西安市医师变更申请注册表.docx

西安市医师变更申请注册表.docx

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西安市医师变更申请注册表

西安市医师变更申请注册表

医师变更执业注册申请审核表

姓名：

医师资格级别：

类别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码

10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写

表1

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

原执业机构

地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

表2

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康

状况

其他要说明的

问题及申请的

执业范围

申请人签字：

年月日

表3

拟变更注册

事项

变更注册

理由

申请人签字：

年月日

原执业机构

意见

负责人：

印章

年月日

原执业机构

上级主管

部门审批

意见

负责人：

印章

年月日

表4

原注册卫生

行政部门

审批意见

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

负责人：

印章

年月日

拟执业机构

上级主管

部门审批

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

负责人：

印章

年月日

表5

卫生行政

部门审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

附表：

西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓名

性别

出生年月

近期二

寸免冠

正面半

身彩色

照片

毕业学校

毕业年月

医学学历

所学系、专业

住所地址

邮政编码

联系电话

移动电话

医师资格

证书编码

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称

执业范围

拟聘用单位地址

任

职

经

历

聘

用

单

位

意

见

负责人签名：

（公章）

年月日

备

注

西安市医师变更注册应提交材料

取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应到原执业机构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。

变更注册由医疗机构集体办理。

变更注册分三种情况：

1．属市辖区内人员变更（含西安市局管辖单位之间人员变更）：

需提交材料：

①医师变更执业注册申请审核表；

②《医师资格证书》；

③《医师执业证书》；

④属人事部门认定的《医师资格证书》需提交《医师职称证书》；

⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。

2．属西安市外人员变更到市辖区内：

①医师变更执业注册申请审核表；

②《医师资格证书》；

③原《医师执业证书》；

④变更通知单（加盖原注册行政部门公章）；

⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。

⑥变更信息导出软盘；

⑦近期二寸免冠正面半身彩照2张。

3．属市辖区内人员变更到西安市外：

①同市辖区内人员变更的

（1）、

（2）、（3）；

②自带空白软盘一个；

③拟执业机构单位聘用证明。