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重症肺炎的诊治进展
山东大学齐鲁儿童医院呼吸科 马香 首都医科大学附属北京儿童医院 杨永弘
重症肺炎是一组独特的肺炎综合征,病死率高,并需要特殊的治疗方法。
广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎( SCAP )及医院获得性肺炎( SHAP)。
由于 SHAP 的前瞻性研究并不多,一般均参照 SCAP 进行诊治。
重症肺炎的定义
目前 SCAP 的定义和患儿是否须进入重症监护病房( ICU )治疗的标准尚未统一。
2007 年,美国胸科学会( ATS )和美国感染病学会( IDSA )制定了 SCAP 标准(表 1 )。
我国 2006 年的社区获得性肺炎( CAP )诊断和治疗指南中,也提出了重症肺炎的诊断标准(表 2 ),但在实际应用过程中,不同地区、不同医院实际执行的标准很不统一。
表 1ATS 与 IDSA 的重症社区获得性肺炎诊断标准
主要标准
⑴ 需要创伤性机械通气;
⑵ 需要使用升压药物的脓毒性休克。
次要标准
⑴ 呼吸频率> 30 次 / 分;
⑵ 氧合指数( PaO2/FiO2 )< 250 ;
⑶ X 线提示多肺叶受累;
⑷ 意识障碍;
⑸ 尿毒症 [ 尿素氮( BUN )> 20mg/dl] ;
⑹ 白细胞减少(< 4.0×109/L );
⑺ 血小板减少症(< 100×109/L );
⑻ 体温降低(中心温度< 36°C );
⑼ 低血压需要液体复苏。
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注:
具 1 条主要标准或至少 3 条次要标准可诊断
表 2 我国 2006 年重症肺炎诊断标准
⑴ 意识障碍;
⑵ 呼吸频率> 30 次 / 分;
⑶ 动脉氧分压( PaO2 )< 60mmHg 、 PaO2/FiO2 < 300 ,
须行机械通气治疗;
⑷ 收缩压< 90mmHg ;
⑸ 并发脓毒性休克;
⑹ X 线胸片提示双侧或多肺叶受累,或入院 48h 内
病变扩大 ≥50% ;
⑺ 少尿:
尿量 < 20ml/h 或 < 80ml/4h ,或急性肾
功能衰竭需要透析治疗。
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注:
有上述征象中的 l 项或以上,可诊断为重症肺炎
重症肺炎的流行病学及病原分布
《柳叶刀》( Lancet )杂志最近发表的文章表明, 2010 年,全球约有 1190 万儿童患有重症肺炎,其中 300 万儿童因极危重肺炎而住院。
即使是在发达国家,肺炎造成的负担也很重。
北美、欧洲、澳洲等发达国家,每年有约 260 万儿童罹患肺炎,其中有 150 万因肺炎而住院,每年大约有 3000 人死于肺炎。
细菌是肺炎的主要病原,其中最常见的是肺炎链球菌(约占 1/3 ),其他常见病原体还有嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。
少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。
随着时间和年代的变化, CAP 的致病菌谱也发生了一定的变化,如肺炎链球菌的比例在逐渐减少,而肺炎支原体、肺炎衣原体等所占比例却在不断增加。
同时,病原体的分布受很多因素影响,如地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病(包括使用糖皮质激素)、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。
各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同,因此临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。
2007 年, ATS 及 IDSA 制定的 CAP 诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。
如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等,慢性阻塞性肺疾病( COPD )或吸烟者常见的病原则以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌常见。
引起 SCAP 的主要病原有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰阴性杆菌及流感嗜血杆菌等。
目前,我国缺乏有关 CAP 病原体的大规模、多中心研究资料。
通常认为, SCAP 常见病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。
重症肺炎的治疗
初始经验性治疗的药物选择
