儿科病例分析.docx

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儿科病例分析

儿科病例分析

一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。

查体：

体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红，双肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，WBC7.5×109/L。

1该患儿最有可能的诊断？

支气管炎

2该患儿最主要的护理诊断？

发热

3应采取的护理措施？

（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴

（2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。

严重者给予静脉补液

（3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。

二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅食，体检：

可见方颅，手镯，足镯。

1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病

2、病因：

（1）围生期维生素D不足

（2）日光照射不足（主要的原因）

（3）生长速度快

（4）维生素D摄入不足

（5）疾病及药物的影响

3、治疗要点：

（1）控制病情活动，防止骨骼畸形

（2）口服维生素D治疗

（3）加强营养，保证足够奶量

（4）及时添加转乳期食物

（5）坚持户外活动

（6）严重骨骼畸形者需手术治疗

4、常见护理诊断/问题：

（1）营养失调：

低于机体需要

（2）有感染危险;及免疫功能低下有关

（3）潜在并发症：

骨骼畸形等

（4）知识缺乏

5、护理措施：

（1）户外运动

（2）补充维生素D：

①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D制剂。

（3）加强护理预防感染

（4）预防骨骼畸形和骨折

（5）加强体育锻炼

（6）健康教育

三、患儿，女，胎龄35周，生后3天，体重2000克，今发现患儿不吃奶，少哭，活动少，面色苍白，双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。

查：

体温（肛温）29℃，呼吸62次/分，脉搏150次/分。

1、主要的临床诊断的是新生儿硬肿症

2、病因和发病机制：

（1）寒冷、早产、感染和窒息为主要病因；

（2）新生儿体温调节功能；（3）寒冷损伤

3、治疗要点：

（1）复温是低体温患儿治疗的关键，复温原则是逐步复温，循序渐进

（2）支持疗法足够的热量有利于体温恢复

（3）合理用药：

有感染者选用抗生素。

纠正酸中毒。

有出血倾向者用止血药，高凝状态时考虑用肝素

4、常见护理诊断/问题

（1）体温过低：

及新生儿体温调节功能低下、寒冷、早产、感染、窒息等有关

（2）营养失调：

低于机体需要量-吸吮无力、热量摄入不足有关

（3）有感染的危险及免疫、皮肤黏膜屏障功能低下有关

（4）皮肤完整性受损及皮肤硬肿、水肿有关

（5）潜在并发症肺出血、DIC

（6）知识缺乏（家长）缺乏正确保暖及育儿知识

5、护理措施：

（1）复温：

目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度（减少散热或外加热），以恢复和保持正常体温。

①若肛温＞30℃，TA-R≥0时：

减少散热使体温回升。

于中性温度的暖箱中，6～12小时内恢复正常体温。

②当肛温<30℃时：

将患儿置于箱温比肛温高1~2℃的暖箱中进行复温。

每小时提高箱温1～1.5℃，不超过34℃，12~24小时内恢复。

如无上述条件者，可采用温水浴、热水袋、电热毯或母亲怀抱等方式复温，但要防止烫伤。

（2）合理喂养，保证能量供给

（3）保证液体供给，严格控制补液速度

（4）预防感染，做好消毒隔离

（5）观察病情注意体温、脉搏、呼吸、硬肿范围及程度、尿量、有无出血症状等

（6）健康教育

四、11月男婴，呕吐、腹泻3天住院。

大便10-15次/天，蛋花汤样，伴呕吐3-4次，尿量少，皮肤弹性差，肢端凉。

大便镜检偶见白细胞。

1、判断腹泻的程度？

脱水的程度和性质？

重型腹泻、中度等渗性脱水

2、轻、重型腹泻临床表现的区别？

项目

轻型腹泻

重型腹泻

病因

饮食因素或肠外感染

多由肠内感染引起

胃肠症状

有、轻

有、重

全身中毒症状

有

无

脱水电解质紊乱

无

有

胃

肠

道

症

状

食欲不振，大便次数10次以内，量不多，稀薄带水，黄色或黄绿色，酸味，见奶瓣和泡沫

频繁，十余次至数十次，伴呕吐（咖啡样物），腹胀，腹痛，食欲不振，大便黄绿色水样、量多

3、护理措施：

（1）调整饮食：

继续喂养，但必须调整和限制饮食。

（2）维持水、电解质及酸碱平衡

（3）保持皮肤的完整性（尿布皮炎的护理）：

①选用吸水性强的、柔软布质或纸质尿布，

②每次便后用温水清洗臀部并擦干

③局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环；

④局部皮肤溃疡可用灯光照射，每次照射20～30分钟，每日1～2次，使局部皮肤蒸发干燥。

（4）严密观察病情

五、患儿，女，体重5.3Kg，腹泻3天，体温38.5℃，大便每日10~12次，蛋花汤样，无腥臭，奶后呕吐2次，面色苍白，精神萎靡，皮肤干燥，眼窝、前囟凹陷，皮肤弹性差，口唇呈樱桃红，血清钠135mmol/L。

