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常见头晕综合征的诊疗
常见头晕综合征的诊疗
首都医科大学附属北京安贞医院高天理
一、概述
在神经内科就诊的头晕患者中,其中很多病人处于焦虑症或焦虑状态,焦虑可导致头晕、头昏,无意识的过度换气,有时可有明显的惊恐发作,或只是轻度头晕,手、脚或面部刺痛。
对病人在惊恐发作时过度换气的表现,正确的呼吸方法的指导可能是必需的。
(一)病例介绍
患者女性,60岁,反复头晕一年半。
头晕开始一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置有关,有时候眩晕伴有脑鸣、心慌、失眠、容易烦躁,做事严谨、认真但常觉力不从心、爱忘事。
既往无高血压,糖尿病,血脂略高;颈部血管超声:
CA斑块、TCD(-)、头MRI/MRA:
皮层下白质脱鞘。
MRA:
动脉硬化改变。
外院诊断:
颈椎病伴颈性头晕、脑供血不足、腔隙性脑梗塞。
HAMD评价:
无抑郁,中度焦虑。
最后诊断:
焦虑障碍。
(二)治疗
SSRI类抗抑郁剂治疗+罗拉0.5-1mg/d。
2W后,症状改善不明显,SSRI类药物加量。
1个月后,头晕、脑鸣等症状有好转,失眠部分好转。
合并用药:
抗动脉硬化药物如:
阿司匹林和他汀类药物。
(三)抑郁障碍和心、脑血管疾病共病
该病人虽然有头晕、但是在诊断脑供血不足的时候应该慎重,同时在躯体不适的情况下伴发了许多植物神经的症状,即焦虑抑郁和心脑血管病供病的情况,如:
头晕、头疼、肢体麻木、乏力无力、疲乏无力,还有失眠、睡眠节律改变、心悸和烦躁。
(四)讨论:
综合医院患者特点
1.在综合医院,患者就诊时会有如下特点:
(1)功能性疾病
通过仪器检查,看不到病理改变,发病的部位不确定,看不到阳性的病变。
(2)器质性疾病
有病理的解剖基础,部位固定,仪器设备检查可见。
2.医生方面:
医疗现状:
门、急诊患者多,就诊时间受限,医生对心理疾病的知识有限,忽视心理评估;惯性思维方式:
脑供血不足、PCI、颈椎病。
病人容易接受这样的诊断。
劝说病人接受焦虑、抑郁的诊断及治疗有困难。
3.应对:
对疾病原因、性质及表现形式有正确认识,对器质性和/或功能性疾病的辨别;避免惯性思维方式。
借助辅助检查和化验:
心脏系统(心肌酶、肌钙蛋白TnI)、内分泌系统检查(甲状腺功能等)。
影像学:
CA超声/TCD、头颅CT/CTA、MRI/MRA。
3.治疗:
积极治疗躯体疾患,重视进行精神医学评估和治疗,联络精神病医师会诊。
4.临床处理原则
在全面检查相关躯体疾病的同时,应对患者的焦虑情绪加以了解。
应给予综合性治疗方案(生物学/心理/行为)。
一边检查躯体疾病,一边抗焦虑治疗,观察疗效。
二、良性阵发性位置性眩晕
良性阵发性位置性眩晕可以出现在任何时间,从儿童年到老年,但特发的形式是一个典型的老年性疾病,峰值在60-70岁。
>90%为退化或特发性(女:
男=2:
1),而症状的病例(女:
男=1:
1)是最常引起的颅脑损伤(17%)或前庭神经炎(15%)。
自发的情况下,约10%和20%的创伤个案显示双侧,一般为明显不对称的BPPV。
所谓的良性,是因为它通常在数周-几个月内自发缓解,但在某些情况下,它可以持续数年。
>4周的占50%,10%>6个月。
如果不及时治疗,30%的患者BPPV持续;另外20-30%在几个月或几年内复发(复发风险15%/年)。
内耳分化出两个囊,即球囊和椭圆囊,因其结构上有“耳石”故名为“耳石器”,主要功能在于感知重力及直线加速度的刺激,以保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。
耳石器内有感觉细胞的聚集区—囊斑,囊斑表面有一层耳石膜,耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶,即为耳石,这就像一块蛋糕上涂着奶油,奶油上又洒满了巧克力豆一样,那么这些奶油就如耳石膜,巧克力豆就像耳石。
正常情况下耳石是附着于耳石膜上的,当一些致病因素导致耳石脱离,这些脱落的耳石就会在内耳中,内淋巴液里游动,也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来,当人体头位变化时,这些半规管亦随之发生位置变化,沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动,从而刺激半规管毛细胞,导致眩晕,眩晕的时间一般较短,往往少于一分钟,这仅相对于绝大多数结石而言,为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。
这种症状的出现常与位置变化有关,故表现为阵发性发作,这就是“良性阵发性位置性眩晕”。
当头部迅速运动至某一位置时出现的短暂旋转性为主的眩晕。
常在晨起、夜间卧床、床上左右翻身、低头屈身或抬头仰视时突发出现。
