心理测试量表.docx

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心理测试量表

调

查

资

料

2016.3

1.知情同意书

2.一般资料调查表

3.艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）

4.儿童期虐待问卷（CTQ-28F）

5.抑郁症筛查量表（PHQ-9）

6.焦虑症筛查量表（GAD-7）

7.心境障碍问卷（MDQ）

8.MINI---自杀风险评估

知情同意书

尊敬的受试者：

您好，非常感谢您能参与此项调查研究，以下是对本研究的介绍：

为什么要开展本项研究？

国内外较多流行病学调查均显示，各类物质依赖人群（如海洛因、冰毒、可卡因、大麻、酒精等）存在精神疾病的比例远高于普通人群。

如美国的机构调查显示，在物质使用障碍治疗机构中，有50％-70%的个体患有精神障碍，其中最多的是抑郁障碍和焦虑障碍。

物质依赖与精神障碍共病率高的原因非常复杂，二者可能具有共同的遗传因素和脑病理机制。

无论如何，精神障碍的存在，都会增加物质依赖人群治疗的复杂性，导致治疗效果和预后较差，医疗负担增加，病情复发、自杀风险增加。

因此，对各类物质依赖人群进行精神障碍和心理特征的调查和评估，并给予及时的干预和治疗，将会提高其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。

该研究是怎样进行的？

本研究将采用自制问卷调查您的一般情况，包括年龄、婚姻状况、受教育情况等。

同时，采用艾森克人格问卷（EPQ）评估人格特征，采用儿童期虐待问卷（CTQ-SF）评估童年生活经历，采用抑郁筛查量表（PHQ-9）、焦虑筛查量表（GAD-7）、心境障碍问卷（MDQ）评估抑郁和焦虑等情绪，并通过MINI量表评估自杀风险等。

参加该研究将如何影响我的生活？

您可能会觉得这些访视和调查会带来不便，并且需要特殊的时间安排。

我们衷心希望您能配合本研究的进行。

我参加此研究会有什么风险和不良反应？

本研究只需要您填写一些调查问卷及接受量表测评，理论上不会对您的躯体带来风险及不良反应。

从此研究中我能得到什么利益？

本研究通过问卷和量表评估受试人群的精神疾病和心理特征的状况，以便给予及时的干预和治疗，以期促进其心理健康，降低再次物质滥用和依赖的可能性。

我的个人信息是保密的吗？

您的记录将保存在本机构，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。

任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。

我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。

当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合。

受试者同意声明：

我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。

我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。

受试者/法定监护人签名：

日期：

研究者声明：

我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。

研究者签名:

日期：

受试者一般情况调查表

姓名：

性别：

年龄：

民族：

学历：

职业：

婚姻状况：

（在您的选择下打“√”）

A:

已婚或同居，B：

离异或丧偶，C：

未婚

首次使用成瘾物质的年龄及总共年限：

使用成瘾物质的种类：

首次使用成瘾物质的动机：

（在您的选择下打“√”）

A：

缓解苦闷或烦恼，B：

寻找新奇或刺激，C：

赌气，D：

止痛，

E:

被教唆、被骗、被强迫或同伴压力

首次使用成瘾物质的感受：

（在您的选择下打“√”）

A：

没感觉，B：

难受，C：

既难受又欣快，D：

欣快

使用成瘾物质的方式：

（在您的选择下打“√”）

A:

烫吸，B：

肌肉注射，C：

静脉注射

现在是否患有躯体疾病?

（在您的选择下打“√”）

A:

没有，B:

有，是何种躯体疾病：

家族里其他成员是否患有精神障碍或物质依赖情况?

（在您的选择下打“√”）

A:

没有，B:

有，和您的血缘关系是：

强制戒毒次数：

注：

成瘾物质主要包括，海洛因、冰毒、可卡因、K粉、摇头丸、大麻、酒精等。

艾森克人格问卷简式量表中国版（EPQ-RSC）

请回答下列问题。

回答“是”时，就在“是”上打“√”；回答“否”时就在“否”上打“√”。

每个答案无所谓正确与错误。

这里没有对你不利的题目。

请尽快回答，不要在每道题目上太多思索。

回答时不要考虑应该怎样，只回答你平时是怎样的。

1

你的情绪是否时起时落？

是□否□

2

当你看到小孩（或动物）受折磨时是否感到难受？

是□否□

3

你是个健谈的人吗？

是□否□

4

如果你说了要做什么事，是否不论此事可能如果不顺利你都总能遵守诺言？

是□否□

5

你是否会无缘无故地感到“很惨”？

是□否□

6

欠债会使你感到忧虑吗？

是□否□

7

你是个生机勃勃的人吗？

是□否□

8

你是否曾贪图过超过你应得的分外之物？

是□否□

9

你是个容易被激怒的人吗？

是□否□

10

你会服用能产生奇异或危险效果的药物吗？

是□否□

11

你愿意认识陌生人吗？

是□否□

12

你是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人的情况？

是□否□

13

你的感情容易受伤害吗？

是□否□

14

你是否愿意按照自己的方式行事，而不愿意按照规则办事？

是□否□

15

在热闹的聚会中你能使自己放得开，使自己玩得开心吗？

是□否□

16

你所有的习惯是否都是好的？

是□否□

17

你是否时常感到“极其厌倦”？

是□否□

18

良好的举止和整洁对你来说很重要吗？

是□否□

19

在结交新朋友时，你经常是积极主动的吗？

是□否□

20

你是否有过随口骂人的时候？

是□否□

21

你认为自己是一个胆怯不安的人吗？

是□否□

22

你是否认为婚姻是不合时宜的，应该废除？

是□否□

23

你能否很容易地给一个沉闷的聚会注入活力？

是□否□

24

你曾毁坏或丢失过别人的东西吗？

是□否□

25

你是个忧心忡忡的人吗？

是□否□

26

你爱和别人合作吗？

是□否□

27

在社交场合你是否倾向于呆在不显眼的地方？

是□否□

28

如果在你的工作中出现了错误，你知道后会感到忧虑吗？

是□否□

29

你讲过别人的坏话或脏话吗？

是□否□

30

你认为自己是个神经紧张或“弦绷得过紧”的人吗？

是□否□

31

你是否觉得人们为了未来有保障，而在储蓄和保险方面花费的时间太多了？

是□否□

32

你是否喜欢和人们相处在一起？

是□否□

33

当你还是个小孩子的时候，你是否曾有过对父母耍赖或不听话的行为？

是□否□

34

在经历了一次令人难堪的事之后，你是否会为此烦恼很长时间？

是□否□

35

你是否努力使自己对人不粗鲁？

是□否□

36

你是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情？

是□否□

37

你曾在玩游戏时作过弊吗？

是□否□

38

你是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦？

是□否□

39

你愿意别人怕你吗？

是□否□

40

你曾利用过别人吗？

是□否□

41

你是否喜欢说笑话和谈论有趣的事？

是□否□

42

你是否时常感到孤独？

是□否□

43

你是否认为遵循社会规范比按照个人方式行事更好一些？

是□否□

44

在别人眼里你总是充满活力的吗？

是□否□

45

你总能做到言行一致吗？

是□否□

46

你是否时常被负疚感所困扰？

是□否□

47

你有时将今天该做的事情拖到明天去做吗？

是□否□

48

你能使一个聚会顺利进行下去吗？

是□否□

PHQ-9抑郁症筛查量表

在过去的两周里,您生活中有多少时候受到以下问题困扰？

（在您的选择下打“√”）

序号

项目

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

1

做事时提不起劲或没有兴趣

0

1

2

3

2

感到心情低落,沮丧或绝望

0

1

2

3

3

入睡困难、睡不安或睡得过多

0

1

2

3

4

感觉疲倦或没有活力

0

1

2

3

5

食欲不振或吃太多

0

1

2

3

6

觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望

0

1

2

3

7

对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时

0

1

2

3

8

行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？

或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去

0

1

2

3

9

有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

0

1

2

3

总分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞

GAD-7焦虑症筛查量表

在过去的两周里,您生活中有多少时候受到以下问题困扰？

（在您的选择下打“√”）

序号

项目

没有

有几天

一半以上时间

几乎天天

1

感到不安、担心及烦躁

0

1

2

3

2

不能停止或无法控制担心

0

1

2

3

3

对各种各样的事情担忧过多 

0

1

2

3

4

很紧张，很难放松下来

0

1

2

3

5

非常焦躁，以至无法静坐

0

1

2

3

6

变得容易烦恼或易被激怒

0

1

2

3

7

感到好像有什么可怕的事会发生

0

1

2

3

总分=＿＿＿＿﹦﹝＿＿＿﹢＿＿＿﹢＿＿＿﹞

心境障碍问卷（MDQ）

您是否曾经有一段时间与平时不一样，并且在那段时间里有下列表现（请在“是”或“否”中打√） 

序号

项目

是

否

1

您感到非常好或非常开心，但其他人认为与您平时的状态不一样，或者还由于这种特别开心、兴奋而带来麻烦？

2

您容易发脾气，经常大声指责别人、或与别人争吵或打架？

3

您比平时更自信？

4

您睡觉比平时少，而且也不想睡？

5

您话比平时多，或说话速度比平时快？

6

您觉得脑子灵活、反应比平时快，或难以减慢您的思维？

7

您很容易被身边的事物分散注意力，难集中注意力或难专注于一项工作？

8

您的精力比平时好？

9

您比平时积极主动，或比平时做了更多的事情？

10

您比平时喜欢社交或外出，如在半夜仍给朋友打电话？

11

您的性欲比平时强？

12

您做了一些平时不会做的事情，别人认为那些事情有些过分、愚

蠢或冒险？

13

您花钱太多，使自己或家庭陷入困境？

MINI——自杀风险评估

在最近一个月内，您是否有下列表现（请在“是”或“否”中打√）

序号

项目

是

否

1

你是否觉得死了会更好或者希望自己已经死了？

2

你是否想要伤害自己？

3

你是否想到自杀？

4

你是否有自杀计划？

5

你是否有过自杀未遂的情况？

6

在你一生中：

你曾经有过自杀未遂的情况吗？

总分：