儿科护理病例分析.docx
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儿科护理病例分析
第四部分儿科护理病案与解析
新生儿及新生儿疾病
病案一:
张小毛,女,1.5天,发现皮肤黄染20小时入院,系第一胎,足月平产,于生后12小时发现患儿皮肤黄染,无发热,无呕吐及抽搐,吃奶尚可,解胎便1次,尿色深。
体检:
T(肛),R35次/分,心率120次/分,足月新生儿貌,哭声宏亮,全身皮肤及粘膜中度黄染,未见皮疹及出血点,巩膜明显黄染,口唇不红,咽部正常,心肺正常,腹平软,肝右肋下,脾未及,脐干燥,脊柱四肢无畸形。
血常规:
Hb/L,WBC14.0×109/L,N0.35,L0.45,Pt350×109/L
血生化:
肝功能正常,HbsAg(-),血清总胆红素,18mg/dl(307.8umol/L),直接胆红素0.4mg/dl(6.8umol/L)。
问:
1.是生理性黄疸还是病理性黄疸?
2.最可能的病因是什么?
3.主要护理诊断是什么?
4.主要护理措施.是什么?
解析:
1.该患儿为病理性黄疸。
2.最可能的病因是新生儿溶血病。
3.主要护理诊断为:
(1)皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关
(2)潜在并发症胆红素脑病
4.主要护理措施.:
(1)做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。
(2)遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。
(3)严密观察病情,预防胆红素脑病。
病案二:
患儿,男,出生2天。
2天前其母因羊水早破,胎儿脐带打结而自然分娩,系孕1产,孕38周,娩出时无窒息,Apgar评分不详。
患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀,偶有喷嚏。
患儿反应尚好,无发热,精神欠佳,吃奶可,胎便已解。
体格检查:
体温,脉搏148次/min,呼吸50次/min。
神清,前囟平软,咽充血。
呼吸节律齐,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率148次/min,律齐,心音有力,未闻及杂音。
腹软,肝脾肋下未及,原始反射存在。
辅助检查:
血常规RBC5.36×1012/L,PLT223.0×109/L,WBC22.3×109/L,L6.5%,N89.8%。
血气分析pH7.277,PCO230.4mmmHg,PO290.5mmHg,BE-11.6mmol/L,BEecf-11.7mmol/L,BB36.3mmol/L,HCO-313.7mmol/L,TCO24.7mmol/L。
胸片(仰卧)示双肺纹理稍增多。
问:
1.该患儿的临床诊断是什么?
2.主要护理诊断是什么?
3.护理要点是什么?
解析:
1.该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。
2.主要护理诊断是:
(1)清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关
(2)气体交换受阻与肺部炎症有关
(3)潜在并发症心力衰竭
3.护理要点是:
(1)保持呼吸道通畅,改善通气和换气功能
(2)合理用氧
(3)遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物,并密切观察药物的作用。
(4)密切观察病情,及时发现并发症,协同医师共同处理。
病案三:
患儿,男,1天。
孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化,瘢痕子宫”行剖腹产娩出,出生体重,Apgar评分6分-9分-10分。
羊水清,出生后青紫窒息,经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润,四肢轻度发绀。
出生后精神稍差,未开奶,未解胎便,小便无。
体检:
T,R50次/分,P145次/分。
精神差,足月儿貌,皮肤欠温暖,前囟平软,面色稍发绀。
双肺呼吸音稍粗,心率145次/分,律齐,无杂音。
腹软,肝右肋下,脾未及。
原始反射存在,四肢轻度发绀。
辅助检查:
血气分析pH7.338,PCO237.7mmHg,PO253.3mmHg,BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L,BB42.3mmol/L,HCO-319.7mmol/L,TCO220.7mmol/L。
根据背景资料讨论:
1.该患儿的临床诊断是什么?
2.主要护理诊断是什么?
3.护理要点是什么?
解析:
1.该患儿的临床诊断是新生儿窒息。
2.主要护理诊断是:
(1)气体交换受阻与窒息有关
(2)有感染的危险与免疫功能低下有关
(3)潜在并发症心力衰竭、呼吸衰竭。
3.护理要点:
(1)建立呼吸,保持呼吸道通畅。
(2)维持有效循环
(3)预防交叉感染
(4)严密观察病情,及时发现并发症,协同医师共同处理。
病案四:
患儿,男,10天。
不吃、不哭、不动4天。
检查:
T,精神反应差,全身皮肤轻度黄染,可见散在出血点。
心率98次/分,心音低钝,双肺呼吸道减低,脐部红肿可见炎性分泌物。
腹胀,肝肋下,脾肋下。
WBC24×109/L。
根据背景资料讨论:
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?
需要与哪些疾病相鉴别?
2.主要护理诊断是什么?
3.护理要点是什么?
解析:
1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。
需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。
2.主要护理诊断是:
(1)体温调节无效与感染等有关
(2)皮肤完整性受损与脐炎等有关
(3)营养失调低于机体需要量:
与摄入不足有关
(4)潜在并发症化脓性脑膜炎
3.护理要点
(1)维持体温稳定
(2)控制感染
(3)保证营养供给
(4)严密观察病情,预防化脓性脑膜炎。
病案五:
患儿,女,6天。
不吃、不哭、不动2天。
检查:
T,反应差,双下肢及臀部全部出现硬肿,全身情况差。
心率98次/分,心音低钝,双肺呼吸道减低。
腹胀,肝肋下,脾肋下。
四肢凉。
WBC24×109/L。
根据背景资料讨论:
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?
需要与哪些疾病相鉴别?
2.主要护理诊断是什么?
3.护理要点是什么?
