功能亢进骨营养不良(hyperparathyroidismosteodystrophy):
甲状旁腺功能亢进,可增加破骨细胞的数量,加快骨吸收的速度,破坏骨吸收和骨形成的平衡,引起纤维性骨炎或纤维囊状骨炎。
受累椎体极易产生压缩性骨折,造成后凸畸形。
2.脊柱角状后凸(angularkyphosis)
(1)先天性半椎体:
单节椎体骨骺中心发育障碍,致使椎体前缘缺如或形成楔形椎体,造成先天性脊柱角状后凸(图2)。
图2 先天性椎体楔状变形
(2)脊柱结核椎体破坏:
相邻两个或多个椎体遭到破坏,可导致脊柱后凸成角畸形。
(3)椎体压缩性骨折及脱位未能复位:
可形成角状后凸畸形。
(4)椎体肿瘤:
无论是原发性或转移性,都可能使椎体破坏,发生椎体病理性压缩骨折,而导致脊柱角状后凸。
(5)畸形性骨炎:
该病引起的骨骼增厚、畸形及病理骨折和恶变,倘若发生在椎体,则可使骨小梁变粗、脱钙、软化而发生压缩性骨折,形成角状后凸,引起脊髓受压而产生截瘫。
(6)医源性后凸:
由于治疗上的不当,例如在做脊柱结核病灶清除术后,若椎体缺如,又不做植骨内固定,则可导致日后的成角后凸畸形。
本院539例手术矫正患者中,强直性脊柱炎504例、脊柱结核18例、休门氏病7例、脊柱骨折5例、脊柱肿瘤3例、氟骨症2例。
【诊断要点】
临床表现
1.脊柱后凸(驼背)畸形,多在胸段或胸腰段。
患者消瘦,身材矮小,胸腹壁距离缩小,重者胸廓可与骨盆相抵触,伸颈仰头,双髋可呈屈曲内收,髋、膝有时肿胀。
有的患者颈椎僵直于屈曲位,不能后仰。
2.胸廓小,肺呼吸音增强,呼吸频率增加,心界扩大,心率快,可有杂音,腹部扁平,腹壁内陷,有深皱褶,甚至有感染。
3.脊柱呈角状或弓状后凸,棘突隆起连成较高的峰样骨嵴。
4.用测角器检测后凸体表角度及身高方法,将测角器顶角放在后突顶点,测角器两臂分别放在脊柱腰骶及颈椎棘突上,夹角即为体表后凸角度,将测角器两臂放直,立于地面可测量身高。
影像学检查
1.X线检查 拍摄脊柱正、侧位片,以确定疾病性质,从侧位片上确定后凸与正常移行部椎体,上方在移行椎体上缘连线划垂线,下方在移行椎体下缘连线划垂线,两垂线夹角即为脊柱后凸角度(Cobb角)(图3)。
注意有无严重骨质疏松及腹主动脉钙化,如有重症骨质疏松,手术时应减少截骨量。
有腹主动脉钙化者,慎行手术。
还应注意原发病的情况,如脊柱结核是否静止,肿瘤为良、恶性等,以便确定手术方法。
图3 X线测量脊柱后凸畸形角度的方法
2.心肺功能检查 查心电图,必要时做心向量检查,检查肺功能如肺活量等。
化验检查包括血、尿常规、血沉、抗链O,测定类风湿因子,测定HLA-B27,肝、肾功能检查,离子测定等。
其他检查
神经系统检查:
应检查深浅感觉,注意有无感觉分离、感觉障碍,检查肌力与括约肌功能,生理反射及病理反射。
注意有无生理反射减退、消失,能否引出病理反射。
必要时可做诱发电位检查,以确定脊神经的损害程度。
【治疗概述】
非手术治疗
1.全身疗法:
包括全身支持疗法,如加强营养等;病因治疗,如对活动期强直性脊柱炎,应给予中西药物治疗,对脊柱结核则须使用抗结核药物等。
2.局部疗法:
应采取有效方法,以预防脊柱后凸畸形的发生和发展,例如在强直性脊柱炎或脊柱结核患者卧床休息期间,宜仰卧或俯卧。
不宜高枕,起床者可穿用支具或石膏背心,例如Milwaukee支具。
石膏矫形常用改良Risser石膏背心(图4)。
此法原来用于矫正脊柱侧弯,但若将合页放在背侧,而腹侧做楔形截除,则可使躯干逐渐伸直,用来矫正脊柱后凸。
图4 Risser石膏背心
手术治疗
脊柱后凸的手术治疗,主要是脊椎楔形截骨术,通过楔形截骨达到矫形目的,手术本身并非病因治疗,所以术前必须对原发病加以治疗,待病情平稳,畸形固定后再行手术治疗。
脊柱后凸矫正术,是一复杂而又精细的手术,若手术指征掌握准确,手术操作精细,大多能收到良好效果,否则就难以达到予期的目的。
手术效果是否理想与手术指征的选择有直接关系,若手术指征选择不当,后凸畸形虽被矫正,但会造成工作和生活上新的不便或畸形复发。
为取得良好手术效果和防止畸形复发,术前临床医生必须全面了解患者职业上和生活上的需要,以及髋、膝关节活动机能和原发病变是否静止等。
1.适应证:
(1)后凸畸形>40°(Cobb角)者,经长期保守治疗无效;
(2)引起脊柱畸形的原发病已静止或近于静止,血沉在40mm左右,患者积极要求手术者;
(3)双髋关节活动正常或接近正常,原有关节屈曲挛缩畸形已行手术治疗,使髋关节活动恢复正常者;
(4)髋关节强直,已行人工髋关节置换术,髋关节功能基本恢复正常者;
(5)对青年人后凸畸形患者,手术适应证可适当放宽,后凸影响外观明显,可行手术矫正;
(6)脊柱后凸伴有椎管狭窄者,在做脊髓减压同时,可一次性行脊柱截骨矫形术;
(7)胸、腰椎驼背畸形已矫正,颈椎屈曲明显,关节、韧带已骨化者应慎行颈椎截骨术。
2.禁忌证:
(1)年老体弱,脊柱严重骨疏松者;
(2)主要脏器如心、肺、肝、肾等功能不全者;
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