血钾3.0mmol/L，临床诊断为感染性腹泻。

1、患儿可能的护理诊断有哪些？

（1）腹泻：

及感染致肠道功能有关

（2）体液不足：

及呕吐、腹泻及摄入不足有关

（3）体温过高：

及肠道感染有关

（4）营养失调：

低于机体需要量，及呕吐、腹泻及摄入不足有关

（5）有皮肤完整性受损的危险：

及大便刺激臀部皮肤有关

2、判断腹泻的程度？

脱水的程度和性质？

电解质、酸碱平衡紊乱的类型？

重型腹泻，中度等渗性脱水，代谢性酸中毒，低钾血症

3、该患儿如需补钾应注意事项？

（1）见尿补钾尿量大于30ml/小时

（2）静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不能推注

（3）每日滴注时间不应小于8h

（4）一般补4～6天

（5）剂量：

每天3～4mmol/Kg，即10%kcl2～3ml/（kg.d）

4、护理措施：

（1）调整饮食：

应继续进食，母乳喂养应减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停换乳期食物添加。

若呕吐严重，禁食（不禁水）4-6小时。

（2）维持水、电解质及酸碱平衡：

（3）控制感染：

选用针对病原菌的抗生素以控制感染，严格执行消毒隔离，防交叉感染。

（4）皮肤护理：

选用吸水性强的、柔软布质或纸质尿布，每次便后用温水清洗臀部并擦干，局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环；局部皮肤溃疡可用灯光照射，每次照射20～30分钟，每日1～2次，使局部皮肤蒸发干燥。

（5）对该患儿如何进行病情观察？

①监测生命体征及一般情况；②观察大便及呕吐次数、量、性状、颜色并记录；③观察水、电解质酸碱平衡紊乱症状：

注意脱水是否改善及尿量情况，观察输液效果。

有无出现低钙抽搐、惊厥；观察有无肌无力、腹胀及肠鸣音减弱等低钾血症症状；④观察全身中毒症状：

如发热、精神萎靡、嗜睡、烦躁等。

六、患儿，张姚，男，12岁，以“肉眼血尿十余日”为主述来诊，收入院。

查体：

体温36.1℃，呼吸28次/分，脉搏104次/分，血压130/80㎜Hg.双下肢胫前轻度浮肿，指压痕轻微。

辅助检查：

尿常规：

红细胞满视野，尿蛋白（+++）。

1、该患儿的临床诊断？

急性肾小球肾炎

2、列出主要的护理诊断

（1）体液过多：

及肾小球率过滤下降有关

（2）活动无耐力：

及水肿有关

（3）呼吸困难：

及呼吸、脉搏增快有关

（4）潜在并发症：

严重循环充血

3、急性肾小球肾炎的三大并发症是什么？

严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭

4、应采取的护理措施：

1休息：

卧床休息至水肿消退、肉眼血尿消失、呼吸正常；

2饮食管理：

限制钠盐摄入，患儿尿量增加，水肿消退，呼吸正常后可恢复正常饮食；

3利尿：

遵医嘱给予利尿剂，用药前后观察体重，尿量水肿变化，有无脱水及电解质紊乱等现象并作好记录；

4严密监测病情变化，观察尿量、色，准确记录24小时出入水量；密切观察呼吸、心率、脉搏等变化，警惕严重循环充血的发生；

5健康教育

5、休息的意义及原则？

意义：

减轻心脏负担，减少水钠潴留，减少并发症，减轻水肿

原则：

①一般起病2周内应卧床休息

②待浮肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动

③1~2月内活动量宜加限制；

④3个月内避免剧烈活动；

⑤尿内血细胞减少、血沉正常可上学，但避免体育活动；

⑥Addis计数正常后恢复正常生活

七、一刚出生新生儿，孕36周剖腹产出，孕期母亲患有“妊高症”，产前听胎心200次/分，胎动减少，产后评分5分。

收入儿科。

查体：

全身轻度紫绀，心率132次/分，呼吸30次/分，腹软，四肢活动可。

1该患儿最有可能的临床诊断？

新生儿窒息

2该患儿最主要的护理诊断？

自主呼吸受损：

及羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关

3应采取的护理措施？

（1）复苏：

严格按照A→B→C→D→E的顺序进行。

A.通畅气道：

立即吸净口、鼻、咽及气道分泌物

B.建立呼吸，增加通气量：

触觉刺激：

拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使呼吸出现.

