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麻醉科核心技术操作综合规范

深圳市龙岗区人民医院

技术操作规范

（麻醉科）

（10月修订）

第一章各种麻醉办法和技术操作常规

第一节蛛网膜下腔阻滞

将局麻药注入到蛛网膜下隙，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用办法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（spinalanesthesia），简称脊麻或腰麻。

【适应证】

下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位手术。

【禁忌证】

1．中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。

2．感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。

3．脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。

4．各种因素引起休克。

5．不能合伙小儿、精神病病人。

6．合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。

【操作办法】

1．体位侧卧位为最惯用体位；坐位普通用于鞍麻；俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。

2．穿刺部位成人应在腰2如下腰椎间隙，小朋友在腰3如下腰椎间隙。

3．穿刺办法

（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。

拟定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善局部浸润麻醉。

（2）正中穿刺法。

将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向将针推动。

依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。

（3）旁正中穿刺法。

穿刺针自距中线1.5cm近尾侧处剌入，然后穿刺针对准中线稍向头侧推动。

穿刺针只穿过某些棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。

（4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。

【惯用药物】

1．0.75%布比卡因，剂量8~12mg，可依照自己经验和病情加0.9%生理盐水或脑脊液以调节药物浓度和容量。

2．0.75%罗哌卡因，剂量10~15mg，可依照自己经验和病情加0.9%生理盐水或脑脊液以调节药物浓度和容量。

【并发症及解决】

1．低血压

（1）因素：

麻醉平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。

（2）解决：

局部浸润时局麻药中加入麻黄碱15～30mg。

穿刺前或蛛网膜下隙注药后，及时开放静脉，迅速输液200～300ml，必要时也可经静脉用血管收缩药。

2．恶心、呕吐

（1）因素：

麻醉平面升高，血压下降，肋间肌某些麻痹而浮现呼吸抑制，一过性脑缺氧。

麻醉药不纯或其她因素引起化学性刺激。

（2）解决：

加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。

3，头痛

（1）因素：

脑脊液漏出引起颅内低压，化学性刺激等。

（2）解决：

采用细针或笔尖状穿刺针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液10～25ml，输液以增长脑脊液生成量，对症治疗（涉及平卧、针灸及应用镇痛药）。

4．尿潴留

（1）因素：

膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。

（2）解决；去除手术刺激，变化排尿体位。

较长时间手术应术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。

针灸治疗。

发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约l周后膀胱收缩功能恢复再拔除导尿管。

5．腰、背痛也许与局部损伤关于，重要是对症解决。

【参照文献】

1.临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，

2.当代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，

第二节硬膜外阻滞

将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使某些脊神经传导功能受到阻滞麻醉办法，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。

有单次法和持续法两种，普通都用持续法。

【适应证】

1．惯用于腹部、腰部、盆腔及下肢手术。

2．颈部、上肢及胸壁手术也可在硬膜外腔阻滞下完毕。

3．术后镇痛。

【禁忌证】

1．不能合伙者。

2．穿刺部位有感染者。

3．有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。

4．有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。

5．严重低血容量及休克者。

【操作办法】

1．病人体位常取侧卧位。

2．正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。

将硬膜外针沿导针孔刺人皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推动。

当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或浮现负压现象，表达针尖已进入硬膜外间隙。

以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。

3．旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5cm为进针点。

局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线30°~45°角推动。

穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或浮现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。

4．置管置管前检查导管与否畅通，与否有裂痕或残缺。

经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针口3～5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。

导管在硬膜外腔长度以3～4cm为宜。

5．骶管阻滞穿刺办法

（1）经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经办法称骶管阻滞。

合用于肛门、直肠、会阴部手术。

（2）病人取俯卧位或侧卧位。

先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上方3~4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。

该点两旁为骶角，与左、右髂后上棘形成等边三角形。

（3）在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针与皮肤成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔骶尾韧带时有明显落空感，再将穿刺针改为20°～30°角向前推动，即可进入骶管。

（4）注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。

【惯用药物】

1．惯用局麻药

药物浓度（%）.次最大剂量（mg）潜伏期（min）

利多卡因1~2150~5005~15

布比卡因0.25~0.7537.5~10010~20

罗哌卡因0.5~0.75100~1505～15

2、注药办法

（1）实验剂量：

应常规注人“实验剂量”，普通为2%利多卡因3～5ml。

注药5min后，未浮现腰麻症状，且在相应部位浮现感觉减退，表白导管位置对的。

（2）追加剂量：

持续法在注入实验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。

追加量大小因人而异，普通为实验剂量2～3倍。

注药后应密切观测生命体征。

（3）维持量：

维持量为初量（实验量与追加量之和）1/2-2/3。

【并发症及解决】

1．穿破蛛网膜可于上一椎间隙重新穿刺，向上置管。

但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻也许，应密切观测。

以改全麻为安全。

2．局麻药毒性反映在注药过程中，如浮现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应及时停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。

