第六章 神经阻滞麻醉.docx
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第六章神经阻滞麻醉
第六章神经阻滞麻醉
将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围,暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能,从而产生局部区域感觉、运动功能的消失,称为神经阻滞麻醉。
第一节颈丛神经阻滞麻醉
一适应证与禁忌证
1适应证
颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术;气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术;甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术;颈部椎板减压。
2禁忌证
呼吸道不能保持通畅的颈部手术;小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。
二解剖
颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4(Cl-4)脊神经前支组成。
脊神经出椎间孔后,经过椎动脉后面到达横突尖端,过横突后,这些分支与上下相邻的脊神经分支连接,形成一系列的环。
浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面,其分支主要支配皮肤和浅表结构;深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平,并同为椎前筋膜覆盖,主要支配颈部肌肉和其他深部组织。
麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞,才能产生良好的麻醉效果。
颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部,犹如披肩样范围。
三操作步骤
(一)穿刺点定位
1深丛C2穿刺点在乳突下约1.5cm、向后约1cm处;C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点;C3穿刺点在C2-4连线的中点。
2浅丛在C4穿刺点。
(二)操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。
1三点法颈前阻滞法:
传统的颈深丛阻滞法。
患者去枕平卧,头偏向对侧,两上肢自然下垂、紧贴躯干;在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。
用记号笔标记C2、C3、C4;消毒铺巾,左手示指尖固定穿刺点皮肤,右手持7#注射针头依次穿刺;C4横突比较浅、进针2一3Cm即可触及颈椎横突,患者述有异感更可确认,针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜,左手拇、示、中指固定针头,右手持含局麻药注射器注药,注药前、中、后注意轻轻回抽,观察有无血液或其他回流液;然后再行C2、C3阻滞。
浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织,突破胸锁乳突肌腹(将胸锁乳突肌提起便于操作)分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml,单侧总量不超过10ml。
2改良一点法颈丛阻滞法:
选C4一点深丛加浅丛阻滞。
