急性上呼吸道感染临床路径剖析.docx

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急性上呼吸道感染临床路径剖析

急性上呼吸道感染临床路径流程

（2015年版）

一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD–10：

J18.0）。

（二）概述。

急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

常见病原体为病毒（鼻病毒、冠状病毒、Coxsackie及ECHO病毒、流感病毒、副流感病毒、RSV、腺病毒、PPLO），少数是细菌。

其发病无年龄、性别、职业和地区差异。

一般病情较轻，病程较短，预后良好。

但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，有时还可产生严重并发症，应积极防治。

本病全年皆可发病，但以冬春季节高发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变时流行。

由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故1个人1年内可有多次发病。

急性上呼吸道感染约有90%由病毒引起。

细菌感染可直接或继发于病毒感染之后发生，以溶血性链球菌A组为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。

当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易罹患。

（三）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）的临床表现+实验室检查。

A.临床表现 1.普通感冒（common cold）俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。

常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。

起病较急，初期症状有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后鼻涕变稠。

可伴咽痛，有时由于咽鼓管炎使听力减退。

也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。

一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。

检查可见的体征有低热、鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。

如无并发症，一般经5～7天痊愈。

2.病毒性咽炎和喉炎：

急性病毒性咽炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。

临床特征为咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。

当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。

急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。

体格检查可见的体征有喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。

3.疱疹性咽峡炎：

常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。

 检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。

多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。

4.咽结膜热：

主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。

临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。

病程4～6天，常发生于夏季，通过游泳传播。

儿童多见。

5细菌性咽-扁桃体炎：

多由溶血性链球菌A组引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。

起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。

检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。

部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。

B.实验室检查：

（1）外周血常规和CRP：

病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高。

细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高。

（2）病原学检查：

视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。

细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。

（3）ASO、ESR测定：

ASO↑、ESR↑常提示有溶血性链球菌感染的证据。

（4）胸部X-ray:

必要时做该项检查，以排除下呼吸道感染。

大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。

（5）心电图：

必要时做该项检查，以排除心肌炎。

（四）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.一般治疗：

保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。

开窗通风、供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。

2.支持疗法：

病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、氨基酸、维生素等支持疗法，提高机体抵抗力。

3.抗感染治疗：

合理选用敏感抗病毒或抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。

4.对症治疗：

高热者可用物理降温或药物降温；烦躁不安者，可给适量镇静药物；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；呕吐、腹泻者及时予液体疗法。

（五）标准住院日为5－7天。

（六）进入路径标准。

  1.第一诊断必须符合ICD-10：

J06.902急性上呼吸道感染编。

  2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（七）入院后第1－2天。

  1.必需的检查项目：

（1）血常规、CRP、尿常规、粪常规；

（2）ASO、ESR；（3）呼吸道病毒、细菌病原学检查；（4）心肌酶谱及肝肾功能。

2.必要的告知。

入选临床路径、避免接触性交叉感染等护理、注意观察高热者病情变化。

（八）入院后3－5天。

1.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）复查血常规、尿常规、粪常规

（2）各种呼吸道病原学复查;（3）ASO、ESR复查;（4）心肌酶谱及肝肾功能复查。

2.必要的告知：

在急性上呼吸道感染过程中如出现下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时退出急性上呼吸道感染临床路径。

（九）药物选择与使用时间。

  抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（十）出院标准。

1.连续3天腋温<37.5℃；

2.症状明显减轻；

3.体征改善-炎症明显吸收。

（十一）变异及原因分析。

 1.对常规治疗不能控制疾病，包括以下两个方面：

（1）体温不退、局部体征没有明显缓解，需要改用其他抗感染药物。

（2）病情进行性加重，炎症向邻近器官蔓延出现并发症，需要加用其他治疗方案。

2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。

二．急性上呼吸道感染临床路径表单（A）

适用对象：

第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-J06.902）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5–7天

