自发性颅内出血管理指南.docx

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自发性颅内出血管理指南

AHA/ASA自发性颅内出血管理指南

—美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南

美国神经病学会证实该指南适用于神经科医师培训，美国神经外科医师协会和美国神经外科医师代表大会审阅了该指南并肯定了该指南的内容。

LewisB.Morgenstern,MD,FAHA,FAAN,Chair;

J.ClaudeHemphillIII,MD,MAS,FAAN,Vice-Chair;CraigAnderson,MBBS,PhD,FRACP;

KyraBecker,MD;JosephP.Broderick,MD,FAHA;E.SanderConnolly,Jr,MD,FAHA;

StevenM.Greenberg,MD,PhD,FAHA,FAAN;JamesN.Huang,MD;R.LochMacdonald,MD,PhD;

StevenR.Messé,MD,FAHA;PamelaH.Mitchell,RN,PhD,FAHA,FAAN;

MagdySelim,MD,PhD,FAHA;RafaelJ.Tamargo,MD;

本指南代表美国心脏协会、中风协会及心血管护理协会的观点。

目的：

本指南旨在提供目前急性自发性颅内出血的诊断和治疗建议。

方法：

本指南基于MEDLINE检索的结果，使用证据列表（evidencetables）来合成数据，写作组成员通过远程会议来讨论基于研究数据的推荐意见，并使用美国心脏协会中风分会的证据分级法则对推荐意见进行分级，本指南由6位审核专家及中风分会科学指南监督委员会和中风分会指导委员会全体成员审阅，并将于3年内完整更新。

结果：

本指南旨在为颅内出血病人的管理提供基于研究数据的建议，本指南包括以下几个部分：

诊断，止血方法，血压管理，住院病人护理，并发症预防，手术治疗，预后评估，康复，复发的预防及出院后注意事项。

结论：

颅内出血是严重的疾病，但可以通过早期、积极干预来改善其结局，本指南提供了颅内出血病人管理的决策框架。

关键词：

AHA科学指南，颅内压，脑出血，治疗，诊断，颅内压，脑积水，手术

Permissions:

Multiplecopies,modification,alteration,enhancement,and/ordistributionofthisdocumentarenotpermittedwithouttheexpresspermissionoftheAmericanHeartAssociation.Instructionsforobtainingpermissionarelocatedathttp:

//www.americanheart.org/presenter.jhtml?

identifier_4431.Alinktothe“PermissionRequestForm”appearsontherightsideofthepage.©2010AmericanHeartAssociation,Inc.

本译文仅供参考，AmericanHeartAssociation拥有本指南之版权，如需转载请注明出处。

自发性，非创伤性颅内出血（ICH），很大程度上由于缺乏特异性的靶向治疗，以及我们对于ICH的干预和手术的目标和成功率知之甚少，从而构成全球范围内致残和致死的重要原因之一；但是，最近的基于人群的研究证实：

少量颅内出血的患者通过有效地医学干预可以获得很好的长期生存；从而提示有效地医学干预可以大大改善ICH的致残率和致死率，即使没有特异性的治疗方法；确实，就如下文所提到的，综合的医学干预确实对ICH的死亡率有着直接的影响；让临床医生明白，他们的决策对于ICH预后的决定作用，也是本指南的目的之一，另外，本指南还旨在提供基于证据的决策框架。

为了使本指南简洁并具有可操作性，我们建议读者了解ICH的流行病学（参见参考文献1,3,4），同样，我们也建议读者了解全球目前正在进行的关于ICH的临床研究，并鼓励他们的患者参与到这些研究中（见http:

//www.strokecenter.org/trials/），本指南不涉及这些正在进行的研究，因为我们不可能覆盖所有的研究，本指南集中于目前可用的治疗措施，最后，由于最近已有关于儿童中风的指南发布，因此本指南将不涉及儿童中风。

上一版的ICH指南2007年发布，本指南事实上是2007年指南的更新，因此，和2007年指南的不同之处在本指南中将特别强调，写作组成员通过电话联络以决定本指南的章节划分，包括：

