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完整word版火灾案例

三亚“7.29”游艇“海洋骑士”

火灾事故调查报告

一、事故简况及调查情况

（一）事故简况

2014年7月29日1130时左右，三亚皇家郑和船业开发有限公司所属游艇“海洋骑士”在三亚东岛北侧附近水域（18°13′22.8″N/109°24′59.4″E）锚泊期间发生火灾，事故造成船舶全损，直接经济损失约400万元，属重大等级水上交通事故。

（二）事故调查情况

事故发生后，三亚海事局立即成立调查组对事故进行调查。

调查组通过现场勘查、收集有关书证及资料、询问相关人员，共获得：

1、询问笔录15份；2、目击证人陈述2份；3、书证4份；4、照片13张；5、录像资料12段；6、录音资料15段；7、气象资料1份；8、船舶及设备资料14份；8、《火灾事故认定书》复印件一份。

二、事故船舶、船员概况

（一）“海洋骑士”船舶概况

游艇“海洋骑士”船舶资料情况如表1所示。

表1“海洋骑士”船舶资料

船名

海洋骑士

船籍港

九江

总吨

63

总长

21.33

净吨

18

型宽

5.45

主机功率

1052kw

型深

2.87

船舶种类

高速游艇

建造年份

2012年9月27日

船体材质

增强纤维

船厂

江西罗伊尔游艇工业有限公司

检验单位

江西省南昌市船舶检验局

登记所有人

江西罗伊尔游艇工业有限公司

登记经营人

江西罗伊尔游艇工业有限公司

检验情况

2013年1月22日在广州经附加检验合格

根据三亚皇家郑和船业开发有限公司（以下称郑和船业）与江西罗伊尔游艇工业有限公司（以下称罗伊尔）签订的70尺游艇销售合同（发动机号35302446/35302447）、船艇交接书以及郑和船业提供的付款凭证，证明游艇“海洋骑士”实际所有人及经营人为郑和船业。

