三甲评审任务分解排版.docx
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三甲评审任务分解排版
医院评审单项否决和扣分项目
考核项目及工作任务分解表
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
责任人
、坚持医院公益性(60分
)
(二)医院内部管理机制科学规范(10分)
3、将推进规范诊疗、临床
路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(2分)
机
关
组
医务部护理部计算机中心
财务部
刘军朱伟慧刘洋张东荣
4、提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
(2分)
医务部
护理部门诊部收费管理中心
刘军朱伟慧王海泉徐锦红
5、按照及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。
(2分)
药剂科医务部各临床、医技科室
戴卫东刘军各临床、医技科室主任
6、控制公立医院特需服务
规模。
(1分)
医务部、健康管理中心、门诊部、住院部
刘军、刘霞王海泉、王玳
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
责任人
、坚持医院公益性(60分
)
(三)承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(10分)
1、将对口支援基层医疗卫生机构工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
(2分)
机
关
组
党政办公室医务部
人力资源部
刘扬
刘军
张玲
2、承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
(1分)
科教部医务部人力资源部市场开发办
申莲玉刘军张玲张海明
4、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
(2分)
医务部、护理部、住院部、门诊部、财务部
刘军、朱伟慧王玳、王海泉张东荣
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
责任人
益性、性坚
(6持
0医分院)分院公
(四)应急管理
(10分)
4、开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
(2分)
各达标工作组
医务部、护理部、安全保卫部、感染防治办公室、后勤保障部、党政办公室
刘军、朱伟慧、王金杰、田元、陈雅静、张雷刚刘扬
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
责任人
医院服务(110分)
(二)门诊流程管理(20分)
1、优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,门诊设有就诊咨询台、导诊台,有专人负责解答患者就医的相关问题;落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。
(4分)
门
诊
组
门诊部收费管理中心
医务部后勤保障部
王海泉徐锦红刘军张雷刚
4、有制度与流程支持开展
多学科综合门诊。
(4分)
门诊部
医务部
王海泉刘军
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
责任人
医院服务(110分)
(三)急诊绿色通道管理(20分)
1、合理配置急诊人力资源,配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品,符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
(4分)
门
诊
组
人力资源部医务部
资产管理部药剂科
张玲刘军孙亮戴卫东
2、落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
(4分)
医务部护理部市场开发办
急诊科
刘军朱伟慧张海明刘士林
3、加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者。
护理部医务部计算机中心
朱伟慧刘军刘洋
(4分)
急诊科
刘士林
4、实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。
(4分)
医务部护理部收费管理中心
急诊科外科组内科组
刘军
朱伟慧
徐锦红
刘士林各教研室主任
5、开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
(4分)
医务部
护理部
急诊科
刘军朱伟慧刘士林
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
责任人
医院服务(110分)
(四)住院、转诊、转科服务流程管理(10分)
1、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
(2分)
门
诊
组
门诊部住院部收费管理中心
王海泉王玳徐锦红
3、加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
(3分)
护理部
医务部
住院部
朱伟慧刘军王玳
4、加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
(2分)
护理部
医务部
朱伟慧刘军
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
责任人
、医院服务(110分)
(六)患者的合法权益(10分)
1、医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
(2分)
内科组
外科组
门诊组
感染护理组
医务部
护理部
刘军朱伟慧
2、应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应当有记录。
(2分)
医务部、护理部、组宣部、纪检监察办公室
刘军朱伟慧李英梅刘兆明
3、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。
(2分)
医务部护理部纪检监察办公室
刘军朱伟慧刘兆明
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
责任人
(医
1分10医院
)服务
4、对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
(2分)
医务部
护理部
刘军朱伟慧
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
责任人
、医院服务(110分)
(八)就诊环境管理(10分)
6、落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效;参加医疗责任保险。