②正压通气：

面罩应密闭下巴、口鼻；通气频率为40~60次／分；吸呼比1:

2，通气有效可见胸廓起伏.

C.恢复循环：

胸外按压心脏：

拇指法，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体中下1／3处，其他手指围绕胸廓托在后背。

按压频率为90次／分，按压深度为胸廓压下1.5-2cm。

按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。

D药物冶疗：

①建立有效的静脉通路

②保证药物应用

E评价和环境。

（2）保温：

病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖，维持患儿肛温36.5℃-37℃。

（3）家庭支持。

八、患儿,男，8个月，2天前出现咳嗽，痰多，不易咳出。

1天前出现咳嗽加剧。

体检：

体温38.1°C，脉搏120次/分，呼吸45次/分，烦躁不安，两肺可闻及散在哮鸣音及细湿罗音。

1该病的临床诊断？

支气管肺炎。

2该患儿最主要的护理诊断？

（1）清理呼吸道无效：

及呼吸道分泌物过多,痰液粘稠,无力排痰有关.

（2）气体交换受损:

及肺部炎症致通气,换气功能障碍有关.

（3）体温过高:

及肺部感染有关.

3．主要的护理措施？

（1）改善呼吸功能

①休息：

保持室内的空气新鲜，室温18～22℃，湿度55%～60%为宜。

被褥要轻暖，穿衣不要过多，勤换尿布，保持皮肤清洁。

鼓励患儿多饮水。

②氧疗：

烦躁、气促、发绀患儿应及早给氧；采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min；

③遵医嘱给予抗生素治疗

（2）保持呼吸道通畅

①体位：

可取半卧位或高枕卧位，经常变换体位

②有效的咳嗽和体位引流：

③超声雾化吸

5.密切观察病情：

注意观察患儿神志、面色、呼吸、心率变化。

九、患儿，男，2岁。

因“发热1天，惊厥1次”入院。

入院时患儿呈急性热病容，神志清楚，咽红，扁桃体ºⅡ肿大，心、肺（--）;T38.7ºC，P100/次，R32/次。

1该患儿最有可能的临床诊断？

高热惊厥。

2该患儿最主要的护理诊断？

（1）急性意识障碍：

及惊厥发作有关。

（2）体温过高：

及感染有关。

（3）气体交换受损：

及扁桃体肿大阻塞呼吸道有关。

3.该病主要护理措施？

（1）维持正常体温：

立即使用药物降温病给予物理降温。

（2）氧疗：

鼻导管吸氧法0.5-1，5L/min

（3）密切观察病情变化：

患儿神志、体温、脉搏、呼吸、血压变化。

十、患儿，男，5岁，以“眼睑水肿7天，下肢水肿3天”收入院。

查体：

体温36.4℃，脉搏100次/分，呼吸30次/分，血压90/60mmHg，患儿神清状可，眼睑、颜面水肿，腹稍胀，下肢可凹性水肿，阴囊中度水肿。

辅助检查：

尿蛋白++++，血浆总蛋白及白蛋白减少明显。

诊断为：

肾病综合征。

1.该患儿主要的护理诊断？

（1）体液过多：

及低蛋白血症导致的水钠潴留有关

（2）营养失调：

低于机体需要量及大量蛋白自尿中丢失有关有

（3）感染的危险：

及免疫力低下有关

2.该病常见并发症有哪些？

（1）感染：

最常见的并发症和引起死亡的原因

（2）电解质紊乱和低血容量

（3）高凝状态及血栓形成肾静脉栓塞

3．该病主要护理措施有哪些？

（1）适当休息：

卧床时经常变换体位，以防血管栓塞。

（2）营养管理：

给予优质蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高维生素等易消化饮食。

（3）预防感染：

向患儿家长解释预防感染的重要性，避免到人多的公共场所去。

做好保护性隔离。

加强皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥及时更换内衣；保持床铺清洁、整齐，被褥松软，经常翻身；作好会阴部清洁。

下肢垫棉圈，或用气垫床；用棉垫或吊带托起阴囊，。

注意检测体温、血象等。

（4）观察药物疗效及副作用

（5）心理支持及健康教育