精神科临床路径.docx

精神科临床路径.docx

《精神科临床路径.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神科临床路径.docx（27页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

精神科临床路径

精神科临床路径

一、精神分裂症临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为精神分裂症（ICD10：

F20/20.0/20.1/20.2/20.3），且为急性发作期，排除慢性退缩病人。

（二）诊断依据

根据《精神病学第5版》（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年），《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（中华医学会精神科分会，2001年）相关指南

1.症状标准：

至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落

（1）反复出现的言语性幻听

（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维

（4）被动、被控制，或被洞悉体验

（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想

（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作

（7）情感倒错，或明显的情感淡漠

（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为

（9）明显的意志减退或缺乏

2.严重标准

自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈

3.病程标准

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定

（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症

4.排除标准

排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断

5.临床类型

（1）偏执型分裂症（F20.0）

符合分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见

（2）青春型（瓦解型）分裂症（F20.1）

符合分裂症诊断，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。

例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异

（3）紧张型分裂症（F20.2）

符合分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见

（4）未定型分裂症（F20.3）又名混合型或未分型

①符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状

②不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式

（三）治疗方案的选择及依据

根据《精神病学第5版》（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年）、《临床技术操作规范精神病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2006年）、《精神分裂症防治指南》（中华医学会编著，舒良主编，北京大学医学出版社，2007年）等相关指南

1.药物治疗

根据病情选择典型抗精神病药物、非典型抗精神病药物、对症治疗药物

2.合并其他合适的非药物治疗

如：

MECT；rTMS治疗；心理治疗；胰岛素低血糖和休克治疗；脑电治疗；生物反馈治疗；作业治疗；音乐治疗及其他康复治疗。

（四）标准住院日为6—12周

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：

F20/20.0/20.1/20.2/20.3精神分裂症疾病编码

2.处于急性发作期的患者，且既往治疗为非难治性。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径

（六）必需的检查项目

1.血常规（含血型检测）、尿常规、大便常规

2.肝功能、肾功能、心肌酶谱、血电解质、血脂、血糖、病毒性肝炎检查、甲状腺功能常规检查、生殖激素常规检查

3.脑电生理检测、心电图、头颅CT或/和头颅MRI、胸片、彩色B超（腹部、泌尿系）

4.心理测验（BPRS，PANSS）

（七）其他有利于诊治的相关检查项目：

血药浓度测定、植物神经功能检测、TCD、自身抗体测定、凝血功能、糖化血红蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白、肿瘤标志物、相关感染性疾病检查、相关心理测验等

（八）出院疗效评定如下

1.痊愈：

症状全部消失，自知力完全恢复

2.好转：

主要症状消失，自知力大部分恢复

3.未愈：

症状未消失，自知力未恢复

（九）变异及原因分析

1.临床症状改善不明显，需调整药物治疗，导致住院时间延长

2.难治性精神分裂症，需要进一步诊治，导致住院时间延长

3.合并其他躯体疾病或出现严重不良反应而转入其他临床路径

4.合并其他精神疾病，需要联用其他药物，导致住院时间延长

5.患者或监护人要求退出临床路径

6.诊断更改

7.其他变异原因

二、抑郁症临床路径标准住院流程

（一）适用对象：

第一诊断为抑郁症，且为首次发作者。

（ICD10：

F32/32.0/32.1）

（二）诊断依据

根据《精神病学第5版》（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年），《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（中华医学会精神科分会，2001年）相关指南

[症状标准]以心境低落为主，并至少有下列4项：

（1）兴趣丧失、无愉快感

（2）精力减退或疲乏感

（3）精神运动性迟滞或激越

（4）自我评价过低、自责，或有内疚感

（5）联想困难或自觉思考能力下降

（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为

（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多

（8）食欲降低或体重明显减轻

（9）性欲减退

[严重标准]社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果

[病程标准]

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周；

（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。

若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周

[排除标准]排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁

临床类型

（1）轻性抑郁症（F32.0）

除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合32抑郁发作的全部标准

（2）无精神病性症状的抑郁症（F32.1）

除了在32抑郁发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准

（三）治疗方案的选择及依据

根据《精神病学第5版》（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年）、《临床技术操作规范精神病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2006年）、《抑郁障碍防治指南》（中华医学会主编，北京大学医学出版社，2007年）等相关指南

1.药物治疗

根据病情选择：

选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT和NE再摄取抑制剂、NE/DA再摄取抑制剂、5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂、NE和特异性5-HT抗抑郁药、选择性NE再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂和其他抗抑郁药物、对症治疗药物，必要时可联合使用增效剂如：