(2分)
后
勤
组
后勤保障部
医务部
护理部安全保卫部
财务部资产管理部
张雷刚、刘军朱伟慧、王金杰田元、张东荣孙亮
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
、患者安全1(
100分)
(一)确立查对制度,识别患者身份(10分)
3、实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
(2分)
外科组
内科组
各临床
科室
各临床科室主任
4、完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,建全转科交接登记制度。
(2分)
机关组外科组内科组门诊组
感染护理组
医务部护理部
各临床
科室
刘军朱伟慧各临床科
室主任
护士长
6、职能部门要落实其督导职能,并有记录。
(1分)
机关组感染护理组门诊组
医务部护理部门诊部
刘军朱伟慧王海泉
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
、患者安全010(分)
(二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤(10分)
3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用。
(3分)
外科组内科组感染护理组医技组
各临床科室医技科室
各临床科室主任
护士长各医技科室主任
(三)确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术
1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
(3分)
外科组内科组
各临床
科室
各手术科室主任
2、有手术部位识别标示制度与工作
流程。
(3分)
机关组
医务部
刘军
式发生错误(10分)
3、有手术安全核查与手术风险评估
制度与工作流程。
(2分)
医务部
刘军
(四)执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求(10分)
2、医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
(5分)
外科组内科组门诊组医技组
感染护理组
各临床医技科室
各临床医技科室主任护士长
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
、患者安全1(
100分)
(五)特殊药物的管理,提高用药安全(10分)
1、根据医院实际情况确定“危急值”
项目,建立“危急值”评价制度。
(5分)
机关组医技组
医务部检验科
刘军
礼跃
(六)临床“危急值”报告制度
(10分)
2、有临床“危急值”报告制度与流
程。
(5分)
医务部检验科
刘军
礼跃
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
、患者安全010(
0分)
(九)妥善处理医疗安全
(不良)事件
(10分)
1、有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。
(4分)
机关组
感染护理组
医务部
护理部
刘军朱伟慧
2、有激励措施,鼓励不良事件呈报。
(2分)
医务部护理部绩效办公室
刘军
朱伟慧
刘素环
3、将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
对重大不安全事件要有根本原因分析。
(4分)
医务部
护理部
刘军朱伟慧
(十)患者参与医疗安全
(10分)
1、针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
(5分)
外科组内科组门诊组感染护理组
各临床
科室
各临床科
室主任
护士长
2、主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
(5分)
各临床
科室
各临床科
室主任
护士长
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四
(
450分)
(一)医疗质量管理组织
(10分)
1、有医院质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。
(2分)
机关组
感染
护理组
党政办公室
医务部
护理部
感染办
科教部
刘扬刘军朱伟慧陈雅静申莲玉
3、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改。
(2分)
机关组
感染
护理组
医务部
护理部
刘军朱伟慧
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四
改疗
(量
450安全分管)理
(一)医疗质量管理组织(10分)
5、将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
(2分)
机关组
感染
护理组
医务部
护理部
刘军朱伟慧
(二)医疗质量
1、有医疗质量管理和持续改进方
案,并组织实施。
(2分)
机关组感染护理组
医务部
护理部
刘军朱伟慧
管理与持续改进
(20分)
3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
(3分)
机关组
感染护理组
医务部科教部护理部
刘军申莲玉朱伟慧
4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制,按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。
(3分)
机关组外科组内科组医技组
感染护理组
医务部护理部各临床科室
刘军朱伟慧各临床医技科室主任
护士长
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四
450分)
(二)医疗质量管理与持续改进
(20分)
5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。
(3分)
机关组外科组内科组门诊组医技组
感染护理组
医务部护理部各临床科室
刘军朱伟慧各临床医技科室主任
护士长
6、定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
(3分)
机关组
感染
护理组
医务部
护理部
刘军朱伟慧
(三)医疗技术管理(20分)
2、医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按照规定报批。
(4分)
机
关
组
医务部
刘军
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四
(
450分)
(三)医疗技术管理(20分)
3、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险。
(3分)
机
关
组
医务部
刘军
6、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。