游艇“海洋骑士”持有船舶国籍证书（有效期至2017年10月7日）和游艇适航证书（有效期至2014年9月26日）。

2013年8月27日，上海海事局对该游艇进行了安全检查，签发了《船旗国监督检查报告》，共发现缺陷12项，其中涉及消防设备的有三项：

1、固定灭火系统操作处未作标识及说明；2、灭火器未合理分布；3、缺两用水枪。

经复查后，灭火器未合理分布的缺陷已纠正，其它两项缺陷要求七天内纠正。

（2）游艇“海洋骑士”相关情况说明

1、舱室结构说明

该游艇共三层，自下而上依次是底舱、主甲板、飞桥。

底舱的布局如图1所示，机舱位于艇尾，往前是卫生间与棋牌室，卫生间位于左舷，棋牌室位于右舷，机舱与棋牌室及卫生间之间具有完整的分隔，无任何管线直接相通。

两舱室顶部各有机械通风的换气孔，出口均位于主甲板左舷侧。

棋牌室及卫生间往前是影音室，其中电视柜位于影音室艇尾端。

影音室右前侧顶部布置了1个机械通风的换气孔，出口位于主甲板右舷阶梯处的护舷外侧。

影音室往前是厨房与卫生间，厨房位于左舷，卫生间位于右舷。

厨房有电磁炉、微波炉等电器，无明火灶具。

两舱室顶部各有机械通风的换气孔，出口位于主甲板前部两舷侧。

底舱前往主甲板的旋转楼梯位于影音室与厨房之间，该楼梯是底舱往主甲板的日常通道，通往主甲板的驾驶室。

厨房往前是卧室，顶部中间有通风孔，也当做人员紧急撤离出口。

所有机械通风可以关闭鼓风机，但不能关闭通风孔。

所有舱室左右舷侧各有一直径12.7厘米的圆形舷窗和水密窗口盖，事发时，影音室右舷的窗口盖处于打开状态，棋牌室右舷的窗口盖处于关闭状态。

图1游艇“海洋骑士”底舱布置图

主甲板布局如图2所示，主甲板中是客厅，驾驶台位于客厅前部右侧，其左侧是从底舱上来的旋转楼梯。

客厅的门位于艇尾端，为推拉式玻璃门，客厅其他位置没有出口。

主甲板尾部是机舱顶，设有两具机舱盖，机舱盖带有液压支撑。

图2游艇“海洋骑士”主甲板布置图

2、消防布置

固定灭火系统：

据该游艇的适航证书记载，该游艇机舱设有干粉固定灭火系统一套，2014年1月，该游艇将机舱固定灭火系统更换为七氟丙烷固定灭火系统，但未经船舶检验机构检验。

更换后的七氟丙烷固定灭火系统，灭火剂容量为28.5KG。

该固定灭火系统有两种释放方式，其一是机舱温度超过80°C时自动释放；其二是通过抽拉驾驶台右侧的手动拉环释放。

据该灭火器说明书上记载：

为使该灭火器产生高效的灭火效果，应确保被保护处所处于封闭状态。

手提式灭火器：

该轮《消防设备布置图》显示，该轮配有6具手提式灭火器，其中4具是二氧化碳灭火器，两具是干粉灭火器。

机舱布置二氧化碳灭火器和干粉灭火器各一具，棋牌室布置干粉灭火器一具，影音室门口、驾驶台、飞桥各布置二氧化碳灭火器一具，

3、电气线路及设备

该游艇配有一台220V/25KW的发电机，布置在机舱后部。

输出电路沿机舱右侧、穿过甲板、进入客厅的配电箱。

每一处用电场所及主要的用电设备均通过配电箱内的开关单独控制，每个开关均设有标识和过载保护。

4、消防泵

该游艇配有排量为8m³/h的消防泵一台，开关位于驾驶台。

消防栓布置在客厅门外右舷处，消防水带长15米。

5、游艇建造主要材质

该游艇船体为玻璃钢。

艇内舱壁为木质结构，表面覆盖油漆或PU皮。

舱室地板及甲板为实木地板，其中甲板地板裸露，舱室内地板上铺设地毯，主要为羊毛地毯。

（3）公司情况

三亚郑和皇家船业开发有限公司成立于2013年12月19日，法定代表人为李四清，工商营业执照的经营范围:

游艇销售、托管、船业服务、泊位租赁、游艇文化传播、游艇赛事场地服务、游艇会员活动接待、游艇学员体验组织和培训班接洽。

该公司管理包括“海洋骑士”在内的4艘游艇，约有40名员工，主要负责人是李勇。

经调查发现该公司存在租赁游艇的经营行为，据该公司印制的宣传册显示：

游艇“海洋骑士”（公司自命名“合金号”），限载35人，费用8800元/3小时。

该公司未制定与其经营相关的安全管理制度，未建立各项预案，未对员工进行相关培训。

2010年8月28日，李勇及其妻以个人的名义加入了三亚鸿州国际游艇会，并在会籍条款文件上签名，共拥有9个游艇会的会籍。

其入会申请表及会籍条款文件上均未提及安全管理相关事项。

（四）船员情况

事故发生时“海洋骑士”上共有六名工作人员：

一名驾驶员，两名水手，三名服务员。

其中驾驶员梁四海持有三亚海事局颁发的海上二等游艇操作人员证书；水手袁佳奇持有厦门海事局颁发的海上一等游艇操作人员证书；水手邓伦育持有海口海事局颁发的海上二等游艇操作人员证书；以上三人所持游艇操作人员证书均在有效期内；三名服务员均未持有任何相关证书。