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□进行初步经验性抗感染及对症治疗

□上级医师查房

□收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果

□上级医师查房

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□儿科护理常规

□◎小儿一级护理

◎小儿二级护理

□◎清淡易消化饮食

◎人工喂养

◎母乳喂养

◎混合喂养

□留陪二人

□抗病毒治疗○5%GS100ml○5%250ml+

◎利巴韦林10~15mg/kg.d

◎阿糖腺苷5~10mg/kg.d

□○5%GS250ml○5%GNS250ml

炎琥宁5~10mg/kg.d

□对症、支持治疗：

○VitC50-100mg/kg.d

○VicB65-10mg/kg.d

○抗生素（细菌感染）：

NS100ml

◎阿莫西林克拉维酸钾（50-100mg/kg.d,分两次用）

◎头孢替安（50-100mg/kg.d,分两次用）

◎头孢孟多

50-100mg/kg.d,分两次用）

○阿奇霉素（10mg/kg.d）

○干扰素0.9%NS2ml+20UG超声雾化吸入BID

□其他对症治疗

◎小儿热速清○2gtid○3gtid

◎蒲地兰口服液○5mltid○10mltid

○氨咖黄敏口服液○3.3mltid○5mltid○10mltid等

临时医嘱：

□血细胞分析

□尿液分析

□CRP,

□ASO

□血支原体抗体测定

□电解质

□心肌酶

□肝功能

□肾功能

○衣原体测定

○呼吸道病毒抗体谱

○咽拭子培养+药敏

○血培养+药敏

○上呼吸道感染EB病毒

○补体C3、C4，免疫球蛋白，

○T细胞亚群

○ESR

○RF

○心电图

○胸片

○肝胆胰脾+阑尾彩超

○发热时物理降温

○布洛芬（5-10mg/kg.次）

○有惊厥者:

NS+可选用苯巴比妥3～10mg/㎏每次

14.4

7.2

2.6

0.6-3.0

17.9-52

2.6

10.3-21

2.6

0.7-2.1

0.26-0.78

4.8

19.7-78.8

60.8-121.6

40.48-163.48

19.2-67.24

2.8

55.76

25.6/盒

47.8/盒

28.8/盒

15

47

20

20

40

40

67

97

63

40

251.2

90

195

86.4

100

145

20

20

30

84

222

7/瓶

1.4

3.3

长期医嘱：

□儿科护理常规

□◎小儿一级护理

◎小儿二级护理

□◎清淡易消化饮食

◎人工喂养

◎母乳喂养

◎混合喂养

□留陪二人

□抗病毒治疗

◎利巴韦林10~15mg/kg.d

◎阿糖腺苷5~10mg/kg.d

□炎琥宁5~10mg/kg.d

□对症、支持治疗：

○VitC50-100mg/kg

○VicB65-10mg/kg

○抗生素（细菌感染）：

◎阿莫西林克拉维酸钾（50-100mg/kg.d,分两次用）

◎头孢替安

（50-100mg/kg.d,分两次用

◎头孢孟多

50-100mg/kg.d,分两次用）

○阿奇霉素（10mg/kg.d）

○干扰素0.9%NS2ml+20UG超声雾化吸入BID

□其他对症治疗

◎小儿热速清○2gtid○3gtid

◎蒲地兰口服液○5mltid○10mltid

○小儿感冒口服液○3.3mltid○5mltid○10mltid等

临时医嘱：

○心电图

○胸片

○腹部彩超

○发热时物理降温

○布洛芬（5-10mg/kg.次）

○有惊厥者:

苯巴比妥3～10mg/㎏每次

14.4

7.2

2.6

0.6-3.0

17.9-52

2.6

10.3-21

2.6

0.7-2.1

0.26-0.78

4.8

19.7-78.8

60.8-121.6

40.48-163.48

19.2-67.24

2.8

55.76

1.4

3.3

长期医嘱：

□儿科护理常规

□◎小儿一级护理

◎小儿二级护理

□◎清淡易消化饮食

◎人工喂养

◎母乳喂养

◎混合喂养

□留陪二人

□抗病毒治疗5%GS

◎利巴韦林10~15mg/kg.d

◎阿糖腺苷5~10mg/kg.d

□炎琥宁5~10mg/kg.d

□对症、支持治疗：

5%GS

○VitC50-100mg/kg

○VicB65-10mg/kg

○抗生素（细菌感染）：

◎阿莫西林克拉维酸钾（50-100mg/kg.d,分两次用）

◎头孢替安（50-100mg/kg.d,分两次用）

◎头孢孟多

50-100mg/kg.d,分两次用）

○阿奇霉素（10mg/kg.d）

○干扰素0.9%NS2ml+20UG超声雾化吸入BID

□其他对症治疗

◎小儿热速清○2gtid○3gtid

◎蒲地兰口服液○5mltid○10mltid

○小儿感冒口服液○3.3mltid○5mltid○10mltid等

临时医嘱：

○心电图

○胸片（酌情）

○腹部彩超

○大便轮状病毒抗原

○发热时物理降温

○布洛芬（5-10mg/kg.次）

○地塞米松0.2-0.5mg/kg

○有惊厥者:

可选用苯巴比妥3～10mg/㎏每次

14.4

7.2

2.6

0.6-3.0

17.9-52

2.6

10.3-21

2.6

0.7-2.1

0.26-0.78

4.8

19.7-78.8

60.8-121.6

40.48-163.48

19.2-67.24

2.8

55.76

222

27

0.2-0.4

1.4

3.3

主要

护理

工作

□入院宣教

□健康教育

□戴腕带

□卧床休息，定时测量体温

□卫生处置：

修剪指甲护理

□入院护理评估

□正确执行医嘱

□小儿静脉输液×1次

□每增加1组加1.20元

○静脉留置针×1个

○静脉留置针穿刺术×1次

○透明敷料×1个

○自粘绷带×1个

○透气胶布×1个

○静脉注射×1次

○肌肉注射×1次

○皮试×1次

○物理降温×1次

○动静脉置管护理×1次

○急诊检查静脉采血

○每增加1个试管加1元

□床位费（包括空调费）

◎普通间

◎三人间

◎双人间

○一次性卫生用品

□住院诊查费

□医疗废物处置费

□陪护费×2人

○皮肤护理×1次

○口腔护理×1次

○雾化吸入×2次

□根据医生医嘱指导患者完成相关检查

□认真及时完成护理记录及交接班

4.75

0.90

7.20

1.20

42.40

20.00

3.00

10.60

2.76

4.00

3.00

10.00

7.50

4.50

4．00

1.00

31．00

41.00

52.00

5.80

15.00

1.00

4.00

7.50

7.50

17.00

□基础护理和心理护理

□正确执行医嘱

□小儿静脉输液×1次

□每增加1组加1.20元×3

○静脉留置针×1个

○静脉留置针穿刺术×1次

○透明敷料×1个

○自粘绷带×1个

○透气胶布×1个

○静脉注射×1次

○肌肉注射×1次

○物理降温×1次

○动静脉置管护理×1次

□静脉采血

□每增加1个试管加1元

□床位费（包括空调费）

◎普通间

◎三人间

◎双人间

□医疗废物处置费

□陪护费×2人

□住院诊查费

○皮肤护理×1次

○口腔护理×1次

○雾化吸入×2次

□观察体温波动及一般情况

□观察咳嗽程度，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通

□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）

□相关疾病知识宣教

□认真及时完成护理记录及交接班

7.20

3.60

42.40

20.00

3.00

10.60

2.76

4.00

3.00

7.50

4.50

4．00

3.00

31．00

41.00

52.00

1.00

4.00

15.00

7.50

7.50

17.00

基础护理和心理护理

□正确执行医嘱

□小儿静脉输液×1次

□每增加1组加1.20元×3

○静脉留置针×1个

○静脉留置针穿刺术×1次

○透明敷料×1个

○自粘绷带×1个

○透气胶布×1个

○静脉注射×1次

○肌肉注射×1次

○物理降温×1次

○动静脉置管护理×1次

□床位费（包括空调费）

◎普通间

◎三人间

◎双人间

□医疗废物处置费

□陪护费×2人

□住院诊查费

○皮肤护理×1次

○口腔护理×1次

○雾化吸入×2次

□观察体温波动及一般情况

□观察咳嗽程度，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通

□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）

□相关疾病知识宣教

□认真及时完成护理记录及交接班

7.20

3.60

42.40

20.00

3.00

10.60

2.76

4.00

3.00

7.50

4.50

31．00

41.00

52.00

1.00

4.00

15.00

7.50

7.50

17.00

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5天

住院第6天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察患儿病情（体温波动、肺部体征）

□分析各项实验室检查结果

□详细记录实验室检查结果

□根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等）

□完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）

□上级医师查房

□进行体格检查

□完成出院小结

□向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□儿科护理常规

□◎小儿一级护理

◎小儿二级护理

□◎清淡易消化饮食

◎人工喂养

◎母乳喂养

◎混合喂养

□留陪二人

□抗病毒治疗

◎利巴韦林10~15mg/kg.d

◎阿糖腺苷5~10mg/kg.d

□炎琥宁5~10mg/kg.d

□对症、支持治疗：

○VitC50-100mg/kg