3．脊髓损伤穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。

轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。

重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3d，也许减轻并发症限度。

4．全脊椎麻醉大量局麻药进入蛛网膜下隙，所有脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。

重要体现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，严重者可发生循环骤停。

如能及时发现并及时进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。

应强调应用“实验剂量”。

5．导管折断断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。

强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌规定保存好带回病房，1～3d再拔管。

6．感染穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。

7．硬膜外血肿穿刺和置管也许损伤硬膜外血管而引起出血，但普通都不致引起严重后果。

但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿危险。

术后应注意下肢运动恢复状况，如怀疑浮现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内手术者，多可恢复神经功能。

【参照文献】

1.临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，

2.当代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，

第三节蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞

蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞是两种阻滞办法联合应用。

其长处是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术麻醉需要；局部麻醉药血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。

【适应证】

下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位手术。

【禁忌证】

1．中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。

2．感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。

3．脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。

4．各种因素引起休克。

5．不能合伙小儿、精神病病人。

6．合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。

【操作办法】

1．病人体位：

常取侧卧位。

2．穿刺和注药办法：

（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾：

拟定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善局部浸润麻醉。

（2）一点法：

穿刺点在腰2、3或如下椎间隙。

先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓缓推动直至有硬脊膜突破感。

拔除蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即可将配好蛛网膜下腔阻滞药注入蛛网膜下隙。

退出蛛网膜下腔阻滞针后，再按硬膜外阻滞办法将硬膜外导管置人硬膜外隙。

退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞办法调节麻醉平面，直至适当为止。

（3）两点法：

依照手术部位选取恰当硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。

然后在腰2、3或如下椎间隙用笔尖式细脊麻针进行蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞办法调节麻醉平面，直至适当为止。

（4）若蛛网膜下腔阻滞时间上不能满足手术规定期，可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。

3．硬膜外注药办法：

（1）注药前测试麻醉平面并记录。

（2）先注入“实验剂量”2.0%利多卡因3～5ml，5～l0min再测麻醉平面。

（3）如果麻醉平面异常超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，且循环明显波动，导管有也许进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。

（4）如果麻醉平面能满足手术规定，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，阐明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。

但维持量普通不超过常规量2/3。

（5）每次注药前应常规轻轻回吸，以警惕硬膜外导管误人蛛网膜下隙。

【注意事项】

1．一点法穿刺是先注蛛网膜下腔阻滞药，后置硬膜外管。

在置管时，特别是置管困难时，应有一位麻醉科医师观测蛛网膜下腔阻滞效应及其对生理影响，以免发生意外。

2．当启用硬膜外麻醉时，必要注射“实验剂量”以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下隙状况。

3．由于对硬膜外注药与否能漏到蛛网膜下隙尚有争议。

因而，每次注药量应不大于常规用量。

注药后应密切观测呼吸和循环变化，直到稳定。

【并发症及解决】

见第一节蛛网膜下腔阻滞和第二节硬膜外阻滞。

【参照文献】

1.临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，

2.当代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，

第四节气管内插管

气管内插管是指将特制气管导管经口腔或鼻腔插入到病人气管或支气管内。

【适应证和禁忌证】

1．全身麻醉，麻醉期间为了便于吸人性全身麻醉药应用，保持病人呼吸道畅通，进行有效人工或机械通气，对于难以保证病人呼吸道畅通者（如颅内、开胸及须俯卧位手术，肿瘤压迫气管等），全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管。

2．支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等病人，应选用支气管内插管。

3．危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息等。

4．解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌证。

【插管前准备】

1．预计插管难易限度，决定插管途径和办法。

2．检查麻醉机和供氧条件，如麻醉机及回路有无漏气，迅速供氧无障碍，麻醉面罩与否适当等。

3．插管用品准备。

选取大小适当喉镜镜片、电源、气管导管及管芯，选取管径适当导管，并备用比选用导管大及小一号导管各1根，准备口塞、衔接管等。

4．备用吸引装置、吸引导管等。

【操作基本原则】

1．选取插管途径、适当口径和长度气管内导管，预计插管有困难者应选用苏醒插管办法。

2．按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，力求视野清晰显露声门。

3．无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应规定麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利应激反映。