抗精神病药物、心境稳定剂、阿扎哌隆类、甲状腺素制剂等。

2.合并其他合适的非药物治疗

如：

MECT；rTMS治疗；心理治疗；胰岛素低血糖和休克治疗；脑电治疗；生物反馈治疗；作业治疗；音乐治疗及其他康复治疗。

（四）标准住院日为4-8周

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：

F32/32.0/32.1抑郁症疾病编码

2.处于发作期的患者，年龄≥18岁

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径

（六）必需的检查项目

1.血常规（含血型检测）、尿常规、大便常规

2.肝功能、肾功能、心肌酶谱、血电解质、血脂、血糖、病毒性肝炎检查、甲状腺功能常规检查、生殖激素常规检查

3.脑电生理检测、心电图、头颅CT或/和头颅MRI、胸片、彩色B超（腹部、泌尿系）

4.心理测验（HAMD）

（七）其他有利于诊治的相关检查项目：

血药浓度测定、植物神经功能检测、TCD、自身抗体测定、凝血功能、糖化血红蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白、肿瘤标志物、相关感染性疾病检查、相关心理测验等

（八）出院疗效评定如下

1.痊愈：

症状全部消失，自知力完全恢复

2.好转：

主要症状消失，自知力大部分恢复

3.未愈：

症状未消失，自知力未恢复

（九）变异及原因分析

1.临床症状改善不明显，需调整药物治疗，导致住院时间延长

2.合并其他躯体疾病或出现严重不良反应而转入其他临床路径

3.合并其他精神疾病，需要联用其他药物，导致住院时间延长

4.出现转相而转入其他临床路径

5.患者或监护人要求退出临床路径

6．诊断更改

7．其他变异原因

三、躁狂症临床路径标准住院流程

（一）适用对象：

第一诊断为躁狂症，且为首次发作者。

（ICD10：

F30/30.0/30.1/30.2）

（二）诊断依据

根据《精神病学第5版》（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年），《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（中华医学会精神科分会，2001年）相关指南。

1、症状标准：

以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：

（1）注意力不集中或随境转移；

（2）语量增多；

（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；

（4）自我评价过高或夸大；

（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；

（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；

（7）睡眠需要减少；

（8）性欲亢进。

2、严重标准：

严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

3、病程标准:

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1周；

（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。

若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

4、排除标准：

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

5、临床类型：

（1）轻性躁狂症（轻躁狂）［F30.0］

除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合30躁狂发作标准。

（2）无精神病性症状的躁狂症［F30.1］

除了在30躁狂发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。

（3）有精神病性症状的躁狂症［F30.2］

除了在30躁狂发作的症状标准中，增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。

（三）治疗方案的选择及依据

根据《精神病学第5版》（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年）、《临床技术操作规范精神病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2006年）、《双相障碍防治指南》（中华医学会编著，沈其杰主编，北京大学医学出版社，2007年）等相关指南

1.药物治疗

根据病情选择锂盐，心境稳定剂包括丙戊酸盐、卡马西平等，抗精神病药。

兴奋躁动严重者，可短期合并苯二氮卓类药物治疗或典型/非典型抗精神病药针剂，对症治疗药物。

2.合并其他合适的非药物治疗

如：

MECT；心理治疗；脑电治疗；胰岛素低血糖和休克治疗；生物反馈治疗；作业治疗；音乐治疗及其他康复治疗。

（四）标准住院日为6-8周

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：

F30/30.0/30.1/30.2躁狂症疾病编码。

2.处于发作期的患者，年龄≥18岁。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）必需的检查项目

1.血常规（含血型检测）、尿常规、大便常规

2.肝功能、肾功能、心肌酶谱、血电解质、血脂、血糖、病毒性肝炎检查、甲状腺功能常规检查、生殖激素常规检查

3.脑电生理检测、心电图、头颅CT或/和头颅MRI、胸片、彩色B超（腹部、泌尿系）

4.心理测验（BRMS）

（七）其他有利于诊治的相关检查项目：

血药浓度测定、植物神经功能检测、TCD、自身抗体测定、凝血功能、糖化血红蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白、肿瘤标志物、相关感染性疾病检查、相关心理测验等

