心律失常心脏骤停与心脏性猝死教案.docx
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心律失常心脏骤停与心脏性猝死教案
教案首页
第__1__次课授课时间:
2021-4-28:
30-10:
00
课程名称
内科学
年级
2018
专业、层次
2018级儿科专业
授课教师
李远华
职称
主任医师
课型(大、小)
大课
学时
4学时
授课题目(章、节)
第三章心律失常;第四章心脏骤停与心脏性猝死
基本教材或主要参考书
全国高等学校教材《内科学》第九版
教学目的与要求:
(1)掌握掌握常见心律失常(期前收缩、阵发性心动过速、扑动和颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞)的病因,心电图表现,临床诊断与治疗方法;
(2)掌握心脏传导系统;
(3)熟悉心律失常分类和发病机制;
(4)了解心律失常非药物治疗的常用方法。
(5)握心脏骤停的病因、临床表现、处置和疗效分析,复苏原则;
(6)熟悉病理和病理生理;
(7)了解心脏骤停与心脏性猝死的预后和预防。
大体内容与时间安排,教学方法:
时间安排:
概述10分钟
窦性心律失常25分钟
房性心律失常20分钟
房室交界区性心律失常15分钟
小结10分钟
室性心律失常20分钟
心脏传导阻滞18分钟
抗心律失常药物的合理应用20分钟
心律失常的介入治疗和手术治疗10分钟
心脏骤停与心脏性猝死20分钟
小结12分钟
教学方法:
多媒体课件和心电图图片
教学重点、难点:
教学重点:
(1)心律失常的分类;
(2)各类心律失常心电图特点与治疗。
特别是过早搏动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、病态窦房结综合征及房室传导阻滞。
(3)常用抗心律失常代表药物的适应征,不良反应。
(4)心脏骤停与心脏性猝死的处理
教学难点:
(1)扑动、颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞的心电图判读、识别以及治疗;
(2)常用抗心律失常代表药物的适应征,不良反应;
(3)心脏骤停与心脏性猝死的处理。
教研室审阅意见:
教研室主任签名:
年月日
基本内容
辅助手段和时间分配
第一节心律失常概述:
重点是:
1.心脏传到系统的解剖:
包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、浦肯野纤维、左、右束支。
2.心律失常的分类:
(1)冲动形成异常:
窦性心律失常、异位心律
(2)冲动传导异常;生理性、病理性、房室间传导途径异常
3.心律失常的诊断:
病史、体格检查、心电图检查、动态心电图、运动试验、食管心电图、临床心电生理检查。
第二节窦性心律失常
1.正常窦性心电图表现:
(1)窦性P波:
P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF导联直立,AVR导联倒置;
(2)P-R间期0.12-0.20S;
(3)P波频率60-100次/分;
2.窦性心动过速:
(1)心电图表现:
窦性心律、P波频率>100次/分
(2)病因:
①生理因素:
运动,情绪激动,饮酒,茶,咖啡等
②病理状态:
发热,贫血,甲亢,心肌炎,心力衰竭等
③药物:
β受体兴奋剂,阿托品等
(3)治疗:
主要治疗原发病和去除诱因,必要时可用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。
3.窦性心动过缓:
(1)心电图表现:
P波频率<60次/分
(2)病因:
①生理因素:
健康青年人、运动员、睡眠状态。
②病理状态:
窦房结病变、急性下壁心肌梗死、颅内病变、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸。
③药物:
胺碘酮、非二氢吡啶类钙通道组织机构或洋地黄。
(3)治疗:
无症状者无需治疗。
因心率过慢,出现心排血量不足症状,可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物,但长期应用往往效果不确定,易发生严重副作用,故必要时应考虑心脏起搏治疗。
4.窦性停搏:
(1)定义:
窦房结不能产生冲动
(2):
心电图表现:
在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生,或P波与QRS波均不出现,长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。
(3)病因:
①迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏;
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2分钟
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4分钟多媒体、图示
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②病理性:
急性下壁心肌梗死、窦房结变性、脑血管意外;
③药物:
洋地黄、乙酰胆碱;
④治疗:
可参照病态窦房结综合征。
5.窦房传导阻滞:
(1)定义:
指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。
(2)分为三度:
其中第二度窦房传导阻滞分为两型:
莫氏Ⅰ型即文氏阻滞:
PP间期进行性缩短,直至出现一次长PP间期短于PP间期的两倍;
莫氏Ⅱ型:
长PP间期为基本PP间期的整倍数。
病因及治疗参照窦性停搏。
病态窦房结综合征:
心电图表现:
①非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下);
②窦性停搏或窦性静止与窦房阻滞;
③窦房阻滞与房室阻滞同时并存;
④心动过缓-心动过速综合征,简称慢-快综合征,是指心动过缓与房性快速性心律失常(心房扑动、心房颤动或房性心动过速)交替发作。
(2)治疗:
①病因治疗:
心肌缺血、电解质紊乱、药物因素等。
②心率缓慢影响血流动力学,无起搏条件下时可选用阿托品、异丙肾上腺素等药物临时处理。
③对于有症状的病窦综合征患者,应首选起搏器治疗。
④慢快综合征患者发作心动过速时,单独应用抗心律失常药物治疗可能加加重心动过缓,亦应接受起搏治疗。
⑤快速心律失常(如心房扑动、心房颤动和房性心动过速)终止后出现的窦性心动过缓和窦性停搏,在导管消融治疗快速心律失常后,其缓慢心律失常通常得以好转,不再需要永久起搏治疗。
房性心律失常:
1.房性期前收缩:
指起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动。
(1)心电图表现:
①P波提前发生,与窦性P波形态不同;
②P-R间期>120毫秒;
③QRS波群呈室上性,部分可有室内差异性传导;
④多为不完全代偿间歇。
治疗:
①房性期前收缩通常无需治疗。
②当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时,需治疗。
③治疗药物包括β受体阻滞剂、普罗帕酮和胺碘酮等。
2.房性心动过速:
分为(自律性、折返性、紊乱性)房性心动过速三种。
(1)病因:
心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒、代谢障碍,洋地黄中毒特别在低钾血症时易发生。
(2)心电图表现:
自律性房性心动过速
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心房率通常为150~200次/分;
P波形态与窦性P波不同;
当房率加快时可出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞,呈现2∶1房室传导者亦属常见,但心动过速不受影响;
P波之间的等电线仍存在(与心房扑动时等电线消失不同)
紊乱性房性心动过速(多源性房性心动过速)
通常有3种或以上形态各异的P波,PR间期各不相同;
心房率100~130次/分;
大多数P波能下传心室,但部分P波因过早发生而受阻,心室率不规则,最终可发展为心房颤动。
(3)治疗:
病因治疗:
若为洋地黄中毒,需停止使用洋地黄,纠正低钾血症。
控制心室率;
恢复窦性心律;
药物治疗无效时,考虑射频消融。
心房扑动
病因:
风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、心衰、甲亢等。
心电图表现:
①窦性P波消失,代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波,称为F波,扑动波之间的等电线消失,频率常为250~350次/分。
②心室率规则或不规则,取决于房室传导比例是否恒定,房扑波多以2∶1及4∶1交替下传。
③QRS波形态正常,当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时,QRS波增宽、形态异常。
治疗
①药物治疗;
②非药物治疗:
直流电复律是终止房扑最有效的方法;
③抗凝治疗;
心房颤动
病因:
常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、心肌病、感染性心内膜炎、慢性肺源性心脏病。
心电图表现:
①P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波;频率约350~600次/分;
②心室率极不规则;
③QRS波形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS波增宽变形。
治疗:
房颤的治疗需要综合管理。
在病因治疗的基础上,积极预防血栓栓塞、转复和维持窦性节律、控制心室率是房颤治疗的基本原则。
①抗凝治疗
②转复并维持窦性心律
③导管消融
④控制心室率
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第三节房室交界区性心律失常
1.房室交界区性期前收缩
2.房室交界区性逸搏
3.非阵发性房室交界区性心动过速
4.房室交界区相关的折返性心动过速
阵发性室上性心动过速主要包括房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。
(1)病因:
通常无器质性心脏病,不同性别与年龄可发生;
(2)心电图表现为:
①心率150~250次/分,节律规则;
②QRS波形态与时限均正常,但发生室内差异性传导或束支传导阻滞时,QRS波形态异常;