4．插管完毕后，要确认导管已进入气管内再牢固固定。

确认办法有：

（1）压胸部时，导管口有气流。

（2）人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰肺泡呼吸音。

（3）如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显“白雾”样变化。

（4）病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。

（5）如能监测呼气末CO2分压（PETCO2）则更易判断，PETCO2有显示则可确认无误。

【惯用气管内插管办法】

l．经口腔明视插管借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。

（1）将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。

或以右手拇指对着下齿列，示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。

（2）左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推动，可见到悬雍垂。

将镜片垂直提起迈进，直到看见会厌。

（3）挑起会厌以显露声门。

如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。

如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。

（4）以右手拇指、示指及中指以持笔式握住导管中、上段，由口右角进人口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同步双目通过镜片与管壁间狭窄间隙监视导管迈进方向，精确轻巧地将导管尖端插入声门。

借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后，再将导管插入气管内。

导管插入气管内深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿距离为18～23cm。

2．经鼻腔明视插管术借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内。

（1）选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并适量滴入3%麻黄碱，使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。

（2）先将比口腔插管细气管导管取腹背方向插入，当导管进人口咽部后开始用喉镜显露声门。

用喉镜显露声门办法及要领与经口明视插管相似。

（3）显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管继续向声门方向推动。

当导管达会厌上方时，可借助插管钳经口腔夹住导管前端将导管送人声门。

导管插入气管内深度成人为4～5cm。

（4）插管成功后将导管直接固定在病人鼻面部。

3．经鼻腔盲探插管

（1）插管时必要保持自主呼吸，依照呼出气流强弱来判断导管迈进方向。

（2）以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并滴人适量3%麻黄碱使鼻腔黏膜麻醉和血管收缩。

（3）选用适当管径气管导管，以右手持管插入鼻腔。

在插管过程中边迈进边侧耳听呼出气流强弱，同步左手调节病人头部位置，以寻找呼出气流最强位置。

（4）将导管迅速推动，如进入声门则感到推动阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而舒缩，表白导管插入气管内。

