农村基本情况登记表.docx
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农村基本情况登记表
附表5
调查点(农村)基本情况登记表
省(区、市)市(地、州)县(市、区)乡自然村
1.调查点编号:
调查县号(7位)+调查点号(2位)
□□□□□□□-□□
2.自然因素
2.1地形
沼泽=1 平原=2 山区=3 丘陵=4 洲滩=5
盆地=6 河谷=7 水网=8 其它=9
2.2经度:
2.3纬度:
2.4海拔(m):
2.5平均气温(℃):
2.6年降雨量(mm):
2.7年平均日照时间(h):
□
□□□О□□'
□□О□□'
□□□□
□□
□□□□
□□
3.人口
3.1总户数
3.2总人口数
3.3常住人口数
□□□□□
□□□□□
□□□□□
4.经济水平
农民年人均纯收入(元)
□□□□□□
5.厕所情况
5.1未经无害化处理的厕所数(包括露天厕所、简易厕所等)
5.2沼气池个数
5.3其它无害化处理厕所数(包括三格式、双瓮式等)
□□□□
□□□□
□□□□
6.主要饮用水源(单选)
自来水=1 井水=2 坑塘水=3
河湖水=4 其它=5(列名)
□
7.饮食习惯
生食肉类=1
生食淡水鱼虾=2
食用风干、腌制鱼、肉类=3
生食凉拌蔬菜=4
无特殊饮食习惯=0
□
□
□
□
□
8.2006年以来开展过集体驱虫情况
8.1开展=1未开展=0
8.2如果开展过,开展形式:
自费=1免费=2
□
□
9.当地主要产业
农业=1 渔业=2林业=3 牧业=4工商业=5 其他=6
□
10.粪盒发放数
□□□
调查人调查日期年月日
填表说明:
1.编号:
县号7位;调查点号2位,从01开始按顺序编写;
2.自然因素:
如果抽中的1个自然村人数不够300人,需要将临近的自然村合并,此时,自然因素均以抽中的自然村为准;年均气温、降雨量及日照时间按所在乡镇为准;
3.人口:
如果自然村接近或超过300人,按自然村人口填写;如果是几个自然村合并的,则按几个合并的自然村汇总;
总人口数:
指该村调查当年的户籍人口数;
常住人口数:
指实际居住在该村半年和半年以上的人口数;
4.农民年人均纯收入(元):
以所在乡镇为准;
5.厕所情况:
由村委会提供;如果是几个自然村合并的,则按几个合并的自然村汇总;
6.主要饮用水源:
单选题,以最主要的类型填写;如果是几个自然村合并,则按几个合并的自然村中最主要的类型填写;自来水:
自来水是指通过自来水处理厂净化、消毒后生产出来的符合相应标准的供人们生活、生产使用的水;
7.饮食习惯:
4种饮食习惯可以多选;
8.如果8.1选择未开展,则8.2不用填写;如果8.1选择开展,8.2需要填写,且可多选;
9.当地主要产业:
以所在乡镇为准;
10.发放粪盒数:
以实际发放粪盒数为准。
附表6
调查点(城镇)基本情况登记表
省(区、市)市(地、州)县(市、区)乡街道
居委会
1.调查点编号:
调查县号(7位)+调查点号(2位)
□□□□□□□-□□
2.自然因素
2.1地形
沼泽=1 平原=2 山区=3 丘陵=4 洲滩=5
盆地=6 河谷=7 水网=8 其它=9
2.2经度:
2.3纬度:
2.4海拔(m):
□
□□□О□□'
□□О□□'
□□□□
3.人口
3.1总户数
3.2总人口数
3.3常住人口数
□□□□□
□□□□□
□□□□□
4.粪盒发放数
□□□
调查人调查日期年月日
填表说明:
1.编号:
县号7位;调查点号2位,从01开始按顺序编写;
2.自然因素:
以抽中的居委会为准;
3.人口:
以整个居委会的实际人数填写;
总人口数:
指该居委会调查当年的户籍人口数;
常住人口数:
指实际居住在该居委会半年和半年以上的人口数;
4.发放粪盒数:
以实际发放粪盒数为准。
附表7
个案登记表
调查县号(7位)
□□□□□□□
个案号(7位)
□□□□□□□
A一般情况
1.姓名______________________
2.性别男=1女=2
□
3.年龄
□□□
4.民族:
汉=01蒙古=02回=03藏=04维吾尔=05苗=06彝=07壮=08布依=09朝鲜=10满=11侗=12瑶=13白=14土家=15哈尼=16哈萨克=17傣=18黎=19傈=20佤=21畲=22高山=23拉祜=24水=25东乡=26纳西=27景颇=28柯尔克孜=29土=30达斡尔=31仫佬=32羌=33布朗=34撒拉=35毛难=36仡佬=37锡伯=38阿昌=39普米=40塔吉克=41怒=42乌孜别克=43俄罗斯=44鄂温克=45崩龙=46保安=47裕固=48京=49塔塔尔=50独龙=51鄂伦春=52赫哲=53冂巴=54珞巴=55基诺=56
□□
5.职业:
工人=01农民=02牧民=03渔民=04商人=05军人=06干部=07企事业职员=08医务人员=09教师=10服务人员=11家庭妇女=12离退休人员=13待业人员=14学生=15
学龄前儿童=16其他(请说明)=17
□□
6.文化程度:
文盲=1小学=2初中=3
高中、中专=4大专、大学及以上=5
□
B改良加藤厚涂片法(分别填写两张片的虫卵数,不需要乘24)
片1片2
7.受精蛔虫卵
□□□□□□□□
8.未受精蛔虫卵
□□□□□□□□
9.鞭虫卵
□□□□□□□□
10.钩虫卵
□□□□□□□□
11蛲虫卵
□□□□□□□□
12.带绦虫卵
□□□□□□□□
13.华支睾吸虫卵
□□□□□□□□
14.微小膜壳绦虫卵
□□□□□□□□
15.缩小膜壳绦虫卵
□□□□□□□□
16.布氏姜片虫卵
□□□□□□□□
17.肝片吸虫卵
□□□□□□□□
18.并殖吸虫卵
□□□□□□□□
19.日本血吸虫卵
□□□□□□□□
20.曼氏迭宫绦虫卵
□□□□□□□□
21.其它计数虫卵请说明
□□□□□□□□
C肛拭法(不计数)
22.蛲虫卵阳=1,阴=0,
□
23.带绦虫卵阳=1,阴=0,
□
D直接涂片法(不计数)
24.溶组织内阿米巴/迪斯帕内阿米巴阳=1,阴=0,
□
25.结肠内阿米巴阳=1,阴=0,
□
26.蓝氏贾第鞭毛虫阳=1,阴=0,
□
27.人芽囊原虫阳=1,阴=0,
□
28.结肠小袋纤毛虫阳=1,阴=0,
□
29.其它虫种(请说明)_______________________________
E试管滤纸培养(记录钩蚴数)
30.美洲钩虫
□□□
31.十二指肠钩虫
□□□
32.其它请说明
□□□
F个人卫生和饮食卫生行为
33.饭前便后洗手:
是=1否=2
□
34.生吃瓜果蔬菜是否洗净:
是=1否=2
□
35.是否喝生水:
是=1否=2
□
36.是否用切过生肉的没洗的刀或案板切熟食物:
是=1否=2
□
37.是否生吃肉类(包括鱼虾、牛羊、猪肉等):
是=1否=2
□
38.使用厕所及粪便处理情况:
未经无害化处理的厕所(包括露天厕所和简易厕所等)=1
经过无害化处理的厕所(包括三格式、双瓮式等)=2
□
39.是否使用未经无害化处理的粪便施肥?
是=1否=2
□
40.是否赤脚劳动或外出?
是=1否=2
□
41.是否服用过驱虫药?
是=1否=2
□
41.1.若服用过,则服用时间?
半年内=1一年内=2两年内=3两年以前=4
□
调查人:
调查日期:
年月日
附件8
健康知识与行为问卷(农村用)
省(区、市)市(地、州)县(市、区)乡
自然村
点号:
个案号:
一、个人信息
1.姓名:
2.性别:
①男;②女
3.年龄:
二、土源性线虫部分
A防治知识(调查员根据括号内的答案做出判断)
1.听说过蛔虫、鞭虫、钩虫吗①听说过②没听说过(回答第三部分)
2.蛔虫、鞭虫是怎么感染的?
(饮食不干净,吃进了虫卵)①知道;②不知道
3.钩虫是怎么感染的?
(从皮肤钻进去的或经口感染)①知道;②不知道
4.肚子里有虫,对人有危害吗?
(有,腹痛、腹泻、贫血、营养不良)①知道;②不知道
5.怎么做才能不得蛔虫、鞭虫、钩虫等寄生虫病?
(勤洗手、不喝生水、不赤脚下地劳动)
①知道;②不知道
B防治行为
7.是否饭前便后洗手?
①是;②否
8.是否喝生水?
①是;②否
9.是否用新鲜粪便施肥?
①是;②否
10.是否赤脚下地劳动?
①是;②否
C防治态度
11.肚子里有虫是否愿意花钱买驱虫药吃?
①是;②否
12.若目前的行为习惯有感染寄生虫的风险,怎么办?
①习惯了改不了,②买驱虫药吃,
改掉那些习惯
三、肝吸虫部分
A防治知识(调查员根据括号内的答案做出判断)
1.听说过肝吸虫病吗?
①听说过;②没听说过(回答第三部分)
2.肝吸虫病是怎么得的?
(吃生的或未煮熟的淡水鱼)①知道;②不知道
3.有了肝吸虫对人体有害吗?