急诊诊断和评估，病因，止血，血压，颅内压/发热/血糖/癫痫/脑积水，电解质，颅内压监测/组织氧供，溶栓，脑室出血，技术支持的撤离（withdrawaloftechnologicalsupport），复发的预防，护理，康复，出院后注意事项；每一部分均由一位作者负责并有另外1-2名作者参与；并使用MEDLINE检索所有关于人ICH的英文文献；指南草案由写作组全体成员审阅以提出建议，并通过一次电话会议来讨论有争议的决策建议，章节划分由写作组主席最终改进并合并，最后草案后再由写作组全体成员审阅并评价，根据评价建议再由主席及副主席修订，之后再由写作组全体成员审读，并最终定稿，本指南根据AHA的分级系统对所有证据及治疗措施的可信度进行分级。

ICH的急诊诊断和评估及病因

ICH是一种急症，ICH的快速诊断和评估至关重要，因为ICH发生后在最初几小时内病情进展非常常见；院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下降超过2分，在上述患者中，GCS平均下降6分，该组人群死亡率大于75%；另外，在进入医院的第一个小时内，15%的患者GCS下降超过2分；从而早期神经功能进一步减退和较差的长期预后的比率降低了积极医学干预的必要性。

院前管理

院前急救的首要目的即是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位（见急诊室管理部分），其次，院前急救人员还应了解发病时间（或患者最后被发现正常的时间）和病史，用药情况及是否使用毒品，最后院前急救人员还应预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者，从而使得急诊室可以启动急救通道和咨询服务；该预先通知已被证实可以有效缩短从入院至CT扫描的时间。

急诊室管理

每一个急诊室都需要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案，这一点极端重要；诊治ICH必须的资源包括：

神经病学、神经影像学和神经外科学的协作，关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生；在急诊室，面对ICH患者，医生、护士的工作应同时展开，恰当的医疗措施应该以最快的速度实施，并同时进行有效地病情评估，表四描述了在急诊室应该获得的必须的几方面信息：

病史，体格检查和诊断。

对于ICH患者而言，急诊室还应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创ICP监测和处理的神经外科介入医生，血压管理，插管技术及调整凝血异常的能力。

尽管很多医疗单位已经开辟了诊治缺血性中风的通道，很少医疗单位建立ICH的诊治流程，而事实上ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的整体治疗。

神经影像学

突发局灶性神经症状提示脑血管病变，除非其他的疾病已被证实，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的；呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，虽然这些均无特异性。

因此神经影像学证据是必须的，CT和MRI都是很好的选择，CT和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感，而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。

但是时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性、可能使得急诊MRI在大多数情况下无法实现。

ICH发生后，早期病情进展发生率很高，部分原因是症状出现后的数小时内仍有颅内活动性出血；因此，从症状发生到初次影像学检查的时间越短，后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大；研究证明：

在ICH发生后3小时内进行CT检查的患者，随后的CT检查发现28%到38%的患者血肿扩大超过1/3；血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆；因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点；CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据；MRI和CT血管造影、静脉造影对发现继发性颅内出血的病因----包括动静脉畸形，肿瘤，moyamoya和脑静脉血栓形成—都比较有效；如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变，应该考虑经导管血管造影；下述情况提示颅内出血为继发性：

1.临床证据：

以头痛为前驱症状，神经病学上的（neurological）或全身症状；2.影像学证据：

蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。

如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑MR或CT静脉造影。

总的来说，ICH是一种致残率和致死率高的临床急症，需要快速诊断和早期临床干预，血肿扩大和病情进展在症状发生后的数小时内非常常见。

建议：

快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。

（Ⅰ，A）

行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤---具有一定价值（Ⅱa，B）。

ICH的诊治

止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成

潜在的凝血异常，如口服抗凝药物（OACs）、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量或数量异常都会加重ICH的病情；ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史，且随着华法林用量的增加，这一比例随之增加；因此，识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要；对于有凝血因子缺乏或血小板减少症的患者，纠正这些异常都是必须的。