(三)局麻药
0.25%布比卡因、0.375%罗哌卡因系长效局麻药,常用于颈深丛阻滞。
1%利多卡因维持麻醉作用时间短,较少单独使用,可与0.25%布比卡因或0.375%罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。
四、意外与并发症
(一)全脊麻
是最严重的并发症,系局麻药误注人蛛网膜下腔,引起脑室内扩散,导致颈脊神经广泛阻滞。
1症状
注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状,甚至心跳骤停。
2处理
立即面罩加压供氧或紧急气管插管,人工通气;循环支持,补液、血管活性药物的使用。
3预防
进针切勿太深,注药前、中、后应回抽注射器,注意有无脑脊液回流;注药时应密切观察意识变化和监测生命体征。
(二)局麻药中毒
最主要的原因为局麻药误注入颈动脉或椎动脉未及时发现,血液中局麻药浓度骤然升高所致;其次为注药速度太快或局麻药的剂量和浓度超过临床使用范围,导致吸收后出现症状。
1症状
立即出现以抽搐或惊厥、意识消失、呼吸困难、血压下降等中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的主要急性症状,严重者可发生心脏骤停。
2处理
⑴立即停止局麻药物的应用;
⑵面罩加压供氧;
⑶抗惊厥:
硫喷妥钠、安定等静脉给药直至惊厥停止;若惊厥仍然不能控制,可使用快速短效肌松剂如唬拍酞胆碱60~80mg静脉注射,然后完成气管插管;
⑷循环支持:
补液、血管活性药物的应用。
3预防
注药时应回抽注射器,注意有无血液回流;严格掌握局麻药的浓度和剂量;控制注药速度。
(三)霍纳(Horther)综合征
系颈交感神经节被阻滞所致,出现同侧头、面、颈部血管扩张。
1症状
同侧眼睑下垂、瞳孔缩小,眼球结膜充血、鼻塞、面部潮红、无汗。
2预防处理
一般无须特殊处理,局麻药物作用消失后上述症状即消失;准确的定位可以减少此并发症的发生。
(四)喉返神经阻滞
主要表现为声音嘶哑或失音,其主要原因是穿刺进针过深、导致喉返神经阻滞。
(五)膈神经阻滞
膈神经主要由颈4脊神经前支组成及部分颈3、颈5脊神经小分支组成。
深丛阻滞易被累及。
临床表现为呼吸困难及胸闷,一般通过面罩给氧既可缓解。
主要是因为腹式呼吸受限,但因胸式呼吸代偿性增强,基本可以维持每分通气量;若施行双侧阻滞,则会出现严重的呼吸困难。
临床强调一般避免双侧颈深丛阻滞。
(六)心动过速、血压升高
局麻药注至椎动脉旁,使其血管弹性降低,反射性引起颈动脉窦压力感受器兴奋,导致血压升高。
心动过速是由于迷走神经被阻滞、交感神经相对兴奋所致。
所以颈神经丛阻滞局麻药中一般不加肾上腺素。
五注意事项
(1)麻醉前准备好麻醉机、急救药品,以备及时使用;开放静脉通道;实施各项无创监测如血压、心电、呼吸、脉搏氧饱和度等。
(2)对于巨大甲状腺肿瘤、气管移位和/或气管狭窄或上呼吸道不能保证通畅者,绝对禁止选择颈丛阻滞。
对甲亢尚未控制者,禁选择颈丛阻滞麻醉。
第二节臂丛神经阻滞麻醉
一适应证与禁忌证
上肢及肩关节手术。
对精神高度紧张,不合作或不愿使用该麻醉者不宜选用,小儿可在基础麻醉下进行,年龄过大者,应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。
二解剖
臂丛神经是由C5-8及Tl脊神经前支组成,偶有C4、T2脊神经分支加入其中。
这些分支组合成上、中、下3个神经干,穿过前斜角肌、中斜角肌肌间沟间隙,向下通过第一肋骨中点,再经过腋窝顶部进入腋窝;在腋窝部这些分支又重新组合为3个神经束,分别支配肩关节、上臂的外侧、前臂和手部的感觉与运动。