（五）俱乐部情况

三亚鸿州国际游艇会（以下简称鸿洲国际）,取得了海南海事局签发的游艇俱乐部备案证明。

该俱乐部目前停有161艘游艇。

其会员分成个人会员和企事业会员，该俱乐部建立了一定的安全管理及防污染制度，在其内部管理制度中将私家游艇主纳入公司管理范围，但并未约定各自承担的责任和义务。

俱乐部要求游艇开航前应向俱乐部报备，包括驾驶员及乘客信息，郑和皇家船业所属的游艇开航时，未完全遵守游艇出航报备制度。

三、事故水域的天气、海况及通航情况

（一）天气情况

据三亚市气象台7月28日1700预报：

全市多云，局部有小阵雨。

东南风，陆地3-4级，沿海海区4-5级，近海海面5级。

事发海域当时海面平静，微风，晴天。

（2）事故水域通航情况

事发水域位于三亚东岛附近，处于旅游船日常观光习惯航线上，水域开敞，通航环境良好。

四、事故经过

2014年7月29日，一同出游的18名游客商定出海游玩，经其旅游车司机介绍，前往鸿州游艇码头乘坐游艇“海洋骑士”。

7月29日1030时，梁四海驾驶游艇“海洋骑士”从鸿洲游艇码头出发，前往东岛游玩，船上2名水手，3名服务员，18名游客，共24名人员。

该游艇出航前未按要求向游艇俱乐部报备。

约1050时，4名男性游客到棋牌室娱乐，约20分钟后离开，此时该游艇处于航行途中。

期间，服务员张丽君发现有游客吸烟，口头进行制止。

约1110时，游艇到达东岛附近锚泊，关停两部主机，开启发电机。

锚泊期间，游客进行游泳、垂钓等活动。

约1120时，由于在航行途中发现螺旋桨被杂物缠绕，驾驶员梁四海下水进行清除作业。

约1130时，水手邓轮育、袁佳奇及游客郑女士在尾甲板闻到烧焦的味道（据此三人陈述：

是塑料烧焦的味道）。

闻到味道后，水手邓轮育打开机舱盖检查，未发现异常情况；同时郑女士前往厨房取啤酒。

郑女士在厨房时，游客陈先生经过厨房进入影音室，准备更换衣服。

此时，郑女士发现电视柜周围有烟雾，便提醒陈先生并立即上去告知船员。

陈先生随后发现烟雾并看到影音室右舷天花板处空调出风口有火花，然后立即离开影音室。

约1132时，水手邓轮育和袁佳奇到影音室发现电视机柜处冒烟，同时注意到棋牌室的门往里打开，立即返回机舱取灭火器。

经过驾驶室时，袁佳奇将发电机关闭。

两人到机舱口发现机舱有黑烟，邓轮育下到机舱取了两具手提式二氧化碳灭火器，并将一具交给袁佳奇。

随后邓伦育在机舱发现右主机前舱壁下方有黑烟冒出，未见明火，便用灭火器自主机上方往冒烟处间歇喷射了约30秒，因烟雾大离开机舱，在机舱口把剩余的二氧化碳从机舱口往里喷完，然后告知水下的梁四海游艇失火。

袁佳奇拿到灭火器后前去影音室，发现电视柜冒浓烟，未见明火，便用手提式二氧化碳灭火器向电视柜喷射，因浓烟便退出来。

约1135时，梁四海返回艇上，发现机舱盖打开，机舱和客厅内有大量黑烟，此时已无法进入客厅。

约1140时，游客聚集到甲板两侧和飞桥上，在甲板右侧的游客明显感觉到甲板温度较高。

此时，梁四海发现同属郑和船业的游艇“文龙号”在附近，便要求“文龙号”靠近，并取救生衣给游客。

约1145时，游客及三名服务员转移到“文龙号”，梁四海、邓伦育和袁佳奇继续留在“海洋骑士”。

游客转移过程中，梁四海关闭了客厅的玻璃门、机舱盖。

约1150时，留守的三名船员相继跳海离船，转移到“文龙号”。

五、事故救助情况

7月29日1150时，三亚海上搜救分中心接到报警后，立即派出三亚海事局“海巡11202”轮赶赴现场，并指定该船作为现场指挥船实施救助灭火。

约1200时，“海洋动感”轮从附近赶到现场，在“海洋骑士”轮右舷用消防水泵对该轮实施灭火。

1208时，“海巡11202”轮、“南海救301”轮到达现场，并用高压水枪对“海洋骑士”轮进行灭火。

1225时“厦港拖八”轮到达现场，用高压水枪对“海洋骑士”轮进行灭火。

约1500时，游艇上大火无法扑灭，且火势越来越大，船舶右倾，为防止火灾对“海洋骑士”轮造成更大损失，现场协调将“海洋骑士”轮拖到东岛岸边搁浅，消防人员在岸上继续进行灭火。

