附表四护士变更注册申请审核表_精品文档.doc

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护士变更注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

提交材料：

1、护士变更注册申请表

2、执业证书原件、复印件；身份证复印件；聘用证明或合同复印件；执业机构许可证副本复印件。

填表说明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期白底彩照二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

（最初毕业学校）

学历

毕业时间

年月日

所学专业

最高学历

学位

健康状况

最高毕业学校

毕业时间

年月日

获得护士执业证书时间：

护士执业证书编号

专业学习、工作经历

2．申请人原工作单位情况

原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年月日至年月日

3．申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4．申请人签名

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．旗县区卫生局意见

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

旗县区卫生局意见

主办人签字：

领导签字：

公章

填写日期年月日

8、注册机关意见（由注册机关填写）

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

主办人签字：

领导签字：

注册机关盖章

填写日期年月日

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