(造成腹痛、腹泻、乏力、引起胆囊炎、胆结石等肝胆系统疾病)①知道;②不知道
4.怎么做才能不得肝吸虫病?
(不吃生的淡水鱼虾)①知道;②不知道
B防治行为
5.平时是否生吃、半生吃淡水鱼虾?
①是(回答6、8、9题);②否(回答第6、7、8题)
6.生熟砧板(菜板)是否分开?
①是;②否
C防治态度
7.吃生鱼片很鲜美,但有感染肝吸虫的风险,你愿意尝试吗?
①愿意;②不愿意
8.得了肝吸虫病是否愿意花钱买驱虫药吃?
①是;②否
9.肝吸虫病治好后还会继续生吃、半生吃淡水鱼虾吗?
①是;②否
调查员:
调查时间:
年月日
附件9
华支睾吸虫病健康知识与行为问卷(城镇用)
省(区、市)市(地、州)县(市、区)街道
点号:
个案号:
一、个人信息
1.姓名:
2.性别:
①男;②女
3.年龄:
二、防治知识(调查员根据括号内的答案做出判断)
1.听说过肝吸虫病吗?
①听说过;②没听说过(回答第三部分)
2.肝吸虫病是怎么得的?
(吃生的或未煮熟的淡水鱼)①知道;②不知道
3.有了肝吸虫对人体有什么危害?
(造成腹痛、腹泻、乏力、引起胆囊炎、胆结石等肝胆系统疾病)①知道;②不知道
4.怎么做才能不得肝吸虫病?
(不吃生的淡水鱼虾)①知道;②不知道
三、防治行为
5.平时是否生吃、半生吃淡水鱼虾?
①是(回答6、8、9题);②否(回答第6、7、8题)
6.生熟砧板(菜板)是否分开?
①是;②否
四、防治态度
7.吃生鱼片很鲜美,但有感染肝吸虫的风险,你愿意尝试吗?
①愿意;②不愿意
8.得了肝吸虫病是否愿意花钱买驱虫药吃?
①是;②否
9.肝吸虫病治好后还会继续生吃、半生吃淡水鱼虾吗?
①是;②否
调查员:
调查时间:
年月日
附件10
阳(阴)性加藤片复核记录表(模板)
省(区、市)县乡镇村
点号:
个案号-加藤片号
受精蛔虫卵
未受精蛔虫卵
鞭虫卵
钩虫卵
蛲虫卵
带绦虫卵
华支睾吸虫卵
其他1
其他2
其他3
复核结果
(符合=1;不符=0)
0209901-1
0209901-2
0210001-1
0210001-2
附件11
陕西省人体重点寄生虫病调查信息汇总登记表
调查点编号:
□□□□□□□省市县(区)乡(镇)村
个案号-加藤片号
姓名
性别
年龄
检查前3个月内是否服用驱虫药
检查结果
蛔虫卵
鞭虫卵
钩虫卵
蛲虫卵
带绦
虫卵
华支睾吸虫卵
原虫
其它
检测者签名
受精
未受精
0209901-1
0209901-2
0210001-1
0210001-2
填表说明:
1.个案号:
与个案流调表个案号保持一致,共7位,第1-2位为村编号,第3-5为户号,第6-7位为户内的人口序号。
附件12
钩虫虫种鉴定结果汇总表
调查点
编号
个案号-加藤片号
姓名
性别
年龄
钩虫虫种鉴定
备注
检测者签名
检测日期
美洲钩虫
十二指肠钩虫
其他
0209901-1
0209901-2
0210001-1
0210001-2
填表说明:
1.个案号:
与个案流调表个案号保持一致,共7位,第1-2位为村编号,第3-5为户号,第6-7位为户内的人口序号。
附件13
知情告知书(模板)
及时检查寄生虫,保障身体健康
村(社区、街道)各位居民!
★寄生虫病是严重影响人民身体健康的疾病。
钩虫、蛔虫、鞭虫以及肝吸虫病等寄生虫病在农村地区广泛流行,会导致人贫血、营养不良、儿童发育迟缓、智力受损等;肝吸虫病主要在有吃“鱼生”习惯的地区流行,随着追求“生食”的流行,近些年部分地区人群感染率呈上升趋势,国际上已明确肝吸虫是引起肝胆管癌的
类致病因子。
★粪便中检查寄生虫卵是确诊寄生虫病的最好手段。
为保障群众的身体健康,省疾病预防控制中心于2014年月日至日免费为居民做一次免费的寄生虫病检查。
疾控中心的相关工作人员,将收集您提供的粪便,进行寄生虫的检查。
★服用打虫药是驱除体内寄生虫的有效方法。
本次检查结果出来后,我们将及时反馈给您。
若检查结果阳性,建议您去医院、疾控中心门诊等相关医疗机构就诊。
我们还将在本地开展一些寄生虫病防治的健康教育,以普及居民对于寄生虫病危害与防治的知识。
望居民们积极配合本次活动。
****省疾病预防控制中心****年**月**日
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