（八）出院疗效评定如下

1.痊愈：

症状全部消失，自知力完全恢复

2.好转：

主要症状消失，自知力大部分恢复

3.未愈：

症状未消失，自知力未恢复

（九）变异及原因分析

1.临床症状改善不明显，需调整药物治疗，导致住院时间延长

2.合并其他躯体疾病或出现严重不良反应而转入其他临床路径

3.合并其他精神疾病，需要联用其他药物，导致住院时间延长

4.患者或监护人要求退出临床路径

5.出现转相

6.诊断更改

7.其他变异原因

四、惊恐障碍临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为惊恐障碍（ICD-10编码F41.0）

（二）诊断依据

根据《精神病学第5版》（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年），《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（中华医学会精神科分会，2001年）相关指南

[症状标准]

①发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；

②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；

③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；

④发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆

[排除标准]

①排除其他精神障碍,如恐惧症,抑郁症,或躯体形式障碍等继发的惊恐发作;

②排除躯体疾病如癫痫,心脏病发作,嗜铬细胞瘤,甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作.

[严重标准]病人因难以忍受又无法解脱,而感到痛苦.

[病程标准]在1个月内至少有3次惊恐发作,或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月.

（三）治疗方案的选择

依据：

《精神病学》第五版（沈渔邨主编，人民卫生出版社，2009年）、《中国精神障碍防治指南—焦虑障碍分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2010年）、《临床技术操作规范精神病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2006年）、Anxiety:

managementofanxiety（panicdisorder,withorwithoutagoraphobia,andgeneralisedanxietydisorder）inadultsinprimary,secondaryandcommunitycare（NICE，2004）、GUIDELINEWATCH:

PRACTICEGUIDELINEFORTHETREATMENTOFPATIENTSWITHPANICDISORDER（APA，2006）等。

1、药物选择

（1）各类抗抑郁药，包括SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs、NDRIs、SARIs、MAOIs等

