颈部肿物切除术知情同意书_精品文档.doc
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颈部肿物切除术知情同意书
根据目前对病情的了解和检查资料,综合分析认为病人患,经医师研究,需要在麻醉下进行颈部肿物切除术治疗。
医生已告知我颈部肿物切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:
1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;
2)呼吸并发症:
气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等;
3)心脑血管并发症:
心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外;
4)伤口并发症:
出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合;
5)颈部血管神经损伤:
迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经总干或其分支、颈内动静脉破裂;
6)检查/术中、检查/术后大出血,严重者可致休克,危及生命;
7)如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺,将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除;
8)如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离,不能完整切除肿物;
9)冰冻或术后病理如为恶性,需进一步治疗;
10)术中因解剖位置及关系变异变更术式;
11)误咽、呛咳,严重的发生窒息乃至死亡;
12)术后伤口瘘:
包括腮腺瘘及颌下腺瘘;
13)乳糜瘘;
14)血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞;
15)多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);
16)诱发原有疾病恶化;
17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;
18)再次检查/手术;
19)因病灶或患者健康的原因,终止检查/手术;
20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况;
21)检查仍有误诊、漏诊的可能;
22)术中反射性喉痉挛,呼吸、心跳骤停,必要时需行气管切开术;
23)局部皮肤瘢痕或畸形,切口周围皮肤麻木;
24)耳颞神经综合症;
25)复发;
26)需二次手术;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行,并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我接受颈部肿物切除术,我已知由此可能引起的不良反应及其后更,并愿意承担由此带来的风险,并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
签字为证。
患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医师签名谈话地点:
医师办公室签名日期年月日
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