约1800时，船上明火被扑灭，船舶用缆绳固定在东岛边上。

六、事故损害情况

本次事故造成游艇“海洋骑士”全损，直接经济损失约400万元。

七、事故原因分析

（一）该火灾事故起火原因不明

海南省港务公安局三亚港分局消防大队的《火灾事故认定书》（亚港公消火认字[2014]第0001号）：

起火部位为船舶中部下层KTV舱室内右侧临棋牌室的音响设备柜内；起火原因可排除人为纵火、遗留火种引起火灾的可能性；起火原因不能排除KTV舱室音响设备柜内配置的用电设备故障（含设备自身故障、保养和使用不当导致）引起火灾可能性，不能排除KTV舱室音响设备柜内外接用电设备电气线路故障引起火灾的可能性。

经过调查，调查组认为：

存在因影音室电气线路及设备故障引起火灾的可能，海南省港务公安局三亚港分局消防大队《火灾事故认定书》的认定意见比较客观，同意《火灾事故认定书》的认定意见。

（2）火灾扩大及蔓延的原因

1、游艇“海洋骑士”未采取及时有效的灭火行动。

游艇操作员在发现影音室着火后，未选择性切断电路，直接关闭发电机，导致消防泵不能使用。

游艇操作员梁四海从水下返回游艇后，立即关闭客厅玻璃门，试图切断客厅空气来源，但是由于该艇多处通风孔未关闭，关闭玻璃门未起到隔离空气灭火的效果，反而影响后续救援。

2、游艇“海洋骑士”未按要求布置手提式灭火器，导致未能及时采取灭火措施。

按照游艇检验的规定各个受保护处所要就近布置手提式灭火器，游艇“海洋骑士”《消防设备布置图》上显示，棋牌室布置干粉灭火器一具，影音室门口布置二氧化碳灭火器一具。

而该游艇仅在机舱布置了灭火器，当船员发现影音室冒烟后，没有就近取得灭火器，错过了灭火的最佳时机。

（3）间接原因

1、郑和船业违法违规经营

郑和船业将不具备经营用途的游艇用作经营，属违法经营。

同时，其从事经营活动，没有按照相应要求尽到对游艇的安全管理责任；没有制定相应的安全管理制度和应急预案等，导致其游艇消防设备配备不合理、游艇驾驶员不熟悉该游艇的结构与设备。

2、俱乐部安全管理缺失

按照《游艇安全管理规定》第二十八条第一款及第八款的要求，俱乐部应对游艇操作人员和乘员开展游艇安全、防治污染环境知识和应急反应的宣传、培训和教育；按照向海事管理机构备案的应急预案，定期组织内部管理的应急演练和游艇成员参加的应急演习。

鸿洲国际未对游艇驾驶员及工作人员进行相关培训、未按照要求组织应急演练，导致驾驶员不具备与其岗位相适应的技能与知识，缺乏应急技能，导致在发生险情时，驾驶员不能充分利用游艇上的设备、不能采取科学合理的自救措施。

八、事故责任认定

本次火灾事故起火原因不明，不能确定事故的责任方。

三亚皇家郑和船业开发有限公司未合理配置游艇“海洋骑士”船用灭火器和有效应对此次火灾事故，因此，该公司应承担本起事故火灾扩大及蔓延的责任。

九、安全管理建议

113000SR20140001:

三亚皇家郑和船业开发有限公司应认真吸取“海洋骑士”轮重大火灾事故的深刻教训,完善公司安全管理制度，切实采取有效措施监督、检查所属船舶的安全管理工作。

113000SR20140002:

建议三亚鸿州国际游艇会与会员签署责任书，按照《游艇安全管理规定》的要求，明确双方的责任和义务，并切实履行其相关管理责任。