（2）急性期可合并苯二氮卓类药物

（3）必要时可合并非典型抗精神病药、抗惊厥药及其他对症处理药物

2．心理治疗

可选择一般性、支持性心理治疗、认知行为治疗、精神动力性心理治疗、家庭治疗、人际关系疗法、眼动治疗、情绪疗法等

3．其它非药物治疗

如rTMS、脑电治疗、胰岛素低血糖和休克治疗、生物反馈治疗、作业治疗、音乐治疗及其它康复治疗

（四）临床路径标准住院日为4-6周。

（五）进入路径标准。

1、年龄≥18岁

2、第一诊断必须符合惊恐障碍

3、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）必需的检查项目

1.血常规（含血型检测）、尿常规、大便常规

2.肝功能、肾功能、心肌酶谱、血电解质、血脂、血糖、病毒性肝炎检查、甲状腺功能常规检查、生殖激素常规检查

3.脑电生理检测、心电图、头颅CT或/和头颅MRI、胸片、彩色B超（腹部、泌尿系）

4.心理测验（HAMA）

（七）其他有利于诊治的相关检查项目：

血药浓度测定、植物神经功能检测、TCD、自身抗体测定、凝血功能、糖化血红蛋白、肌红蛋白、肌钙蛋白、肿瘤标志物、相关感染性疾病检查、相关心理测验等

（八）出院疗效评定如下

1.痊愈：

症状全部消失

2.好转：

主要症状消失

3.未愈：

症状未消失

（九）变异及原因分析

1.临床症状改善不明显，需调整药物治疗，导致住院时间延长

2.合并其他躯体疾病或出现严重不良反应而转入其他临床路径

3.合并其他精神疾病，需要联用其他药物，导致住院时间延长

4.患者或监护人要求退出临床路径

5.诊断更改

6.其他变异原因

附：

临床路径表单

精神分裂症临床路径表

病区：

床号：

姓名：

性别；年龄：

住院号：

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、体格检查、精神检查

□初步诊断

□知情谈话

□确定药物治疗方案

□完成首次病程记录等病历书写

□新病人入院讨论，主治或以上医师查房，书写相应记录

□明确诊断

□根据患者病情、检查结果等确定或修正治疗方案

□医师查房，书写相应记录

□必要时修正诊断和治疗方案

□对异常的检查结果及时告知家属并处理

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□精神病护理、饮食

□选择量表测定

□抗精神病药治疗监测

□药物治疗

□视情况选择心理、行为治疗

临时医嘱：

□首诊精神科检查

□尿常规、大便常规

□血常规、血生化

□肝炎相关检查

□甲状腺功能、生殖激素

□心电图

□胸片

□彩色B超

□脑电生理检测

□头颅CT或/和头颅MRI

□其他有助于鉴别的检查

□对症处理

长期医嘱：

□酌情调整药物剂量

临时医嘱：

□相关复查及对症处理

长期医嘱：

□酌情调整药物剂量

临时医嘱：

□相关复查及对症处理

主要

护理

工作

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-7天

住院第2-3周

住院第4-12周

主

要

诊

疗

工

作

□书写相关病程记录（副主任或以上医师查房每周1次以上，主治医师查房每周2次）

□根据患者病情、检查结果等确定或修正治疗方案

□相关血液或辅助检查指标的复查

□书写相关病程记录（副主任或以上医师查房每周1次以上，主治医师查房每周2次）

□根据患者病情、检查结果等确定或修正治疗方案

□相关血液或辅助检查指标的复查

□书写相关病程记录

□根据患者病情、检查结果等确定或修正治疗方案

□相关血液或辅助检查指标的复查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□酌情调整药物剂量

临时医嘱：

□相关复查及对症处理

长期医嘱：

□酌情调整药物

临时医嘱：

□血常规（服用氯氮平者每周一次）

□相关生化检查

□心电图

□血药浓度测定（必要时）

□其他必要的检查

长期医嘱：

□酌情调整药物

临时医嘱：

□血常规（服用氯氮平者每周一次）

□相关生化检查

□心电图

□甲状腺功能

□生殖激素

□血药浓度测定（必要时）

□其他必要的检查

主要

护理

工作

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□继续执行临床路径

□上级医师查房，评估治疗效果

□完成出院小结

□向患者及家属介绍出院后注意事项

重

点

医

嘱

临时医嘱：

□血常规

□血生化相关检查

□心电图

□心理测验

□血药浓度测定（必要时）

□其他必要的复查项目

出院医嘱：

□出院带药

□定期复诊

主要

护理

工作

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

抑郁症临床路径表单

病区：

床号：

姓名：

性别；年龄：

住院号：

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、体格检查、精神检查

□初步诊断

□知情谈话

□确定药物治疗方案

□完成首次病程记录等病历书写

□新病人入院讨论，主治或以上医师查房，书写相应记录

□明确诊断

□根据患者病情、检查结果等确定或修正治疗方案

□医师查房，书写相应记录

□必要时修正诊断和治疗方案

□对异常的检查结果及时告知家属并处理

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□精神病护理、饮食

□选择量表测定

□抗精神病药物治疗监测

□药物治疗

□视情况选择心理、行为治疗

临时医嘱：

□首诊精神科检查

□尿常规、大便常规

□血常规、血生化

□肝炎相关检查

□甲状腺功能、生殖激素

□心电图

□胸片

□彩色B超

□脑电生理检测

□头颅CT或/和头颅MRI

□其他有助于鉴别的检查

□对症处理

长期医嘱：

□酌情调整药物剂量

临时医嘱：

□相关复查及对症处理

长期医嘱：

□酌情调整药物剂量

临时医嘱：

□相关复查及对症处理

主要

护理

工作

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-7天

住院第2-3周

住院第4-8周

主

要

诊

疗

工

作

□书写相关病程记录（副主任或以上医师查房每周1次以上，主治医师查房每周2次）

□根据患者病情、检查结果等确定或修正治疗方案

□相关血液或辅助检查指标的复查

□书写相关病程记录（副主任或以上医师查房每周1次以上，主治医师查房每周2次）

□根据患者病情、检查结果等确定或修正治疗方案

□相关血液或辅助检查指标的复查

□书写相关病程记录

□根据患者病情、检查结果等确定或修正治疗方案

□相关血液或辅助检查指标的复查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□酌情调整药物剂量

临时医嘱：

□相关复查及对症处理

长期医嘱：

□酌情调整药物

临时医嘱：

□血常规

□相关生化检查

□心电图

□血药浓度测定（必要时）

□其他必要的检查

长期医嘱：

□酌情调整药物

临时医嘱：

□血常规

□相关生化检查

□心电图

□甲状腺功能

□生殖激素

□血药浓度测定（必要时）

□其他必要的检查

主要

护理

工作

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□继续执行临床路径

□上级医师查房，评估治疗效果

□完成出院小结

□向患者及家属介绍出院后注意事项

重

点

医

嘱

临时医嘱：

□血常规

□血生化相关检查

□心电图

□心理测验

□必要时血药浓度测定

□其他必要的复查项目

出院医嘱：

□出院带药

□定期复诊

主要

护理

工作

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

躁狂症临床路径表

病区：

床号：

姓名：

性别；年龄：

住院号：

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、体格检查、精神检查

□初步诊断

□知情谈话

□确定药物治疗方案

□完成首次病程记