③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置),P波就与QRS波保持固定关系;
④起始突然,通常由一个房性期前收缩触发,其下传的PR间期显著延长,随之引起心动过速发作。
(3)治疗
急性发作期
①刺激迷走神经的方法:
颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法。
②药物治疗:
首选腺苷,如腺苷无效可改静注维拉帕米。
其他可选用的药物包括β受体阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮和某些升压药物;
当上述药物无效时或血流动力学不稳定时,应立即直流电复律。
③预防复发:
是否长期预防,取决于发作频繁程度以及发作的严重性,优先考虑导管消融。
预激综合征
(1)病因:
大多无其他心脏异常征象。
可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现。
先天性心血管病如三尖瓣下移畸形。
(2)心电图表现:
①PR间期<0.12s;
②QRS波群>0.12s,QRS波群起始部分见δ波,终末部分正常;
③ST-T波呈继发性改变。
(3)治疗
①对于无心动过速发作或偶有发作但症状轻微的预激综合征患者的治疗,目前仍存在争议。
②心动过速发作频繁伴有明显症状,应给予药物和(或)导管消融术治疗。
③发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压,应立即电复律。
第五节室性心律失常
1.室性期前收缩
(1)病因:
正常人和各种心脏病均可发生。
常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂。
(2)心电图表现:
①提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波
②其后有完全性代偿间歇
(3)治疗:
①无器质性心脏病一般无需治疗。
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②症状明显者以消除症状为主,包括纠正诱因,纠正电解质紊乱因素,以β受体阻滞剂为主。
③频繁发作、症状明显且药物治疗无效的单形性室早患者可考虑导管消融治疗。
2.室性心动过速
(1)病因:
常发生于各种器质性心脏病,最常见为冠心病;
(2)心电图表现:
①3个或以上的室性期前收缩连续出现;
②QRS宽大畸形,>0.12秒;
③心室率为100~250次/分,节律规则或略不规则;
④P波与QRS无关系(室房分离)
⑤心室夺获与室性融合波(确诊室速的重要依据)
(3)治疗:
原则:
①无症状或血流动力学影响,处理原则与室早相同;
②有器质性心脏病或有明确诱因者应首先给以针对性治疗;
③持续性室速发作,无论有无器质性心脏病,均应给予治疗。
终止室速发作:
①无显著血流动力学障碍的室速,可选用利多卡因、β受体阻滞剂或胺碘酮静脉推注;
②已发生低血压、休克等症状,应迅速施行电复律;
③洋地黄中毒引起的室速,不宜用电复律。
预防复发
①努力寻找和治疗诱发及维持室速的可逆性病变;
②胺碘酮;
③ICD;
④导管消融。
3.心室扑动与心室颤动
(1)病因同室速
(2)心电图表现:
心室扑动:
①心室扑动呈正弦图形,波幅大而规则;
②QRS波呈单形性,频率150~300次/分(通常在200次/分以上),有时难与室速鉴别。
心室颤动:
①心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则,
②无法辨认QRS波群、ST段与T波,持续时间较短。
(3)治疗:
参阅“心脏骤停与心脏性猝死”。
心脏传导阻滞
1.房室传导阻滞
(1)病因:
健康人、AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心血管病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱等。
(2)心电图表现:
一度房室阻滞
①窦性P波规律出现;
5分钟多媒体、图示
10分钟多媒体、图示
10分钟多媒体、图示
②P-R间期延长>0.20秒
③每个窦性P波后均有ORS波。
二度I型房室阻滞
①窦性P波规律出现;
②P-R渐长,直至一个P波后QRS波脱漏;
③R-R渐短;
④最常见的房室传导比例为3∶2和5∶4。
二度Ⅱ型房室阻滞
①窦性P波规律出现;
②间歇性P波后QRS波脱漏;
③P-R间期保持固定(正常或延长)。
III度型房室传导阻滞
①P波与QRS波各自有自身的节律,互不相关;
②P波频率快于QRS波频率;
③心室起搏点在阻滞部位下方,QRS可正常或畸形。
(3)治疗:
①病因治疗。
②Ⅰ度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者,不需治疗。
③二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力学障碍,应给予起搏治疗。
④二度Ⅱ型AVB和三度AVB:
心室慢者,无起搏器治疗条件,可以予阿托品、异丙肾上腺素可试用。
2.室内阻滞
(1)病因:
①右束支阻滞:
器质性心脏病或正常人;
②左束支阻滞:
多见于器质性心脏病。
(2)心电图表现:
完全性右束支阻滞
①V1呈rsR’;