因颈部前中斜角肌间隙(肌间沟部)、第一肋骨中点(锁骨上部)和腋窝部臂丛神经密集、定位标志清楚,操作方便、比较容易掌握,故临床常选择这些部位作为臂丛神经阻滞的穿刺部位。
三操作常规
1麻醉前用药:
苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。
2准备麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。
3开放静脉通道,监测BP、HR、SpO2。
四常用的臂丛神经阻滞方法
(一)前、中斜角肌间隙径路(肌间沟法)臂丛阻滞术
肌间沟法臂丛神经阻滞术为临床最常用的方法,尤其适合于肘部以上部位的手术和肩关节脱位手法复位等。
1穿刺点定位
患者平卧、头偏向对侧略后仰,充分显示颈部。
从环状软骨向外侧画一横线至胸锁乳突肌的锁骨头肌腹,在其后方就是前斜角肌肌腹,在其外方为中斜角肌腹。
两斜角肌之间有一个三角形的间隙,其位置基本上与颈外静脉并列,故穿刺点紧靠近颈外静脉的外侧缘。
2穿刺操作
左手示指固定穿刺点皮肤,右手持7#穿刺针头垂直于皮肤进针,取略向脚侧针尖方向继续进针。
当有筋膜脱空感,患者主诉上臂、手指有异感,说明穿刺针头已进人前、中斜角肌间隙。
回吸注射器内无血液、脑脊液回流,即可注人局麻药20-25ml。
3并发症
(1)误入蛛网膜下腔、硬膜外腔:
主要原因是进针过深所致,一般进针不应超过3cm,否则应重新定位。
注药前应常规回抽注射器,观察有无液体回流。
注药时、后要加强对患者意识、呼吸、循环的观察与监测。
(2)气胸:
针尖方向过深过下,刺破胸膜顶部所致。
患者诉胸闷,严重者可出现呼吸困难,X线检查可确诊。
一般情况下肺压缩<20%,不需特殊处理,进一步观察,吸氧,可自然恢复。
若肺压缩>20%并有明显症状,应行胸腔闭式引流。
(3)霍纳综合征、喉返神经阻滞、膈神经阻滞等原因、症状和处理同颈丛神经阻滞。
(二)腋路径路臂丛神经阻滞术
适合于腕及手部的手术,尤其适合于腕部尺侧正中神经减压、手和指的手术。
1定位及操作
患者仰卧位,患侧肩脚下垫一薄枕,患肢外展外旋900,前臂屈曲、手掌心向上枕于头旁。
在腋窝顶部先摸到腋动脉搏动后,左手示指固定腋动脉,右手持7#针头沿腋动脉上方刺人,有筋膜脱空感,针头固定且随动脉搏动而摆动,即可证实穿刺针头进入腋鞘内。
左手指固定针头,右手持注射器与穿刺针连接,回吸无血液即可注入局麻药30~40ml。
有的病人桡神经阻滞效果差。
2常用局麻药
(1)l%利多卡因40ml+肾上腺素0.1mg,用于较短时间的手术。
(2)1%利多卡因+0.25%布比卡因或0.375%罗呱卡因混合液30ml,用于较长时间的手术。
3.意外与并发症
局麻药中毒:
最主要的原因系局麻药误注人血管或局麻药剂量、浓度过大血药浓度急剧升高,以中枢神经系统、呼吸与循环系统的急性表现为主要症状,如惊厥、呼吸困难、心率增快、血压升高,继而意识消失、呼吸停止、血压下降,最严重者循环、呼吸骤停。
注药时应反复会抽。
按照局麻药中毒反应处理。
(三)锁骨上径路臂丛神经阻滞术
适合于上臂、前臂及肘部的手术,尤其适合于前臂及肘部的手术。
1定位及操作
患者取平卧位,患侧肩下垫一薄枕,头转向对侧,患侧肩尽量下垂,在锁骨中点上方1-1.5cm处做一皮丘;注射器连接7#穿刺针头经皮丘向内、向后、向下刺人,进针1一2cm可达第一肋骨面,紧贴肋骨面寻找到异感,经回抽无回血即可注药20一25ml。
2意外与并发症
(1)气胸
发生率高达1%,造成气胸的原因多在寻找第一肋骨时,穿刺针进人过深刺破胸膜所致。
在穿刺的过程中,若遇咳嗽或有疼痛向腋部传导,则有可能刺破胸膜,应注意判断和细心观察,若出现呼吸困难、脉搏氧饱和度下降应及时面罩加压供氧等处理。
