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麻醉学知识点
第一章绪论
1.临床麻醉学的5大组成部分:
(考题)
对病人的术前评估与准备;麻醉的实施与处理;专科病人的麻醉处理;为重疑难病人的麻醉处理;麻醉并发症的预防与诊治。
2.复合麻醉/平衡麻醉(balancedanesthesia):
同时使用两种或两种以上麻醉药/或辅助药物以达到麻醉的基本要求,以能减少单个药物的用量及副作用。
3.联合麻醉(combinedanesthesia):
同时使用两种或两种以上方法以达到麻醉的基本要求,以能取长补短综合发挥各种方法的优越性。
4.临床麻醉工作包括:
麻醉科门诊、临床麻醉、RR、ICU、疼痛诊疗。
5.麻醉:
用药物或非药理性方法使人体局部或全身暂时失去知觉,麻醉的目的是为解除患者手术的痛苦。
第二章麻醉前病情评估与准备
1.麻醉前访视的步骤:
复习病历(史)→分析各项术前检查和化验结果→访视病人和系统检诊→进行麻醉和手术风险判断→知情同意
2.麻醉前准备:
1) 心血管系统:
控制血压小于180/100mmHg,术前当天停用洋地黄、降压药;
2) 呼吸系统:
术前停止吸烟2周,进行呼吸功能锻炼,雾化吸入,有效抗生素治疗3-5天;
3) 糖尿病:
择期手术,控制血糖≤8.3mmol/L,尿糖低于(++),尿酮体阴性;
4) 胃肠道准备:
成人禁食12h,禁饮8h;小儿小于36个月者,禁食6h,禁饮2-3h;大于36个月者禁食8h,禁饮2-3h。
(考题)
3.麻醉前用药的目的:
1) 镇静
2) 镇痛
3) 抑制呼吸道腺体分泌,预防局麻药的毒性反应
4) 调整自主神经功能,消除或减弱一些不利的神经反射活动
4.麻醉前用药的常用药物:
1) 镇痛药:
吗啡、哌替啶、芬太尼
2) 苯二氮卓类:
地西泮、咪达唑仑
3) 巴比妥类药物:
苯巴比妥
4) 抗胆碱药:
阿托品、东莨菪碱
5) H2受体阻断剂:
西咪替丁、雷尼替丁
5.术前需要停用的药物主要是某些抗抑郁药和抗凝药,阿司匹林术前需停药1-3周,华法林术前停药3-5天。
6.ASA麻醉病情评估分级:
Ⅰ级:
病人无器质性疾病,发育、营养良好,能耐受麻醉和手术
Ⅱ级:
病人的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变,但代偿健全,能耐受一般麻醉和手术
Ⅲ级:
病人的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重,功能减低,尚在代偿范围内,对麻醉和手术耐受稍差
Ⅳ级:
病人的上述器官病变严重,功能代偿不全,威胁着生命安全,施行麻醉和手术需冒很大风险
Ⅴ级:
病人的病情危重,随时有死亡的威胁,麻醉和手术非常危险
注:
如系急症,在每级数字前标注“急”或“E”字
第三章神经干(丛)阻滞麻醉
1.局部麻醉:
用局麻药暂时阻断身体某一区域周围神经的冲动传导,使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。
2.神经干(丛)阻滞麻醉:
将局麻药注射至神经干(丛)旁,暂时阻滞神经的传导功能,达到手术无痛的方法,是临床上常用的局部麻醉方法之一。
3.常用的酯类局麻药包括:
氯普鲁卡因、普鲁卡因、丁卡因,酰胺类局麻药包括:
利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。
丁哌卡因心脏毒性最强,罗哌卡因有感觉运动分离现象,蛛网膜下隙阻滞最常用的是布比卡因(丁哌卡因)。
4.局麻药的不良反应、临床表现及治疗方法:
(考的是填空)
A. 毒性反应:
a) 中枢神经系统毒性:
轻度表现为眩晕、多言、无理智及定向障碍,同时血压升高,脉压变窄;中度表现为惊恐、烦躁不安,血压明显升高,但脉搏趋于缓慢,并有缺氧和脊髓刺激症状;重度表现为神志丧失,面部及四肢肌震颤发展为阵挛性惊厥、抽搐,如不处理,因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭而死。
b) 心血管系统毒性:
轻度表现血压升高,心率增快;重度表现为心肌收缩力减弱、心输出量减少,血压下降,心律失常,心率缓慢甚至心搏骤停。
治疗方法:
停药、吸氧,保证气道通畅;轻度毒性反应静注地西泮0.1mg/kg,以预防和控制抽搐;出现抽搐和惊厥,应采用硫喷妥钠、咪达唑仑及丙泊酚静注;惊厥反复发作,静注琥珀胆碱,行快速气管插管及人工呼吸;出现低血压可用麻黄碱和去氧肾上腺素,心率缓慢用阿托品静推,心跳骤停立即行心肺复苏。
B. 过敏反应:
是指再次使用少量局麻药后,引起的严重不良反应。
酯类局麻药发生较多。
轻者皮肤斑疹、血管性水肿;重者呼吸道黏膜水肿,支气管痉挛,呼吸困难,甚至血管神经性水肿及循环虚脱,危及病人生命。
治疗方法:
立即皮下或静注肾上腺素0.2-0.5mg,然后给予肾上腺皮质激素及抗组胺药。
C. 局部神经毒性反应:
局麻药浓度过高,使用不合适的助溶剂和防腐剂均可造成神经损伤。
5.神经阻滞麻醉总结:
麻醉方式
麻醉部位
适应证
并发症
颈深丛阻滞
(重点)
C1-4
气管切开术,甲状腺手术
1.局麻药毒性反应,2.高位硬膜外阻滞或全脊麻,3.膈神经阻滞,4.喉返神经阻滞,5.霍纳综合症,6.椎动脉损伤
臂丛阻滞
C5-8和T1的前支
腋路(前臂、手部)
锁骨上(上臂、肘部)
肌间沟(肩部、上臂)
腋路:
局麻药毒性反应,桡神经阻滞不全;
锁骨上:
气胸(最常见),星状神经节及膈神经阻滞;
肌间沟:
尺神经阻滞不全,损伤椎动脉,高位硬膜外阻滞或全脊麻,膈神经、喉返神经麻痹,霍纳综合症
坐骨神经阻滞
L4-S3
侧卧位坐骨神经阻滞法(膝关节以下部位)
指(趾)神经阻滞
指/趾神经
手指、脚趾手术
局麻药内不加肾上腺素,注药量不宜过多,以免压迫血管,引起手指坏疽。
第四章椎管内麻醉
1.椎管内麻醉(intrathecalanesthesia)包括:
蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞(含骶管阻滞)。
2.蛛网膜下隙阻滞/脊麻(spinalanesthesia):
将局麻药注入蛛网膜下隙,暂时使脊神经的前根和后根神经传导阻滞的方法。
3.硬脊膜外隙阻滞(epiduralanesthesia):
将局麻药注入硬脊膜外隙,暂时阻断脊神经根的神经传导的方法。
4.脊麻的特点是所需麻醉药的剂量和容量较小,能使感觉和运动阻滞完善,麻醉效果确切。
硬脊膜外隙阻滞的特点是局麻药的剂量和容量较大,药物由此吸收进入血液循环可能导致全身副作用,可以通过置管而连续给药,有利于时间长短不能确定的手术。
蛛网膜下隙-硬膜外联合阻滞(combinedspinal-epidural,CSE)则取两者的优点,在临床麻醉中应用日趋广泛。
5.成人脊柱的四个生理弯曲中,颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后。
仰卧位,脊椎最高点位于C3和L3,最低点位于T5和骶部。
脊柱的韧带由内向外依次是黄韧带、棘间韧带、棘上韧带,脊髓有三层被膜,由内向外依次是软脊膜、蛛网膜、硬脊膜,形成三个间隙蛛网膜下隙、硬脊膜下隙、硬脊膜外隙。
穿刺要经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带,至硬脊膜外隙,再经过硬脊膜和蛛网膜,进入蛛网膜下隙。
新生儿脊髓终止于第3或第4腰椎,成人脊髓终止于第1、2腰椎之间,蛛网膜下隙穿刺,成人应选择第2腰椎以下的间隙,小儿应在第3腰椎以下穿刺。
骶管是硬膜外腔的一部分,上起自硬脊膜囊,即第2骶椎水平,行骶管穿刺时切勿超过第二骶椎水平。
脊神经共31对,包括8对颈神经,12对胸神经,5对腰神经,5对骶神经,1对尾神经。
甲状软骨部分为C2,胸骨上缘为T2,双乳头连线为T4,剑突下为T6,肋缘下为T8,平脐为T10,耻骨联合水平为T12。
6.蛛网膜下隙阻滞,局麻药进入脊髓的途径:
局麻药透过软脊膜达脊髓:
此过程缓慢且仅浸润脊髓表浅层。
局麻药沿Virchew-Robin间隙穿过软脊膜达脊髓深部。
7.硬膜外阻滞时局麻药的主要作用方式:
椎旁阻滞,
经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根,
