个案护理报告模板.docx

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个案护理报告模板

护理专业生产实习

个

案

护

理

报

告

学生：

指导老师：

实习医院：

临床科室：

完成时间：

文题：

高血压患者的护理

一、引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数不超过200。

）

高血压是最常见的心血管病，是全球围的重大公共卫生问题。

伴随着我国居民的生活水平和饮食习惯的逐渐改善，我国公民高血压发病率也逐年上升，2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。

与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7000多万人，同时，高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。

在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。

二、评估

Part1患者基本情况

患者：

年龄：

60性别：

男入院时间：

2014-9-24

体重：

60Kg身高：

174cm体重指数：

19.8入院方式：

步行

饮食（医嘱）：

低盐低脂饮食护理级别（医嘱）：

Ⅱ级

入院诊断：

高血压Ⅱ级

主诉：

头痛2年，再发加重1月

当前医疗诊断和现病史：

诊断：

1高血压Ⅱ级，高危

2高血压肾病

3双下肢动脉粥样硬化

现病史：

患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。

患者未予以重视，近日症状加重，2014.9.14于宜都市第二人民医院治疗，诊断为“偏头痛，高血压病2级，高危组”，服用拉平，硝苯地平缓释片。

出院后患者自觉头痛无明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住入院。

既往史（日期）：

一般情况：

良好，疾病史：

呼吸系统症状：

无，消化系统症状：

无，泌尿系统症状：

2014.9.14于宜都市第二人民医院查尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示：

2014.9.14于宜都市第二人民医院，血糖6.8umol/L,甘油三酯1.89mmol/L,神经精神症状：

无，生殖系统症状：

无，传染病史：

否认肝炎，结核或其他传染病史，其他：

无特殊，预防接种史：

按国家计划进行接种，手术史：

否认手术史，外伤史：

否认外伤史，验血史：

无，过敏史：

青霉素过敏。

家族史：

父亲：

健在，其他：

否认家族中有遗传性及传染性疾病；

患者所患疾病的病理生理及临床表现：

患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。

患者未予以重视，近日症状加重。

Part2身体评估

生命体征（时间：

16:

38:

14）体温：

36.6℃脉搏：

57次/分呼吸：

20次/分血压：

138/86mmHg

以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打钩：

一般整体外观（）：

皮肤（）：

头颈部，包括眼、耳、鼻（）：

呼吸系统（　）：

心血管系统（　）：

升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒功能降低。

双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。

神经系统（　）：

分泌系统（）：

甘油三酯1.89mmol/L

泌尿系统（）：

尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示：

160mg/dl

腹部（　）：

胃肠道（　）：

淋巴系统（　）：

肌肉、骨骼系统（　）：

行为和精神（　）：

Part３心理社会特征

（1）婚姻状况：

已婚

（2）社交：

良好

（3）家庭关系：

良好（4）信仰：

无

（5）心理状况：

患者子女均已成家，患者主要对自己疾病知识不是很了解，对于医院的新环境比较陌生和焦虑紧，也不想经常在医院住院，给子女带来负担。

Part4自理能力评估（在相应括号打钩）

ADL项目完全依赖需要极大帮助需要部分帮助完全独立

（1）修饰（洗脸、梳头（）（）（）（√）

刷牙、刮脸）

（2）洗澡（）（）（）（√）

（3）进食（）（）（）（√）

（4）如厕（）（）（）（√）

（5）穿衣（）（）（）（√）

（6）大便控制（）（）（）（√）

（7）小便控制（）（）（）（√）

（8）上下楼梯（）（）（√）（）

（9）床椅转移（）（）（）（√）

（10）平地行走（）（）（）（√）

三、各项检查、检查结果及临床意义

1、升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒功能降低。

长期血压升高导致。

2、尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示：

160mg/dl

肾小球滤过功能降低，高血压肾病

3、甘油三酯1.89mmo

轻度的单纯甘油三酯升高，甘油三酯偏高，后果是容易造成“血稠”，即血液中脂质含量过高导致的血液粘稠，在血管壁上沉积并堵塞血管，渐渐形成小斑块，即我们平时说的动脉粥样硬化

4、双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。

四、目前用药

药物

（商品名、药品名）

剂量、剂型

途径、次数

药物类别

和作用

用药原因

主要副作用

注意事项

硝苯地平控释片

（拜新同）

片剂30mg口服bid

处方药，降压，扩管

高血压

引起血压明显降低

检低测肝功能，注意压时药量，预防肠根阻，避光保存

丹参川芎嗪注射液（恤彤）

20ml静滴qd

处方药，用于闭塞性脑血管疾病

头痛

抗血小板，扩冠状动脉

控制滴速，糖尿病慎用，如有结晶，加热溶解后使用

血栓通冻干粉针

0.9静滴

qd

处方药，

活血祛瘀，通脉活络

尚不明确

禁用脑溢血急性期，禁用对酒精，人参，三七过敏

培哚普利（雅施达）

4mg口服qd

强效和长效的血管紧素转换酶抑制剂

降低外周血管阻力，心输出量和心率不变

头痛、眩晕、疲乏嗜睡、恶心、咳嗽

用药前应检测血压、血电解质血尿素氮和血肌酐，肾功能障碍或白细胞缺乏的患者在最初3个月应每2周检查白细胞计数及分类计数1次，尿蛋白检查，每月1次。

对多种药物联用的患者，应严密监测血红蛋白和肾脏指标。

五、护理记录

日期

时间

护理记录

签名

2014-9-26

16:

40

测随机血糖：

6.8umol/L,对患者行入院宣教，介绍病房环境，规章制度患者表示理解并配合。

2014-9-26

17:

10

测血压138/87mmhg，生命体征均正常，告知患者注意休息。

患者表示理解并配合。

2014-9-27

7：

30

给病人做晨间护理，告知患者主治医生和教授查房时间患者表示理解并配合。

2014-9-27

8：

00

给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关治疗作用知识。

患者表示理解并配合。

2014-9-27

9:

00

给病人进行静脉输液，测量病人血压130/85mmHg。

患者表示理解并配合。

2014-9-27

10:

00

测量病人生命体征T:

36.4℃，P:

78次/分，R:

20次/分

2014-9-27

11:

50

输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示理解并配合。

2014-9-27

14:

00

测量病人生命体征T:

36.5℃，P:

76次/分，R:

20次/分，大便已解，头痛状况已经得到缓解。

2014-9-27

15:

00

测量血压138/88mmHg。

2014-9-27

16:

40

为病人讲解高血压相关知识，日常饮食注意事项，低盐低脂治疗饮食。

表示理解并配合。

2014-9-28

7:

30

给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到一定控制，并为患者解答做相关检查问题。

2014-9-28

9:

00

给病人进行静脉输液，测量病人血压135/85mmHg。

患者表示理解并配合。

2014-9-28

10:

00

测量病人生命体征T:

36.2℃，P:

76次/分，R:

20次/分

2014-9-28

11:

50

输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示理解并配合。

2014-9-28

14:

00

测量病人生命体征T:

36.3℃，P:

75次/分，R:

20次/分，大便未解，告知患者清单易消化饮食。

2014-9-28

15:

00

测量血压138/88mmHg。

2014-9-28

17:

00

为病人讲解高血压患者日常活动注意事项，避免诱发高血压急症因素，患者表示理解并配合。

2014-9-29

7:

30

给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到一定控制，并为患者解答做相关检查问题。

2014-9-29

8：

00

给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关不良反应知识。

患者表示理解并配合。

2014-9-29

9:

00

给病人进行静脉输液，测量病人血压135/85mmHg。

患者表示理解并配合。

2014-9-29

10:

00

测量病人生命体征T:

36.4℃，P:

73次/分，R:

20次/分

2014-9-29

11:

50

输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示理解并配合。

2014-9-29

14:

00

测量病人生命体征T:

36.5℃，P:

76次/分，R:

20次/分，大便未解，告知患者清单易消化饮食。

2014-9-29

15:

00

测量血压133/85mmHg。

2014-9-30

17:

00

为病人讲解高血压患者日常活动注意事项，避免诱发高血压急症因素，患者表示理解并配合。

2014-9-30

7:

30

给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到控制，并为患者解答高血压诱发因素问题。

2014-9-30

8：

00

给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关不良反应知识。

患者表示理解并配合。

2014-9-30

9:

00

给病人进行静脉输液，测量病人血压137/87mmHg。

2014-9-30

15:

00

测量血压133/85mmHg。

2014-10-1

7:

30

给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到控制，并为患者解答高血压诱发因素问题。

2014-10-1

8：

00

给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关不良反应知识。

患者表示理解并配合。

2014-10-1

9:

00

给病人进行静脉输液，测量病人血压137/87mmHg。

2014-10-1

10:

00

测量病人生命体征T:

36.2℃，P:

76次/分，R:

20次/分

2014-10-1

15:

00

指导患者出院，用药指导，生活方式指导和自我检测指导，长期口服用药指导，饮食指导，提高免疫力，避免感冒

定时测量血压、脉搏，定期随访。

6、护理计划：

优先护理问题，预期目标，护理措施和评价

护理问题

（含时间、依据）

护理目标

（短/长期）

护理措施（具体化）

措施评价及时间

2014-9-26

疼痛：

与血压升高有关

患者头痛症状减轻且得到控制

了解头晕程度，嘱病人安静休息，保证病人安全，注意降压过低致脑供血不足，也会导致头晕。

交给病人头痛发作时的防护措施，如太高床头卧床、改变体位注意幅度小，保持安静，注意陪伴等

2014-10-1患者表示头痛症状减轻，头晕头痛恶心，精神状态和饮食方面良好

2014-9-26

焦虑：

与病人病情控制不满意有关

患者心情良好，愿意与他人友好沟通

给予心理护理，鼓励并安慰患者，介绍各项护理操作目的并取得配合，及时向主治医师转达病人病情变化和意见，告知各项药物作用及注意事项和常见不良反应。

情绪激动易诱发高血压，病人应保持情绪轻松稳定，对能引起不快的人或事采取回避的应对方法。

病人家属应给病人理解、宽容和安慰

2014-10-1患者心态放松，乐意与护士交流，不再焦虑。

2014-9-26

潜在并发症：

受伤危险，高血压急症

并发症得到及时预防和有效控制

密切观察病情，如有头晕头痛症状应卧床休息，协助使用便盆床上大小便。

避免过热的水洗澡或蒸气浴。

告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义，定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变、肢体障碍等症状，立即通知医生。