(2)血胸
误入锁骨下动脉,比较少见,若注射器回吸有血液,可将穿刺针退出少许,再探,出现异感往往能获成功。
(3)膈神经、喉返神经麻痹症状,原因及处理见肌间沟臂丛神经阻滞术。
第三节腰丛骶丛神经阻滞术
支配下肢的神经主要来自腰神经丛和大部分的骶神经丛,腰神经丛主要由胸12神经(T12)前支的一部分,腰脊神经1~3(LI~3)前支和腰脊神经4(L4)前支的一部分组成。
腰丛有5根主要分支:
骼腹下神经(LI)、骼腹股沟神经(LI)、股神经(L2~4)、闭孔神经(L2~4)及股外侧皮神经(L2~3)。
本节主要介绍腰、骶神经丛阻滞的操作程序和临床应用的注意问题。
一适应证与禁忌证
1适应证
部分老年、高龄患者以及全身状况低下的患者实行下肢手术,不适宜选择全身麻醉及椎管内麻醉者。
腰、骶神经丛阻滞主要用于下肢的疼痛治疗
2禁忌证
严重的凝血功能障碍,穿刺点周围或全身感染,神经疾病,患者拒绝使用此麻醉方法者。
二腰神经丛阻滞术
(一)解剖
腰神经丛中的3根主要分支股神经、闭孔神经及股外侧皮神经支配下肢感觉和运动,它们都包裹在腰大肌后内方的筋膜间隙中,局麻药注人腰大肌间隙,便可阻滞腰丛的神经。
腰肌间隙的前壁是腰大肌,后壁是第1一5腰椎横突、横突间肌与横突韧带,内侧是第1一5腰椎体,外侧为起自全部腰椎横突上的腰大肌纤维及腰方肌。
在此间隙处注人局麻药可以阻滞腰神经丛的传导,称为腰肌间隙腰丛阻滞法。
包裹腰丛的筋膜,再随股神经下行,延伸到腹股沟韧带以下,构成股鞘;其内侧壁为腰筋膜,后外侧壁为骼筋膜,前壁为横筋膜。
在此间隙处将局麻药注人股鞘,也能阻滞腰丛神经的传导,称为腹股沟腰丛阻滞法。
(二)腰肌间隙腰丛阻滞法最好在外周神经刺激仪指导下实施。
1定位两侧骼嵴连线的中点向尾侧3cm处,再平行骼棘连线向阻滞侧旁开5cm处做局麻皮丘。
2操作步骤
(1)患者取屈膝收腹侧卧位,把阻滞侧的腿放在上面。
(2)22#穿刺针(长约10cm)经皮丘垂直进针,直达腰4横突,然后针干向尾部倾斜、针尖滑过横突上缘,再垂直进针0.5cm,待有明显脱空感时,即进人腰大肌间隙。
(3)回吸注射器无血液,即可注人局麻药1%利多卡因试验量5ml,观察5min若无误人血管或椎管内征象,将局麻药0.375%罗呱卡因30ml一次注人。
(三)腰丛的腹股沟阻滞法
(1)患者仰卧,两腿稍稍分开,阻滞侧的足部放松、转向外侧。
(2)将股动脉外侧1.5cm、腹股沟韧带下方2一3cm处定为穿刺部位。
(3)右手持22#穿刺针、向头端方向进针,和皮肤成30角;进针大约2一4cm深度有落了空感,即说明到位,注人局麻药0.2%罗呱卡因20ml,注药前一定要回吸,谨防误人股动脉或股静脉。
三骶神经丛阻滞术
可用于踝关节及膝以下的手术,内踝处应补充隐神经阻滞
(一)解剖
骶神经丛主要由腰骶干(L4的其余部分和L5的前支合成)和骶尾神经(S1~3)前支组成。
重要分支有:
臀上神经、臀下神经、阴部神经和坐骨神经,支配下肢及会阴区。
坐骨神经是身体最粗大的神经,自梨状肌下孔出骨盆以后,在臀大肌的深面,经股骨大转子和坐骨结节之间下降到大腿后面。
此处的坐骨神经位于梨状肌和上孔肌之间,容易定位,局麻药在此可沿肌间隙扩散,达到阻滞骶神经丛的目的。
(二)侧卧位骶丛阻滞法
1定位
患者侧卧位、阻滞侧向上,另一条腿伸开;上面的腿髋关节约弯30-400,膝关节约900。
由股骨大转子和骼后上棘作一连线,在连线的中点向内侧作一垂直线,此垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点即为穿刺点,作局麻皮丘。
2操作步骤
取长8一10cm的22#穿刺针,在穿刺点垂直皮肤进针直至出现异感即到位,若未出现异感而触及骼骨后壁,针可以偏向内侧再穿刺,直达坐骨切迹,出现异感后稍稍退针,注人局麻药15~20ml。