可发生于任何年龄段,但幼儿及儿童却极为罕见,一般多见于中老年患者。
正常人的平衡功能是由视觉系统、本体感受器和前庭感受器组成的,耳朵里面的前庭感受器是负责平衡的主要器官。
内耳感受人体的位置以及运动变化,再把这些信息输送到大脑。
如果一旦出现问题,错误的信息输送到大脑,患者就会感觉天旋地转,也就是眩晕。
有时还会伴随着恶心、呕吐。
耳石症患者只是在头部倾向某一方向时感到眩晕,而且持续时间不过数十秒。
也可以持续几天、几周或几个月。
埃普利“复位”治疗通常是耳鼻喉科疗效最好的方法。
BPPV也是头部受伤(即使是轻微伤)后,头晕最常见的原因。
(一)眩晕特点
1.潜伏期:
头位改变后数秒后才出现症状。
2.持续期:
渐强、渐弱、短暂、可逆
变体位后,在颗粒重力加速并沉淀。
颗粒堕落过程中达到的最大速度,并返回到落脚点,速度减最低。
颗粒移动到耳道内的最低点处沉淀后的位置变化。
根据它们的大小和组成大约需要10秒钟。
3.适应性:
易疲劳性。
4.互换性:
躺下、坐起均有发生。
(二)治疗方法
1.耳石复位
主要是耳石复位,其有著名的Epley和Roll复位法,即通过手法人为地改变内耳半规管的空间位置,把耳石从半规管中“驱赶”出来,回到耳石器中。
复位后患者一般在3-5天内应避免头部剧烈昂头和低头运动、避免患侧卧位,睡觉时头位也应适当抬高20度左右。
但有效复位后,约50%患者复发,常在复位后的一天早上复发,大约20%发生在前两周,估计每年的复发率是15%。
如此高的复发率强调需要耐心辅导。
复发是最有可能由于从椭圆囊到后半规管。
结石复位法后,患者回家需睡高枕48小时,不向患侧卧位。
一周后不痊愈,可重复治疗。
如超过3次仍不好,应进一步检查,包括MRI检查,除外颅内病变。
2.药物治疗与抗晕剂
由于BPPV病理机制,药物不能充分有效地改善症状。
唯一的例外是敏感的患者,复位后后有严重的恶心。
在这种情况下先给予茶苯海明片(100mg)一个半小时后,再执行复位,使治疗更容易。
3.鉴别中枢性位置性眩晕
中枢性位置性眩晕涉及在延髓和小脑结构接近中线(蚓部)、前庭神经核之间的连接所造成的中枢性位置性眩晕。
重要的是要区分外周和中枢的前庭障碍,因为后者需要进一步的检查。
中枢性眩晕的特点是:
眩晕比较轻,但是持续时间很长,多伴有意识障碍和其他中枢神经系统损害的症状和体征。
绝大多数病灶位于后颅窝。
临床上要遵从神经科疾病的定位和定性原则:
主要累及后颅窝的一些结构,如延髓、桥脑和小脑,影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查,是确定中枢性结构改变及眩晕的重要依据。
三、血管源性的眩晕
(一)椎—基底动脉系统的TIA
它可以反复发作,刻板性发作持续数分钟的眩晕,颅神经和小脑或枕叶的损害,在查体中可以看到,发作期间间期是没有异常,磁共振无新鲜梗死灶。
(二)眩晕与后循环缺血
突发的,类似于周围性病变的这种孤立性或位置性眩晕、伴有听力丧失或者不伴耳鸣,在诊断病因之前,首先要排除脑血管的一些疾患,有时后循环缺血的信号,也是一种后循环的TIA。
有血管病危险因素的患者,要检查是否有椎动脉或基底动脉狭窄。
后循环缺血是常见的缺血性脑血管病,约占缺血性卒中的20%。
指后循环的TIA和脑梗死。
1.后循环缺血的常见症状
头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。
2.后循环缺血的常见体征
眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。
出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现,是后循环缺血的特征表现。
3.常见病因
动脉粥样硬化,主要机制:
栓塞(40%)。
虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现,但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。
CTA/MRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断PCI的重要检查,关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血管病变。
(三)美尼尔氏病
还有一种常见的门诊诊断是美尼尔氏病,美尼尔氏病是由于内耳功能障碍引起的,眩晕发作(持续24个小时),包括恶心,呕吐,耳鸣,往往感觉一种耳朵发睹的阻塞感,通常伴有听力下降。
(四)偏头痛
偏头痛患者是可以有经典偏头痛病史,可以体验类似美尼尔氏病的眩晕发作。
一般是伴随头痛,但也可发作时无头痛。
(五)感染
1.前庭神经元炎:
病毒感染可以攻击内耳,由于神经连接到脑,引起急性眩晕(持续数天),无听力损失。
2.细菌感染如乳突炎,蔓延到内耳可以完全破坏听力和平衡功能,称为迷路炎。