对于口服抗凝药物治疗（OACs）并发生致命性出血，如颅内出血的患者，总体的建议是以最快的速度纠正INR；过去曾推荐应用维生素K和新鲜冰冻血浆（FFP），但是最近，联合凝血酶原复合物（prothrombincomplexconcentrates）及重组凝血因子VIIa被建议早期应用；对于致命的OACs相关的出血，维生素K只能作为其他更加迅速治疗的辅助，因为即使静脉应用维生素K，纠正INR也需要数小时；新鲜冰冻血浆效果受限是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、获得所需时间及纠正INR需要量的限制；一项研究报道了24小时内INR纠正程度与使用新鲜冰冻血浆的时间的相关性的可能，尽管17%的患者24小时后INR仍未降至≤1.4，这项研究也提示新鲜冰冻血浆并不适用于早期应用以快速纠正INR.

凝血酶原复合物（PCCs）是血浆来源的凝血因子提取物，最初被用于治疗IX因子缺乏，因为PCCs还含有凝血因子II,VII,和X，因此PCCs更加被推崇用于纠正华法令引起的凝血异常；PCCs的优点在于代谢快且可迅速应用，凝血因子浓度高而体积小，不会造成传染性疾病传播；尽管不同方法制备的PCCs凝血因子的相对量不完全一致（往往VII因子浓度较低），多项研究表明PCCs可在数分钟内迅速纠正INR，多项非随机的回顾性研究和一项小样本的病例对照研究表明联合使用维生素K和PCCs与联用维生素K和FFP相比可更快纠正INR，尽管两组患者临床预后并无显著差异；一项随机研究对比了联用PCCs和FFP与单用FFP治疗OAC相关ICH，结果表明使用PCC的患者INR更快恢复正常且FFP用量明显减少；尽管两组患者临床结局无显著差异，但单用FFP的患者并发症发生率明显增高，最主要的并发症是液体负荷过重。

尽管理论上看PCCs会增加血栓形成的风险，这种风险目前看来比较低。

尽管缺乏大样本、严格对照的随机研究证据，PCCs正被更多的指南推荐应用于治疗OACs相关的致命性ICH患者，以纠正华法林导致的凝血异常，表5简要介绍目前美国可用的PCC产品。

重组的FVIIa，被批准用于治疗具有高滴度FVII因子抗体或先天性FVII缺乏的血友病患者，已经被作为治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一，尽管重组的FVIIa可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR，但它并不能补充所有维生素K相关的凝血因子，因此其促进凝血酶生成的能力可能不及PCCs；根据有限的证据，一项最近的美国血液学协会的循证研究不推荐应用重组的FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常。

重组的FVIIa，已经报道用于非OAC相关ICH的治疗研究，一项2期随机临床研究表明ICH发生后，应用重组的FVIIa治疗四小时和安慰剂组相比，即可限制血肿扩大和改善临床预后，尽管血栓形成事件的发生率提高（实验组7%，安慰剂组2%），一项随后的三期临床研究比较了安慰剂组、应用重组的FVIIa20ug/Kg,和80ug/Kg的结果，各组临床预后无显著性差异，尽管应用重组的FVIIa确实抑制血肿扩大；尽管综合的血栓形成事件相同，应用高剂量重组的FVIIa组动脉事件显著多于安慰剂组；作者发现在治疗组间存在不均衡，尤其是大部分的IVH患者进入了高剂量治疗组。

应用重组的FVIIa是否能够改善特定的ICH患者的预后，仍有待进一步研究证实，但是目前，应用重组的FVIIa治疗OACs相关或非OACs相关ICH，仍缺乏研究证据支持。

关于口服抗血小板药物或血小板功能异常对ICH血肿扩大和临床预后影响的研究得出了截然不同的结论，有研究ICH神经保护的报道称应用抗血小板药物与安慰剂组相比血肿扩大和临床预后无明显差异；但是另一些研究却得出了完全相反的结论。