(4分)
医务部
绩效
办公室
刘军刘素环
(四)临床路径和单病种质量管理与持续改进(20分)
1、医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;建立临床路径实施工作医院领导小组,制定实施方案,职责明确,有具体部门及专人负责此项工作,建立部门协调机制。
(4分)
机关组
感染
护理组
医务部
护理部
刘军朱伟慧
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四
(
450分
)
(四)临床路径和单病种质量管理与持续改进(20分)
2、根据本院医疗资源情况,以常见多发病为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件,遵照循证医学原则,制定本院执行文件。
临床路径设计合理,并与电子病历相结合。
(4分)
机关组感染护理组外科组
内科组
医务部护理部各临床科室
刘军朱伟慧各教研室主任
3、医院对相关临床与医技人员实施
教育培训。
(2分)
机关组感染
护理组
医务部
护理部
刘军朱伟慧
4、在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况。
(2分)
医务部护理部计算机中心
刘军朱伟慧刘洋
5、建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
(2分)
机关组感染
护理组
外科组
内科组
医务部护理部各临床科室
刘军朱伟慧各实施科
室主任
6、医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。
总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
(2分)
机关组感染护理组外科组
内科组
医务部护理部各临床科室
刘军朱伟慧各实施科
室主任
7、制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,作到正确、可靠、及时。
(2分)
机关组外科组内科组
医务部各临床科室
刘军各相关科
室主任
8、按照规定及时、准确向卫生部进行网络直报;定期向卫生厅上报临床路径开展情况。
(2分)
医务部各临床科室
刘军各相关科
室主任
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四
(
450分
)
(五)住院诊疗管理与持续改进(20分)
2、根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
(4分)
各临床
科室
各临床科室主任
外科组
内科组
4、用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动,提高会诊质量和效率。
(3分)
医务部各临床医
技科室
刘军各临床医技科室主任
机关组
外科组
内科组
5、运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。
(2分)
外科组
内科组
各临床医技科室
各临床医技科室主任
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四、医疗质量安全管理与持续改进(
450分)
(五)住院诊疗管理与持续改进(20分)
6、为出院患者提供规范的出院医嘱
和康复指导意见。
(2分)
外科组内科组
感染护理组
各临床医技科室
各临床医技科室主任护士长
7、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。
(3分)
各临床医技科室
各临床医技科室主任护士长
8、对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿病室。
(2分)
机关组感染
护理组
内科组
医务部护理部感染办儿科教研室
刘军朱伟慧陈雅静张玉峰
(六)手术治疗管理与持续改进(20分)
1、实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
(2分)
机关组
医务部
刘军
2、实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应当记录在病历中。
(4分)
外科组
内科组
门诊组
各手术
科室
各手术科室主任
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四
(
450分
)
(六)手术治疗管理与持续改进(20分)
3、患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。
(2分)
外科组
内科组
门诊组
各手术
科室
各手术科室主任
4、医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。
(4分)
机关组
医务部
刘军
5、手术预防性抗菌药物应用的选择
与使用时机符合规范。
(2分)
外科组
内科组
门诊组
各手术
科室
各手术科室主任
6、手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。
(2分)
各手术
科室
各手术科室主任
8、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
(2分)
外科组
内科组
门诊组
各手术
科室
各手术科室主任
护士长
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四
(
450分
)
(七)麻醉管理与持续改进(20分)
1、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制。
(3分)
机关组
医务部
刘军
2、实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中。
(2分)
机关组
外科组
医务部
麻醉科
刘军
王健
3、患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
(2分)
外科组
麻醉科
王健
4、实施麻醉操作的全过程必须记录
于病历/麻醉单中。
(2分)
麻醉科
王健
5、有麻醉复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。
(3分)
机关组
外科组
医务部
麻醉科
刘军
王健
6、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序,能有效地执行。
(2分)
外科组
麻醉科
王健
7、建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。
(2分)
外科组
医技组
麻醉科
输血科
王健陈雅静
评价内容
评价项目
考核要点
负责工作组
负责部门
负责人
四
(
450分
)
8、科
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