旦发生高血压急症，协助好医生做相应处理。

2014-10-1无受伤，无出现高血压急症

2014-9-26

知识缺乏：

缺乏原发性高血压疾病知识与药物治疗、饮食作息等相关知识。

患者掌握自身疾病相医护人员工作关知识，并配合

向患者及家属解释引起高血压的原因、社会因素及讲解高血压对身体的危害，以引起患者及家属的高度重视，坚持长期的饮食，运动，药物治疗，将血压控制在正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。

用药指导。

2014-10-1患者了解高血压疾病知识，能依照我们的用药指导与生活指导配合治疗

七、健康教育

对于高血压患者而言，住院接受治疗只是能够让患者病情减轻，起到缓解的作用，而不可能在短期达到完全根治的目的，因此，出院后的患者指导，就显得弥足珍贵。

首先，在饮食方面应该以清淡为主，少吃高脂肪和高含盐量的食品，减少喝酒抽烟；其次指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多进食高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、脏、鱼子、腌制食品等。

少量多次饮水，每日饮水量约1500ml。

在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的意义，瓷勺一平勺食盐约为18g，瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g，患者每日食盐量低于6g。

在作息方面，要养成良好的作息习惯，减少熬夜等不良习惯，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情愉快：

此外，在心理状况方面，要保持良好乐观的心态，避免各种各样的心理悲观；最后，患者出院后要积极进行各种各样的适当锻炼，根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动，提高身体素质。

八、护理体会

如何做一名合格而优秀的护理人员？

如何在患者复杂而又难以理解的需求中准确的把握患者的真正需求？

如何与患者及其家属进行有效及时的沟通？

这些，都是护理工作中无法回避的重要问题，也是护理中决定护理质量和效果的关键因素所在，一次成功的护理，必然是要兼顾这几各方面的。

通过此次的护理，我由最初的手忙脚乱到最后的得心应手以及和患者及其家属良好而和谐的关系，都让我感触颇

深。

以往，我们流连于学校的殿堂中，对于实际中的问题缺乏理性的认识和解决能力，而通过这一次实习，我则真正的成为了一名护理人员。

此次护理让我又一次深泺的感受到了护理人员责任心和细心的重要性，对于我们的工作而言，如果我们不能够具有高超的责任心和细致的耐性，那么，我们就无法为患者提供无微不至的服务，同时，我们就不能够在患者最需要的时候提供相应的服务。

对于高血压患者来说，做好护理更是离不开责任心和细心，因为这一类患者往往会伴随着昏迷等其他症状，所以在入院的时候，我们要及时的帮助医生进行病床安排整理等，同时还要对患者的家属进行安抚。

此外，在入院后，我们更要投入巨大的精力去关心照顾患者，包括时刻注意患者的血压变化和服药状况，这种种付出虽然辛苦，但是当看到患者日益康复时；当患者的感激之情溢于言表时，我们所有的付出都成为了应然，因为这是我们的责任，也是我们实现自我价值的一种方式。

并且，此次护理也让我进一步认识到了自己的不足，虽然自己对于自己的专业知识有了牢固的掌握，但是自己的经验还是有些欠缺，在与患者进行沟通时有时无法准确的揣摩患者的意图，这为我的护理工作带了一定的干扰。

因此，在今后的学习和工作中，我应该进一步加强实践经验的积累和总结，同时向老师和前辈们请教一些技巧，只有这样，在今后的工作中才能做一名优秀的护理人员。

最重要的是，经过这次的护理，让我对于自我的能力和不足有了明确的走位和了解，也让我对于自己将来在护理工作方面的发展有了进一步明确的规划，‘实践出真知’这句话并不是一句刻板的教条，而是在实践中总结出来的一条真理，通过此次的护理实践，我进一步的

领会了这句话

参考文献：

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：

50-88.

【2]王鑫，高血压防治相关知识对患者血压控制状况的影响[J].中华流行病学杂志，2003，

24（12）：

54-36.

【3]全国血压抽样调查协作组．巾国人群高血压患病率及其变化趋势[J].高血压杂志，

1995，16（4）：

92-101.

【4]秋萍，秀珍，高丽红，科护理学[M]．2版，：

人氏卫生Im版社，2006：

792.

【5]高清源，建欣，徐新娥,科护理技术[M].：

华中科技大学，2010.8