○VicB65-10mg/kg.d

○抗生素（细菌感染）：

◎阿莫西林克拉维酸钾（50-100mg/kg.d,分两次用）

◎头孢西丁钠（50-100mg/kg.d,分两次用）

◎头孢孟多

50-100mg/kg.d,分两次用）

○阿奇霉素（10mg/kg.d）

支持治疗5%GS250ml

○水溶性维生素2mlqd

○果糖二磷酸钠100~250mg/kg.次,qd

○干扰素0.9%NS2ml+20UG超声雾化吸入BID

中成药

◎小儿热速清○2gtid○3gtid

◎蒲地兰口服液○5mltid○10mltid

○小儿感冒口服液○3.3mltid○5mltid○10mltid等

临时医嘱：

○地塞米松0.2-0.5mg/kg

○复查血清支原体抗体

○血细胞分析

○肝功能

○肾功能

○CRP

14.4

7.2

2.6

0.6-3.0

17.9-52

2.6

10.3-21

2.6

0.7-2.1

0．26-0.78

4.8

19.7-78.8

60.8-121.6

40.48-163.48

19.2-67.24

2.6

17-28

29.5

2.8

55.76

25.6/盒

47.8/盒

27.8/盒

0.2-0.4

长期医嘱：

□儿科护理常规

□◎小儿一级护理

◎小儿二级护理

□◎清淡易消化饮食

◎人工喂养

◎母乳喂养

◎混合喂养

□留陪二人

□抗病毒治疗

◎利巴韦林10~15mg/kg.d

◎阿糖腺苷5~10mg/kg.d

□炎琥宁5~10mg/kg.d

□对症、支持治疗：

○VitC50-100mg/kg

○VicB65-10mg/kg.d

○抗生素（细菌感染）：

◎阿莫西林克拉维酸钾（50-100mg/kg.d,分两次用）

◎头孢西丁钠（50-100mg/kg.d,分两次用）

◎头孢孟多

50-100mg/kg.d,分两次用）

○阿奇霉素（10mg/kg.d）

支持治疗

○水溶性维生素2mlqd

○果糖二磷酸钠100~250mg/kg.次,qd

○干扰素0.9%NS2ml+20UG超声雾化吸入BID

中成药：

◎小儿热速清○2gtid○3gtid

◎蒲地兰口服液○5mltid○10mltid

○小儿感冒口服液○3.3mltid○5mltid○10mltid等

临时医嘱：

○复查血清支原体抗体

○血细胞分析

○肝功能

○肾功能

○CRP

○心肌酶

14.4

7.2

2.6

0.6-3.0

17.9-52

2.6

10.3-21

2.6

0.7-2.1

0.26-0.78

4.8

19.7-78.8

60.8-121.6

40.48-163.48

19.2-67.24

2.6

17-28

2.6

17-28

29.5

2.8

55.76

40

15

97

63

20

67

出院医嘱：

部分患儿继续治疗1次，医嘱同5日。

□出院带药：

○氨咖黄敏口服液10tid

○复方鱼腥草1.25tid○2.5tid

○阿莫西林克拉维酸钾1-2盒

27.8

41.1

20.5-41

主要

护理

工作

□基础护理和心理护理

□正确执行医嘱

□小儿静脉输液×1次

□每增加1组加1.20元×3

○静脉留置针×1个

○静脉留置针穿刺术×1次

○透明敷料×1个

○自粘绷带×1个

○透气胶布×1个

○静脉注射×1次

○物理降温×1次

○动静脉置管护理×1次

□床位费（包括空调费）

◎普通间

◎三人间

◎双人间

□医疗废物处置费

□陪护费×2人

□住院诊查费

○皮肤护理×1次

○口腔护理×1次

○雾化吸入×2次

□观察体温波动

□保持皮肤清洁、口腔清洁

□鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量

□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）

□认真及时完成护理记录及交接班

7.20

3.60

42.40

20.00

3.00

10.00

2.76

4.00

7.50

4.50

31．00

41.00

52.00

1.00

4.00

15.00

7.50

7.50

17.00

□基础护理和心理护理

□正确执行医嘱

□小儿静脉输液×1次

□每增加1组加1.20元×3

○静脉留置针×1个

○静脉留置针穿刺术×1次

○透明敷料×1个

○自粘绷带×1个

○透气胶布×1个

○静脉（肌肉）注射×1次

○物理降温×1次

○动静脉置管护理×1次

○静脉采血

○每增加1个试管加1元

□床位费（包括空调费）

◎普通间

◎三人间

◎双人间

□医疗废物处置费×1天

□陪护费×2人

□住院诊查费

○皮肤护理×1次

○口腔护理×1次

○雾化吸入×2次

□观察体温波动

□保持皮肤清洁、口腔清洁

□鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量

□认真完成交接班

7.20

3.60

42.40

20.00

3.00

10.00

2.76

4.00

7.50

4.50

4.00

2.00

31．00

41.00

52.00