若未在就诊后 8 小时内给予初始抗菌治疗,患者在随后 30 天内的病死率将明显增加;若在就诊后 4 小时内及时给予抗生素,可以降低肺炎病死率。
因此,一旦诊断成立,在留取微生物检验标本的同时,应立即进行经验性抗菌治疗。
病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。
2007 年,对于须入 ICU 治疗的 SCAP 患者, ATS 及 IDSA 推荐的经验性用药分为两类。
( 1 ) 针对不存在特定病原感染者,推荐使用 β 内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林 - 舒巴坦) + 大环内酯(阿奇霉素) / 呼吸氟喹喏酮类(对于青霉素过敏者,推荐选择氟喹诺酮和阿奇霉素)。
( 2 ) 针对存在特定病原感染高危因素者,若考虑假单胞菌感染,则选用 ① 抗肺炎链球菌、抗假单胞菌的 β 内酰胺类(哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢吡肟、美罗培南和亚胺培南) + 环丙沙星或左氧氟沙星治疗; ② 上述 β 内酰胺类 + 氨基糖苷类和阿奇霉素 ; ③ 上述 β 内酰胺类 + 氨基糖苷类和抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类(青霉素过敏者,选用氨曲南) 。
若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA )感染,加用万古霉素或利奈唑胺。
我国 SCAP 病原学及其耐药率的资料较少。
但 CAP 病原体流行病学分布和耐药趋势总体规律大体是相似的,因此,我国 CAP 诊治指南中有关 SCAP 的抗菌药 物选择如下。
( 1 )对于 不存在铜绿假单胞菌感染高危因素者,可选用 ① 头孢噻肟或头孢曲松 + 大环内酯类; ② 呼吸喹诺酮类 + 氨基糖苷类; ③ 静脉注射 β 内酰胺类+ 酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林 - 舒巴坦) + 大环内酯类; ④ 厄他培南 + 静脉注射大环内酯类 。
( 2 )对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素者,可选择 ① 具有抗假单胞菌活性的 β 内酰胺类 (如头孢他啶,头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南、美罗培南等) + 静脉注射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类 ; ② 具有抗假单胞菌活性的 β 内酰胺类抗生素 + 静脉注射喹诺酮类 ; ③ 静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星 + 氨基糖苷类抗生素。
病原明确后的针对性治疗
在经验性治疗 48 ~ 72h 后,应对病情进行重新评估。
治疗有效者(体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常和 X 线病灶吸收)继续原治疗方案,可以不必顾及病原学结果(血培养例外)。
无效者(症状无改善或一度改善又复恶化)须考虑下列可能:
① 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药; ② 特殊病原体感染,如结核分枝杆菌、真菌等; ③ 出现脓胸、肺外迁徙性病灶等并发症; ④ 非感染性疾病被误诊为肺炎 。
这时应仔细查体和进行相关检查,明确治疗失败原因,并将病原学检查结果结合临床,合理调整抗菌治疗方案。
若怀疑为非感染性肺病、或特殊病原体感染而常规检查不能明确、或已用多种抗生素治疗无效,在权衡利弊后,可以采取创伤性诊断技术。
针对认定的感染病原的治疗,则需要采取针对性抗菌治疗。
例如,不耐药的肺炎链球菌,可选择青霉素、阿莫西林、大环内酯类、头孢菌素类等;耐青霉素的肺炎链球菌,则根据药敏试验进行选择,如头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或高剂量阿莫西林( 3g/d )等;不产酶的流感嗜血杆菌,则选择阿莫西林、氟喹诺酮类、强力霉素和阿奇霉素 / 克拉霉素;产酶的流感嗜血杆菌,则选择二代或三代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸钾、氟喹诺酮、强力霉素、阿奇霉素或克拉霉素等。
总之,重症肺炎是一种严重影响患儿生命健康的疾病,需要及时完善病原学检查并给予积极抗感染治疗。
在治疗方面,则需要根据患儿的自身因素、当地病原的流行特点及各种危险因素进行评估,而后选择治疗方案。
对高危人群进行疫苗接种不失为一种有效的预防措施。
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