导管插入气管内深度成人为4～5cm。

（5）如导管推动后呼出气流消失，为插入食管体现。

应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插人。

4．苏醒经口腔明视插管

（1）适应证涉及预计插管有困难者；有发生误吸危险者；在非苏醒状态下难以保持呼吸道畅通者；其她特殊状况，如需要在气管插管和安顿体位后再次评估神经系统功能等。

（2）插管前准备。

配备静脉诱导全麻药和肌松药以备用；开放静脉，予以恰当镇定镇痛药；于口咽部、喉头、声带及气管内黏膜部位，进行充分表面麻醉，以抑制咳嗽反射。

（3）操作办法与经口腔明视插管相似。

（4）插管成功后，及时注入静脉全麻药，并与麻醉机相连接进行机械通气。

5．双腔支气管内插管

（1）Carlens导管插入办法：

Carlens导管带有隆突钩，导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。

当导管进入声门时，支气管管端指向上方，一旦进入声门应及时将导管左旋180°，使隆突钩转向上方；进入声门后，将导管向右旋转90。

并继续推动入.左侧支气管。

（2）Robershaw导管插入办法：

Robershaw导管没有隆突钩，操作较容易，但其插入位置不易确认。

Robershaw有左、右双腔导管两种。

其插管办法与普通导管相似，但应依照所用导管种类（左、右双腔导管）来判断其位置。

（3）双腔支气管导管位置确认：

①应用左双腔管时，将双套囊充气后先夹闭左侧导管，然后听诊。

若右侧呼吸音（+）、左侧

（一），阐明导管位置对的；若左侧呼吸音（+），右侧

（一），阐明左侧导管误入到右侧；若双肺都未听到呼吸音，且通气阻力大，阐明导管插入过浅，导管两个开口均在总气管内。

如果夹闭右侧导管后听诊，若左侧呼吸音（+）、右侧

（一），证明导管位置对的；若双侧呼吸音都存在，阐明导管插人过浅。

②以同样办法鉴定右双腔管位置。

③如果右双腔管插入过深，夹闭右侧导管时，左肺和右上叶肺也许均有呼吸音。

【拔管术】

1．全麻后拔管指征

（1）手术结束停止麻醉后，病人神志恢复，有指令性动作，循环功能稳定。

（2）自主呼吸恢复，呼吸频率达14～20／min，吸空气时，SPO2>95%。

（3）肌松残存作用消失，呼吸运动正常，两侧呼吸对称，胸、腹式呼吸对称。

（4）必要时测定潮气量、PETC02、动脉血气分析。

吸人空气l0min后，PaO2和PaCO2在正常范畴内或接近术前水平。

2．拔管办法

（1）拔管前准备：

吸尽口腔、咽部及气管内分泌物；吸纯氧2～3min;准备口咽通气道和麻醉面罩以便人工呼吸；必要时应准备喉镜和气管插管。

（2）拔管办法：

松开套囊。

①直接将导管拔除；②在以麻醉机膨肺时将导管拔除；③将吸痰管经导管插入气管内，一边吸引一边将导管拔除。

（3）拔管后密切观测：

观测自主呼吸与否恢复，呼吸道与否畅通，通气及氧合状况等。

3．延迟拔管指征

（1）术前有明显呼吸功能障碍，或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响者。

（2）手术时间过长及手术创伤严重者。

（3）术前或术中循环功能不稳定者。

（4）苏醒延迟，难以保持呼吸道畅通者。

【参照文献】

1.临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，

2.当代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，

第二章有创监测技术操作规范

第一节桡动脉穿刺置管技术操作规范

【适应证】

1．体外循环心内直视术、积极脉手术、积极脉反搏者。

2．术中也许浮现血流动力学紊乱和须大量输液、输血者。

3．合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺动脉高压、代谢紊乱等而需手术治疗者。

4．心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。

5．控制性降压或须持续应用血管活性药物者。

6．不能行无创测压者。

【禁忌症】

局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎。

【动脉置管部位】

1．桡动脉最为惯用，穿刺较容易，管理较以便。

但在穿刺前应做Allen实验，手掌颜色普通在5s以内恢复正常，如长于15s应为禁忌。

2．股动脉穿刺和置管都较容易，特别对小儿更有优越性。

但护理较困难，置管时间较长易发生感染。

3．腋动脉离积极脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，合用于较长时间置管。

但导管固定较困难，容易发生扭折。

4．足背动脉和尺动脉比较少用。

所测收缩压偏高，而舒张压偏低。

【桡动脉穿刺置管办法】

1．病人平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕，四指固定使腕呈背曲抬高30°～45°。

2．在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端约0.5cm处为穿刺点。

3．常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤呈30°角，向桡动脉直接刺人。

4．见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推动，然后将针芯退出。

5．如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流畅通后再向前推动。

6．穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定。

【并发症】

1．血栓形成和栓塞引起远端缺血坏死。

与置管时间、套管针粗细及原有疾病等关于。

2．局部血肿、皮肤坏死和感染。

3．假性动脉瘤。

【并发症防止】

1．必要做Allen实验。

2．严格无菌操作，避免重复穿刺。

3．采用持续肝素液冲洗，肝素为2～4U／ml，冲洗速度为2～3ml/h。

4．发现凝血块应吸出，不可注入。

5．置管时间普通为5～7d，如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。

【参照文献】

1.临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，

2.当代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，

第二节中心静脉穿刺置管技术操作规范

【适应证】

1．各种因素引起休克及心力衰竭。

2．失血、脱水及血容量局限性，须大量输液、输血或须应用血管活性药物。

3．心脏直视手术，创伤大失血多手术，有发气愤栓危险手术。

4．不能测定尿量或无尿。

5．需静脉内营养。

【禁忌证】

1．有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。

由于CVP因梗阻而不能精确反映右房压。

2．穿刺部位感染。

3．凝血功能障碍。

4．近期放置心脏起搏器电极。

【穿刺和置管办法】

1．穿刺办法涉及针内置管法、针外置管法和导丝外置管法（Seldinger）。

以Seldinger办法最为惯用。

Seldinger法

（1）病人体位为去枕平卧，头低位5°～15°，常规皮肤消毒后铺巾。

（2）试穿：

穿刺点选定后，以20或22号针试穿，边进针边回吸。

拟定进入静脉后，退出试穿针。

（3）以18或16号针进行穿刺，当回血血流畅通并拟定是静脉后，将J形导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出。

（4）将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。

（5）将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推动，直达静脉腔内。

（6）退出导丝，回吸畅通并拟定导管进入深度后固定导管。

2．惯用途径颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉。

3．经颈内静脉穿刺置管颈内静脉（internaljugularvein）住于胸锁乳突肌锁骨端内缘，轴向正对同侧乳头，其内侧为颈动脉。

惯用右侧静脉，由于右侧颈内静脉方向与上腔静脉一致，右侧胸膜顶较低，胸导管也在左侧。

中路进针法：

以左手手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉方向，右手持注射器在胸锁乳突肌形成三角顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈30°～45°，并指向同侧乳头进针。

前路进针法：

穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌内缘，紧靠颈动脉外缘。

穿刺针方向同中路法。

长处：

成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉近来，也适于放置Swan-Ganz导管。

缺陷：

限制病人颈部活动，对气管切开者难以保持其清洁。

4．经锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉是腋静脉延续，其上方是锁骨，下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开。

该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。

常从右侧锁骨上或下穿刺，由于左侧有胸导管注入。

锁骨下路进针法：

病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增长锁骨与第1肋骨距离。

以锁骨中段下lcm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。

当回吸血流畅通，并拟定为静脉血时，即穿刺成功。

锁骨上进针法：

病人仰卧头低位，头转向对侧。

以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角平分线，与皮肤呈15°～20°方向边进针边回吸。

此处血管较浅，为1～2cm，距离无名动脉和胸膜都较