(六)损伤
颅骨骨折,损害内耳,引起严重和致残的眩晕、恶心和听力丧失。
头晕将持续几个星期,然后正常一侧代偿,症状慢慢改善。
BPV通常发生在头部受伤后。
(七)先天源性疾病
颅底凹陷症和Arnold-Chiari畸形等,可压迫小脑和脑干、基底动脉等结构,出现眩晕等症状和体征,其中以步态不稳和垂直性眼震为特点。
(八)其它躯体病
多仅有头晕或站立不稳,多无外物和自身旋转、晃动感,持续时间常较短,常伴有相应躯体疾病表现,常见于:
1.心血管疾病:
高血压病、低血压病、颈动脉窦反射过敏综合征、多动脉炎等。
2.内分泌及代谢病:
高脂血症、糖尿病、低血糖、围绝经期综合征、甲状腺功能低下、嗜铬细胞瘤伴发的高血压等。
3.血液病:
如红细胞增多症、高粘血症、高渗或低渗血症、贫血等。
严重缺氧症。
4.反射性眩晕:
如胆囊炎、结肠炎。
四、眩晕定性诊断原则
对于眩晕的这种定位、定性诊断,首先从病变的性质看感染、血管性疾病,还是外伤,以及病变的诱因、起病和进展形式,伴随的疾病,如:
感染性疾病,伴随的临床表现,可以有发热,脑积液检查可以看到一些感染征象如细胞数增加、糖以及蛋白还有卤化物的改变,都支持炎症改变,代表性的疾病,有迷路炎、脑炎、脑膜炎。
血管性疾病,起病急骤,于数分钟、数小时或数天达到高峰,脑血管病多重危险因素,相应临床表现和影像改变。
常见于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞。
外伤,多有明显颅脑/耳部外伤史,起病急,伴随相应临床表现和影像改变,常见于颞骨骨折、迷路震荡。
肿瘤,起病缓慢,进行性加重,伴随相应颅神经、脑干、小脑、大脑病变表现,见于桥小脑、脑干、小脑、大脑肿瘤。
中毒,有明确毒物/药物使用史。
急性中毒起病急骤,慢性中毒起病隐袭,伴随耳蜗/前庭损伤表现,见于耳毒药物中毒性迷路炎。
先天性疾病,起病缓慢,多起病幼年,少数成年后发病。
伴随相应脑干、小脑受压迫表现和影像改变。
见于扁平颅底、Arnold-Chiari畸形类疾病。
五、眩晕的处理
(一)急性发作期的处理
一般处理:
卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。
适当控制水和盐的摄入,以免内耳迷路和前庭核水肿。
排除严重器质性病变后,眩晕剧烈者,可立即选用异丙嗪(50mg)、安定(10mg)、苯巴比妥(0.1g)肌肉注射。
一般多能立即入睡数小时,醒后症状多消失。
醒后如仍有眩晕者,可重复上述药物1-2次,以尽快控制眩晕发作。
剧烈呕吐者,胃复胺(10mg)肌肉注射。
选用异丙嗪(25mg)、安定(2.5mg)、倍他司汀(6mg)一日2—3次口服直至眩晕消失。
(二)间歇期的处理
1.病因处理:
根据病史、查体和专科(如神经耳科、内科、神经放射科、神经外科)会诊结果,病因明确者应进行手法、药物、手术病因治疗。
(1)特殊的手法
耳咽管通气疗法:
作Valsava动作(屏气动作),用于咽鼓管阻塞致鼓室负压性眩晕。
Epley耳石复位手法:
用于良性发作性位置性眩晕。
国外已经开发出耳石复位器械(EpleyOmniax™)。
(2)内科药物针对病因治疗
脱水剂:
甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿,用于梅尼埃病、小脑、脑干梗死或出血。
微循环改善药物:
如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等改善耳蜗血管痉挛用于梅尼埃病、内耳动脉缺血。
抗生素:
用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎,积极早期控制感染。
抗病毒药物:
病毒性迷路炎、前庭神经元炎.
糖皮质激素:
免疫性前庭神经元炎、脑干炎、小脑炎等。
溶栓和抗栓药物:
如tpA、阿司匹林等,用于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞、小脑梗死。
神经保护剂和康复剂:
维生素B1、B12等。
(3)手术针对病因治疗
迷路摘除术:
已确诊一侧内耳迷路疾病,听力已近丧失,且经药物治疗仍长期眩晕发作,严重影响病人的生活和工作者。
前庭神经切断术:
上述表现患者,听力尚佳者。
乳突切除术:
与中耳和乳突感染相关的迷路炎。
肿瘤切除术:
脑干、小脑、小脑桥脑角、颞叶肿瘤等占位性病变。
前庭康复训练。
六、小结
眩晕产生主要涉及前庭系统,特别是前庭周围部分。
眩晕是复杂的临床表现,涉及多学科的交叉,包含多种疾病。
所以,我们要仔细分析病人的病因以及发病形式,进行辅助检查了解真正的神经耳科的解剖学基础,对于发病基质的了解以及明确的病因诊断,对改善患者帮助患者早日恢复以及减少复发有非常重大的帮助。
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