因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知。

ICH患者血栓形成疾病风险升高，尤其是女性和非洲裔美国人（AfricanAmericans）；一项随机研究证实：

间断气压动力治疗联合弹力袜应用与单用弹力袜相比可以有效降低ICH后无症状的深静脉血栓形成的发生率；单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成；但是在气压动力治疗时加用抗凝药物是否更有效，尚未可知。

两项小样本的随机研究证实：

ICH后第四天或第十天给予皮下注射小剂量肝素不会降低深静脉血栓形成的发生率，也不会增加出血的风险；另一项表明：

自ICH后第二日起应用抗凝药物可以降低血栓形成事件的发生率，而不增加出血的风险。

推荐意见：

合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该分别给予适当补充凝血因子或血小板（ⅠC）。

INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（ⅠC）；PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为FFP的替代选择（ⅡaB）。

rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，尽管可以降低INR，从而不能完全恢复正常的血栓形成机制。

因此，不推荐常规应用rFVIIa（ⅢC）。

尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFVIIa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFVIIa（ⅢA）。

在作出推荐应用rFVIIa的意见之前，需要进一步研究是否应用rFVIIa会使特定的人群获益。

曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性并不清楚，需要进一步研究（isconsideredinvestigational）（ⅡbB）。

ICH患者可行气压动力治疗联合弹力袜应用以防止深静脉血栓形成（ⅠB）。

症状发生1-4天后活动较少的患者，在证据表明出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（ⅡbB）。

血压

血压与ICH预后

急性ICH患者血压往往显著升高，且绝大多数比缺血性卒中患者血压升高更显著；尽管血压在ICH发生后数日内将自动降至正常，但是仍有部分患者血压居高不下；潜在的病理生理机制-包括：

应激相关的神经内分泌系统---如交感神经系统、肾素-血管紧张素—醛固酮系统、肾上腺皮质轴--激活和颅内压升高；理论上讲，高血压会促使血肿扩大、血肿周边水肿和再出血；尽管ICH发生后数小时内血压水平与血肿扩大的风险（或最终血肿体积）之间的关系尚未被证实。

一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：

ICH发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上；对于缺血性中风，业已证明血压水平与较差的临床预后之间存在U或J形相关；而对于ICH，只有一项研究表明非常低的收缩压（<140mmHg）与较差的临床预后相关，对于缺血性中风或可能对于ICH，这种相关性可能的解释是血压与临床预后互为因果（reversecausation），因此很低的血压更多出现在严重的病例中，尽管低血压与高死亡相关，低血压本身可能并非造成高死亡的原因。

降压治疗的效果

严密设计的神经影像学研究没有发现ICH患者出现颅内缺血性病灶，以及前文展示的观察性研究的结论，奠定了2008年发表的INTERACT（INTensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHemorrhageTrialpilotstudy）研究的基础；INTERACT是一项主要在中国开展，纳入404个病例的开放性、随机对照研究，入组的患者在ICH发生后均接受6小时的标准化的评估、治疗和监护。

203名患者静脉应用降压药物从而使得血压在ICH发生后1小时内降至140mmHg，并维持至少24小时；另外的201名患者静脉应用降压药物，按照一个较早的AHA指南推荐意见，在ICH发生后的1小时内将血压降至180mmHg；研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓；而且，快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升；两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异，尽管该研究的主要目的并非临床预后；这项研究为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见。

ATACH（AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage）研究也证明了早期快速降压的可行性和安全性；ATACH分析了4个不同剂量静脉应用尼卡地平降低ICH患者血压的结果。

自2007AHA的ICH指南发布以来，目前取得的研究进展已经明确了ICH的机制和早期降压的安全性，INTERCT和ATACH研究也代表了目前可用的指导ICH患者早期降压决策的最佳证据，尽管这些研究表明早期降压的可行性和安全性，但是降压目标，疗程以及早期降压能否改善临床预后，尚未可知。

推荐意见：

根据目前完成的关于ICH血压干预的研究结论，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压，目前推荐的不同情况下的降压目标见表六，仅供参考（ⅡbC）。

收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（ⅡaB）。

表六.高血压的ICH患者降压推荐意见

SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。

SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.

SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次。

表3.Ⅰ级推荐意见

ICH的快速诊断和评估以及病因诊断推荐快速神经影像学检查如CT或MRI，来鉴别缺血性疾病与ICH（同前版指南）ⅠA

ICH的治疗合并严重凝血因子缺陷或严重血小板减少的患者，应该适当补充凝血因子或输注血小板（新推荐）ⅠC

止血/抗血小板治疗/深静脉血栓形成的预防口服抗凝药物致INR升高的ICH患者应该停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（依前版指南修订）；ⅠB

ICH患者可联用弹力袜及间断气压动力治疗以预防下肢深静脉血栓形成（同前版指南）。

ⅠB

住院病人管理和继发性脑损伤的预防

ICH患者的监护ICH患者应入住重症监护病房并注意监护，推荐重症监护病房配置具有神经系统重症治疗和护理专业知识的医生和护士。

（同前版指南）ⅠB

血糖管理应监测血糖，推荐维持血糖在正常水平。

ⅠC

抽搐和抗癫痫药物的应用抽搐的患者可应用抗癫痫药物（依前版指南修订）。

ⅠA

精神状态改变且EEG可见癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物。

ⅠC

8.外科手术出现下述情况，建议尽快外科手术清楚血肿：

神经症状及体征持续进展，或脑干受压，或由于脑室梗阻致脑积水（依前版指南修订）ⅠB

9.ICH复发的预防ICH急性期后，如无明显禁忌，应该良好控制血压，尤其是ICH位于典型的高血压血管病变部位者。

（新推荐）ⅠA

表四ICH患者急诊室病史、查体及诊治要点

病史：

发病时间或最后被发现正常的时间

初发症状及症状变化

危险因素高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟

药物应用史抗凝药，抗血小板药，减充血药，降压药，stimulants（包括促进消化的药物）拟交感类药物

最近的创伤或手术史尤其是颈动脉内膜切除术，或颈动脉成形术，因为ICH可能与这些操作后的高灌注相关

痴呆淀粉样脑血管病相关痴呆

酒精及其它不良嗜好与ICH相关的药物如可卡因及其它拟交感类药物，stimulants

抽搐

肝脏疾病可能与凝血异常相关

肿瘤与血液系统疾病可能与凝血异常相关

查体生命体征发热与早期神经疾病进展有关，血压较高与早期病情进展及死亡率增高相关

全身查体，以头，心、肺、四肢为重点

系统的快速神经系统查体结构化的评估，比如国立卫生协会中风量表可以在数分钟内完成，并提供医护人员沟通病情严重程度的重要定量指标，GCS评分也被广泛熟知并容易计算，且最初的GCS评分是预测长期临床预后的重要依据；必要时这些均可采用。

实验室检查血细胞计数、电解质，血尿素氮，肌酐、血糖血肌酐升高与血肿扩大相关，血糖升高与血肿扩大及较差的临床预后相关（尽管没有证据表明控制血糖可以改善临床预后）

凝血酶原时间，INR，APTT华法林相关的血肿与更大的血肿体积、更高的血肿扩大风险、更高的致残率和致死率相关。

对于中青年患者行毒物筛查以明确是否存在可卡因或其它拟交感类药物滥用，因为可卡因和其它拟交感类药物与ICH相关

育龄妇女尿常规、尿培养及尿妊娠试验

其它检查ECG评估是否存在可能导致心功能恶化的活动的心肌缺血或基础心脏损害，获得住院期间心肺事件发生后的基线资料

胸片

神经影像学如文中所述

住院病人管理和继发性脑损伤预防

监护

ICH患者病情往往不平稳，尤其是在发病后的最初数天；ICH患者收住专门的重症监护病房可以显著降低死亡率。

持续生命体征监测，神经系统评估，持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测，均应作为常规。

应用血管活性药物的患者可考虑有创动脉血压监测。

护理

ICH患者所需的重症监护病房的特定的护理包括：

1.监测颅内压、脑灌注压和血流动力学，2.执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标，3.通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预