角膜塑形镜档案_精品文档.doc
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昆明阿玛施眼科视光中心
KUNMINGAMASSDEPARTMENTOFOPHTHALMOLOGYOPTOMETRYCENTER
建档编号:
————
建档日期:
————
角膜塑形镜
病
历
姓名:
————————性别:
——————出生年月:
——————————
电话:
______________________________________职业:
___________________
家庭地址:
___________________________________________________________________
过敏史:
—————————————————————————————————
病历首页
姓名:
性别:
出生:
年月日民族:
职业:
学校(工作单位):
Tell:
家庭住址:
是否戴镜:
□是□否
病史:
视力减退年,现镜度数为OD:
OS:
全身病史:
严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等
眼病史:
弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤、眼见闭合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等
眼病手术史:
手术时间:
眼别:
家族近视史:
药物过敏史:
检查项目
眼别
右眼
左眼
泪膜破裂时间
秒
秒
球结膜
充血()睑裂斑()
翼状胬肉()疤痕()
充血()睑裂斑()
翼状胬肉()疤痕()
眼睑及结膜
充血()滤泡()乳头增生()
疤痕()结石()肥厚()
倒睫()
充血()滤泡()乳头增生()
疤痕()结石()肥厚()
倒睫()
眼睑松紧
松中紧
松中紧
角膜
晶体
眼底
眼压
MMHg
MMHg
检查医师:
时间:
屈光及辅助检查
项目
眼别
右眼
左眼
远视力(VA)
医学验光
度数:
散光:
轴位:
VA(矫正视力):
度数:
散光:
轴位:
VA(矫正视力):
角膜直径
水平______MM
垂直_______MM
水平______MM
垂直_______MM
角膜曲率
K1____mm-____D@--------
K1____mm-____D@--------
K2____mm-____D@--------
K2____mm-____D@--------
瞳孔直径
自然——mm暗室———mm
自然——mm暗室———mm
角膜厚度五个方位
角膜E值
卫生评估状况:
依从性评估:
医师(验光师)建议:
试戴评估记录
时间:
验配师:
眼别
右眼
左眼
试戴参数
试
戴
居中性
眨眼前
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
眨眼后
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
眨眼时移动度
□<1.5mm□1.5mm-2.5mm□>2.5mm
□<1.5mm□1.5mm-2.5mm□>2.5mm
荧
光
染
色
评
估
基弧
颜色
□绿□淡绿□淡黑□黑
□绿□淡绿□淡黑□黑
接触面积□<2mm□2-5mm□>5mm
□<2mm□2-5mm□>5mm
反转弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
定位弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
周弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
时间:
验配师:
眼别
右眼
左眼
试戴参数
试
戴
居中性
眨眼前
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
眨眼后
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
眨眼时移动度
□<1.5mm□1.5mm-2.5mm□>2.5mm
□<1.5mm□1.5mm-2.5mm□>2.5mm
荧
光
染
色
评
估
基弧
颜色
□绿□淡绿□淡黑□黑
□绿□淡绿□淡黑□黑
接触面积□<2mm□2-5mm□>5mm
□<2mm□2-5mm□>5mm
反转弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
定位弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
周弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
试戴评估记录
时间:
验配师:
眼别
右眼
左眼
试戴参数
试
戴
居中性
眨眼前
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
眨眼后
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
眨眼时移动度
□<1.5mm□1.5mm-2.5mm□>2.5mm
□<1.5mm□1.5mm-2.5mm□>2.5mm
荧
光
染
色
评
估
基弧
颜色
□绿□淡绿□淡黑□黑
□绿□淡绿□淡黑□黑
接触面积□<2mm□2-5mm□>5mm
□<2mm□2-5mm□>5mm
反转弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
定位弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
周弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
睡眠测试
时间:
验配师:
眼别
右眼
左眼
试戴参数
试
戴
居中性
眨眼前
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
眨眼后
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
□居中□上偏□下偏□内偏□外偏
眨眼时移动度
□<1.5mm□1.5mm-2.5mm□>2.5mm
□<1.5mm□1.5mm-2.5mm□>2.5mm
荧
光
染
色
评
估
基弧
颜色
□绿□淡绿□淡黑□黑
□绿□淡绿□淡黑□黑
接触面积□<2mm□2-5mm□>5mm
□<2mm□2-5mm□>5mm
反转弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
定位弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
周弧
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
弧宽:
mm弧度;□360°□其他
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
颜色:
□浓度□绿□染色进不去
与基弧界限:
□清晰□模糊
与基弧界限:
□清晰□模糊
裸眼视力
降幅
结论
角膜塑形镜配戴知情同意书
本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊,经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程,已经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法,角膜塑形镜采用高透氧有机材料,多弧设计,镜片中央平坦,周边陡峭,通过镜片对角膜的塑形,从而降低近视度数,达到白天清晰用眼。
但是角膜是具有弹性的,停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态,因此,需要长期配戴才能保持塑形效果。
一,镜片详细使用方法及有关规定:
1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒4小时以上,确认镜片干净、无破损;
2、手指甲不宜过长,双手用肥皂洗净且自然晾干(用肥皂的原因是减少对眼刺激)
3、区分好左右眼镜片;
4,、镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净,清洗镜片时用力应均匀,以免使镜片变形、破裂等;
5、戴镜前在镜片内滴入1-2滴舒润液;
6、身体不适时(如感冒发烧、严重腹泻等)和眼部不适时暂停配戴;
7、
- 配套讲稿:
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- 角膜 塑形镜 档案 精品 文档
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