腰椎间盘突出症住院病历模板_精品文档.doc
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砀山县中医院
住院病案记录
姓名:
曹爱玲病案号:
1600493页序:
7
2016-02-03-11:
00首次病程录
患者曹爱玲,女,61岁,因“腰痛伴左下肢疼痛三年余,加重三天”于2016年02月03日上午10:
00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下:
1、患者为老年女性,平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯仰受限,卧床休息后痛减,劳累后加重。
舌质淡,苔白,脉沉细。
3、查体:
T36.4℃P80次/分R19次/分BP160/70mmHg,神志清楚,痛苦面容,被动体位,查体合作,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未及肿大,全身皮肤黏膜无黄染,头颅五官无畸形,双侧甲状腺未及肿大,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸运动对称,呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,律齐,各听诊区未及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双侧肾区无叩击痛,NS(—)。
4、专科情况:
脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛(+),叩击痛(+),并向左下肢放射,直腿抬高试验左400,右700,加强试验左(+),屈颈试验(-),双下肢膝健反射(+),左跟腱腱反射(+),左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级。
6、辅助检查:
腰椎CT片(2016年02月03日,本院)示:
L4-L5椎间盘突出。
中医诊断:
腰痹
肝肾亏虚
辨病辨证依据:
患者以腰腿疼痛为主证,故中医诊断为腰痹证;临证伴有腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯仰受限,卧床休息后痛减,劳累后加重。
舌质淡,苔白,脉沉细。
结合
舌脉证属肝肾亏虚型;患者老年,长期体力劳累,致肝肾亏虚,无以濡养经脉筋骨,经脉筋骨失其所养,故产生诸症。
类证鉴别:
此证宜与肾着证相鉴别:
肾着证是以腰部沉重冷痛为主症,临证伴有身体沉重,腹部下坠等,故易于鉴别。
西医诊断:
1、腰椎间盘突出症
诊断依据:
1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余,加重三天”入院。
2、查体:
脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛(+),叩击痛(+),并向左下肢放射,直腿抬高试验左400,右700,加强试验左(+),屈颈试验(-),双下肢膝健反射(+),左跟腱腱反射(+),左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级。
3、辅助检查:
腰椎CT片示:
L4-L5椎间盘突出。
鉴别诊断:
此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别:
后者亦有腰痛病史,无外伤史,有典型的间歇性跛行症状,通常症状重、体征轻,结合CT,可以鉴别。
诊疗计划:
1、推拿科护理常规;
2、二级护理;
3、卧硬板床休息;
4、进一步完善相关检查;
5、避风寒,慎劳累,畅情志;
6、治宜补养肝肾,舒经通络;
手法推拿:
每日二次;针刺治疗:
每日二次;电针治疗:
每日二次;灸法:
每日二次。
推拿手法:
一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。
取穴:
腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。
7、中药汤剂补养肝肾,舒经通络:
方剂右归丸加减:
熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g
菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g
当归10g 制附子先煎4g 甘草4g
上方加水煎两次,每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服,日一剂。
签名:
2016-02-04-9:
00随许红梅主治医师查房记录
今日随许红梅主治医师查房:
认真听取病史汇报并详细体检后指出,患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。
腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯仰受限,卧床休息后痛减,活动后加重。
舌质淡,苔薄白,脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,L4-L5棘间及左旁压痛(+),叩击痛(+),并向左下肢放射,直腿抬高试验左400,右700,加强试验左(+),屈颈试验(-),双下肢膝健反射(+),左跟腱腱反射(+),左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力4级。
腰椎CT片示:
L4-L5椎间盘突出。
故中医诊断:
腰痹(肝肾亏虚),西医诊断:
1、腰椎间盘突出症。
此证宜与肾着证相鉴别:
肾着证是以腰部沉重冷痛为主症,临证伴有身体沉重,腹部下坠等,故易于鉴别。
后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别:
后者亦有腰痛病史,无外伤史,有典型的间歇性跛行症状,通常症状重、体征轻,结合CT片,可以鉴别。
现治宜继行:
补养肝肾,舒经通络。
治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用,方剂右归丸加减:
熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g
菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g
当归10g 制附子先煎4g 甘草4g
水煎服,一日一剂,早晚分服(02月04日—02月05日)×2付。
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