②V5、V6导联呈qRS或RS,S波宽阔;
③QRS≥0.12秒;
④ST-T改变。
完全性左束支阻滞
①V5、V6导联R波宽大,顶部有切迹或粗钝;
②V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形,S波宽大;
③QRS≥0.12秒;
④ST-T改变。
治疗
①慢性束支传导阻滞如无症状,不需治疗;
②不需常规预防性起搏器治疗;
③急性前壁心梗并双束支、三分支阻滞或慢性双分支及不完全性三分支阻滞伴有晕厥或Adams-Stroke综合征发作者,则应及早考虑心脏起搏器治疗。
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第七节抗心律失常药物的合理应用
1.抗心律失常药物使用原则:
①心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正;
②掌握康心律失常药物的适应症。
2.分类:
①Ⅰ类阻断快钠通道
ⅠA奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等;
ⅠB美西律、本妥英钠、利多卡因等;
ⅠC氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮等;
②Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体美托洛尔、阿普洛尔等
③Ⅲ类阻断钾通道与延长复极胺碘酮、索他洛尔等
④Ⅳ类阻断慢钙通道维拉帕米、地尔硫卓
常见抗心律失常药物的适应症与不良反应。
第八节心律失常的介入治疗和手术治疗
1.植入型心律转复除颤器(ICD)
适应症:
2.心脏起搏治疗:
(1)起搏治疗的目的:
提高生存质量、减少病死率;
(2)适应症:
①症状性心脏变时功能不全;
②病窦综合征或房室阻滞,心室率经常低于50次/分,有明确的临床症状,或清醒状态下间歇发生心窒率<40次/分;或有长达3秒的RR间期,虽无症状,也应考虑植入起搏器;
③慢性双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型、高度或间歇性三度房室阻滞;
④清醒状态下无症状性房颤患者,有长达5s的RR间期;
⑤心脏手术后发生不可逆的高度或三度房室阻滞;
⑥神经肌肉疾病导致的高度或三度房室阻滞,有或无症状;
⑦有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者,因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时,应置入起搏器保证适当的心室率;
⑧颈动脉窦刺激或压迫诱导的心室停搏>3s导致的反复晕厥。
第十一章心脏骤停与心脏性猝死
1.概念:
(1)心脏骤停(cardiacarrest,CA)是指心脏射血功能突然终止,造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。
(2)2.心脏性猝死(suddencardiacdeath,SCD)是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
2.病因:
①冠心病及其并发症是心脏性猝死的主要原因;
②心肌病是小于35岁病人心脏性猝死的主要原因;
③离子通道病,如长QT综合征、Brugada综合征等;
④极度情绪变化、精神刺激。
3.病理、病理与生理
4.心脏骤停的处理
①初级心肺复苏(人工胸外按压-气道开放--人工呼吸)
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②高级心肺复苏
通气与氧供;
电除颤:
建立静脉通道、药物治疗;
生命体征监测
复苏后处理
③预后及预防
小结
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1分钟多媒体
10分钟
小结
心律失常概述我们要求掌握的重点是:
心脏传到系统的解剖、心律失常的分类及机制。
而具体在心律失常具体的内容,所有的疾病均包括病因、心电图表现,治疗方法。
其中的重点我们需要知道各个心律失常的心电图表现及鉴别治疗,治疗方面均提示我们在患者无症状时候,我们不需要预防性地长期干预,而只要有症状的我们需及时处理,特别是在长期使用洋地黄的患者,容易出现各种心律失常的表现。
在抗心律失常药物的合理使用原则,我们需要谨记四类药物的分类、代表的药物及适应症,不良反应。
不恰当的使用抗心律失常药物容易诱发恶性心律失常。
在心脏骤停及猝死中需要知道电复律及电除颤的适应症及操作方法。
心脏起搏是电脉冲,刺激心脏,模拟心脏的冲动和传导来达到治疗的目的。
复习思考题、作业题
(1)心律失常的分类;
(2)各类心律失常心电图特点与治疗。
特别是过早搏动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、病态窦房结综合征及房室传导阻滞。
(3)常用抗心律失常代表药物的适应征,不良反应。
(4)心脏骤停与心脏性猝死的处理
下次课
预习要点
动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病,心血管介入治疗
实施情况及分析
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