(三)平卧位骶丛阻滞法
此方法适用于不能侧卧位的患者。
1定位
患者平卧,髓关节、膝关节均屈曲,足跟尽可能靠近臀部成。
若有助手协助摆放体位,髓关节、膝关节均屈曲应在90度以上。
在股骨大转子与坐骨结节之间画一连线,连线的中点即为穿刺点。
2操作步骤
取长8一10cm的22#穿刺针,经穿刺点垂直于皮肤进针(针干方向与床平行),针向头端方向偏内侧,直到出现异感,注人局麻药液15一20ml。
四腰骶丛神经联合阻滞法
既腰肌间隙腰丛阻滞联合骶丛神经阻滞的方法
适用用于髋部以下的下肢手术,特别适合于膝部的复杂手术或使用腹股沟处上止血带的手术。
操作方法见前。
第四节神经刺激仪定位下的神经阻滞术
传统的依赖病人“异感”进行经定位阻滞需要一定的临床经验;即使操作者经验丰富,有时也难以保证阻滞的精确定位和效果确切。
神经刺激器定位技术的使用使得神经阻滞术有了客观指标,提高了神经阻滞的准确性和阻滞效果。
下面介绍神经刺激器及使用方法。
一器具介绍
1外周神经刺激器:
可以发出频率1或2Hz的电流,强度变化范围为0~5mA。
设置电流强度变化的目的主要有二:
(1)在阻滞不同神经时,由于神经粗细不一,可选择不同起始电流强度。
(2)通过减小变化电流强度,可获知穿刺针定位情况;起始电流强度下神经支配相应肌群出现运动时,减小电流如仍有肌群活动,说明定位较好;反之,说明穿刺针离神经仍有一定距离。
一般认为在电流减小到0.2-0.3mA时如仍有相应肌群活动,即可给药。
2刺激针:
神经阻滞穿刺针根据其长度分为25mm、50mm、100mm和150mm四个型号,不同部位的神经阻滞可依据其穿刺深度选择不同型号穿刺针。
可同时与神经刺激器和注射器连接,以便于在定位明确时即刻给药。
除针尖斜面外,针体通过特殊材料包裹成绝缘体,以避免针体对穿刺径路上组织不必要的电流刺激。
二操作步骤
1测试神经刺激器的性能。
2安置皮肤电极,保证接触良好。
3消毒刺激,作皮丘。
将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管,用局麻药充满管腔。
接地导线接上皮肤电极,连好电线形成一个回路。
4打开刺激器,调好脉宽、脉冲频率和刺激电流。
5穿透皮肤、将穿刺针置入皮下组织。
6朝着神经置入刺激针,直至目标区域开始出现起始电流强度下神经支配相应肌群出现收缩,减小电流到0.2-0.3mA如仍有肌群活动,说明定位较好。
回抽无血,即可注人局麻药3-5ml。
7在注人局麻药液3-5ml后,将刺激电流调回1.0mA,若定位不准确,刺激电流稍增加强的肌肉收缩就会重新出现。
注药过程中,应反复回抽。
三神经刺激器用于外周神经阻滞技术
在使用神经刺激器行神经阻滞技术,其患者体位、穿刺点定位、麻醉药用量及适应证与传统的神经阻滞相同,其特殊之处在于可精确定位拟阻滞神经。
以下以坐骨神经阻滞为例介绍神经刺激器的使用。
近端坐骨神经阻滞(posteriorlumbarplexusblock)
(1)病人体位:
侧卧位,患侧下肢在上并屈膝成90度置于另一条下肢上。
(2)麻醉用品:
100mm穿刺针,局麻药一次用量在15-30ml之间。
(3)穿刺点确定:
找出股骨大转子最高点和髂后上棘、骶裂孔,前者分别和后两者作连线;在股骨大转子和髂后上棘连线的中点作垂直线,与骶裂孔线的交叉点即为穿刺点。
(4)阻滞实施:
神经刺激器电流定于2mA,在穿刺点垂直进针,一旦出现足的跖屈或背屈,说明已接近坐骨神经,此时将电流降至0.2-0.3mA,如仍有收缩,回抽无血后即可将局麻药注入。
(陈亚利)
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