局麻药弥散通过硬脊膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻。
8.椎管内阻滞的顺序:
自主神经→感觉神经→运动神经→有髓鞘的本体感觉纤维。
具体顺序是:
血管舒缩神经纤维→冷感消失→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失。
9.局麻药的作用部位是脊髓和神经根,作用机制是穿过神经膜,抑制Na+通道,阻断神经传导
10.临床麻醉基本要求:
镇静、镇痛、肌松
交感神经,感觉神经阻滞→内脏和躯体镇痛
运动神经阻滞→肌松作用
无直接镇静作用,协同镇静药物的镇静作用
11.一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4个神经节段,运动神经阻滞平面又比感觉消失平面低1-4个节段。
12.蛛网膜下隙阻滞时的体位是侧卧低头屈膝位或坐位;穿刺点选择L3-4,L2-3,L4-5;主要部位为蛛网膜下隙。
13.蛛网膜下隙麻醉适应证:
下肢,下腹部,会阴部,中短手术(2-3h)
14.蛛网膜下隙麻醉禁忌证:
穿刺点感染,菌血症,重度低血容量(shock),凝血障碍,颅内压增高,病人拒绝,中枢神经系统疾患,脊柱外伤。
15.影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素包括:
穿刺部位、病人体位、药液比重、注药速度、穿刺针尖斜口方向
16.蛛网膜下隙阻滞的术中并发症及处理方法:
术中并发症
处理方法
血压下降、心率缓慢
补充血容量,静注麻黄碱、阿托品
呼吸抑制
吸氧、辅助呼吸、机械通气
恶心、呕吐
若因血压下降引起,先升压
17.肩胛下角平第8胸椎水平,两侧髂嵴连线最高点平对第4腰椎。
17.蛛网膜下隙阻滞的术后并发症及处理方法:
1) 头痛:
术后1-3天。
特点为坐起时明显,中年女性多见。
预防及治疗:
细针穿刺,术后去枕平卧6h。
补液,止痛,硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。
2) 尿潴留:
中医针灸,热敷下腹部膀胱区,副交感兴奋药。
3) 蛛网膜下隙感染:
后果最严重。
4) 暂时性神经症状(TransientNeurologicSymptoms,TNS):
临床表现:
腰麻后12-36h,持续2-3天背痛,并放射到臀部下肢,与局麻药种类和手术体位有关,与浓度无关。
治疗:
非甾体抗炎镇痛药
18.蛛网膜下隙阻滞的神经并发症包括:
脑神经受累、假性脑脊膜炎、粘连性脑脊膜炎、马尾神经综合征。
19.连续硬膜外麻醉(CEA):
硬膜外置管后,可连续注药,产生连续硬膜外阻滞,称连续硬膜外麻醉。
20.硬膜外麻醉时患者的体位是侧卧低头屈膝位或坐位,穿刺点选择切口中点相对应脊间隙。
21.局麻药中加用肾上腺素目的是减缓局麻药吸收速度,延长作用时间,但高血压患者避免加用。
22.决定硬膜外阻滞范围的最主要因素是麻醉药容量,决定阻滞程度和作用持续时间的主要因素是麻醉药的浓度。
23.硬膜外麻醉注射的试验剂量为3-5ml,目的是排除意外进入蛛网膜下腔的可能。
如果注药后5min内出现下肢痛觉和运动消失,以及血压下降等症状,提示局麻药进入蛛网膜下隙。
24.硬膜外间隙的确定方法:
阻力突然消失,负压现象,无脑脊液流出。
25.影响硬膜外阻滞平面的因素有:
导管的位置和方向、药物容量和主要速度、体位、病人情况(婴幼儿、老年人、孕妇用量宜少)。
孕妇用量宜少的原因是妊娠后期下腔静脉受压,硬膜外间隙静脉充盈,间隙相对变小,药物容易扩散。
26.硬膜外阻滞的适应证:
颈到足(除开胸手术),禁忌证同脊麻。
27.硬膜外麻醉的并发症及处理方法:
1) 穿破硬脊膜:
改换其他麻醉方法
2) 穿刺针或导管误入血管:
立即给予面罩辅助通气,必要时行气管插管,还可给予地西泮和肌松药控制呼吸,同时给予循环支持治疗。
3) 导管折断:
一般不会引起并发症,随访。
4) 全
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