解析:
1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症,需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。
2.主要护理诊断是:
(1)体温过低与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关
(2)皮肤完整性受损与环境温度过低有关
(3)营养失调低于机体需要量:
与吸吮、吞咽无力等有关
(4)有感染的危险与免疫力低下有关
(5)潜在并发症DIC
3.护理要点
(1)正确复温
(2)合理喂养
(3)预防感染
(4)观察病情变化,及时发现和处理并发症。
病案六:
患儿男,5个小时,因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。
孕33周娩出,无窒息,生后2小时出现呼吸困难、青紫,胸廓塌陷。
查体:
P140次/分,呼吸64次/分,皮肤青紫,明显吸气三凹征,胸廓塌陷,两肺呼吸音弱,心腹(-),前囟软,四肢肌张力正常。
辅助检查:
胸片示:
两肺透亮度降低,见支气管充气征。
动脉血气:
PH7.24,
PaCO261.5mmHg,PaO243mmHg。
问题:
1.请作出初步诊断
2.说明该病的发病机制
3.说明主要处理措施
解析:
1.初步诊断为肺透明膜病
2.发病机制:
由于肺表面活性物质(PS)缺乏,使肺泡表面张力增加,肺泡不稳定,不能保持功能残气量,影响肺泡扩张,在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流,发生严重缺氧和酸中毒。
低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌,导致血管壁因缺氧渗透性增加,于是血浆内容物外渗,包括蛋白质,其中纤维蛋白的沉着,使渗液形成肺透明膜。
3.主要处理措施①加强护理;②供氧和机械呼吸:
改善缺氧,减少无氧代谢,轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸;③肺表面活性物质替代疗法;④关闭动脉导管;⑤抗生素:
应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。
营养障碍性疾病
病案七:
王×,女,6月,因消瘦5月余,拒食2天入院。
患儿出生后一个月起体重不增,且逐渐消瘦。
近2月精神差,食欲明显减退。
近2天食欲差,进食则呕,哭声低;精神极差。
病后不发热,不咳嗽,无腹泻。
第二胎,足月平产,出生体重。
生后无母奶,以奶粉喂养(每月一包),近3个月改米糊喂养。
未加鱼肝油、钙片及辅食。
体查:
T,R40次/分,P100次/分,体重,身高。
慢性病容,精神萎靡。
腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失,皮肤弹性差。
前囟2×,平坦,后囟未闭。
双眼角膜混浊。
双肺呼吸音正常,未闻干湿罗音,心音低钝,心率100次/分,律齐,未闻杂音。
腹平软,肝右肋下,质软,脾未扪及。
四肢凉。
根据背景资料讨论:
1.该患儿的临床诊断是什么?
2.主要护理诊断是什么?
3.护理要点是什么?
解析:
1.该患儿的临床诊断是营养不良。
2.主要护理诊断是
(1)营养失调低于机体需要量:
与能量、蛋白质等缺乏有关
(2)有感染的危险与与免疫力低下有关
(3)潜在并发症低血糖、维生素
(4)知识缺乏(家长)与患儿家长缺乏合理喂养知识有关
3.护理要点
(1)调整营养原则为循序渐进,逐步补充。
遵医嘱给予支持疗法。
(2)避免感染
(3)观察病情,预防并发症:
①预防低血糖;②预防维生素A缺乏;③预防酸中毒;④预防低血压、心力衰竭等。
一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。
病案八:
患儿,男,10岁,因怀疑其阴茎短小而就诊。
活动后常有疲乏、气促。
患儿自幼食欲好,喜吃肉类,巧克力、饮料以及油炸食品。
平时多在家看电视,很少参加户外活动。
精神、睡眠尚可,二便正常。
既往体健,第一胎,足月平产,出生体重,母乳喂养,父母亲均较胖。
护理体检:
T,P78次/分,R26次/分,BP100/60mmHg,Wt,身高,体脂厚,分布均匀,大腿内侧皮肤有紫纹,阴茎掩藏在脂肪组织中。
请指出:
1.该患儿患了什么病?
其主要病因有哪些?
2.首要的护理诊断是什么?
3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施?
解析:
1.该患儿考虑为肥胖症,其主要病因有:
摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。
2.首要的护理诊断是营养失调:
高于机体需要量与进食高能量食物、运动过少等有关。
3.主要护理措施有:
(1)调整饮食:
选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物;选用体积大的食物(如芹菜、黄瓜、苹果);保证维生素及矿物质的供给;培养良好的饮食习惯。
(2)增加运动量:
运动是减轻肥胖者体重的重要手段,以运动后感觉轻松、愉快为原则。
每日坚持运动1小时或稍多,同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。
病案九:
患儿,8个月,因反复全身惊厥5次入院,昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵,体温,今日突起双眼上窜,面肌颤动持续半分钟后入睡,醒后如常,反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗,母孕期常有腓肠肌抽搐史。
体查:
神清,一般可,前囟×枕秃,咽充血,颈软,心肺(-),腹软,肝肋下,质软、脾未及,轻度“O”型腿。
请指出:
1.该患儿患了什么病?
其主要病因有哪些?
2.首要的护理诊断是什么?
3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施?
解析:
1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。
其主要病因是:
①人工喂养,维生素D摄入不足;②生长发育快;③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。
2.首要的护理诊断是:
有窒息的危险与惊厥有关
3.针对该护理诊断应采取主要的护理措施:
①预防窒息,惊厥发作时,首先应就地抢救,松开患儿衣领将患儿的头转向侧位,以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息;保持室内安静,避免家长大声呼叫,减少刺激,密切观察患儿呼吸情况及神志;②按医嘱静脉补充钙剂,降低神经、肌肉的兴奋性;③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生,备好气管插管用具,必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。
同时按医嘱应用药物控制喉痉挛,常用的药物有苯巴比妥、10%水合氯醛、地西泮等。
注意静脉注射地西泮时宜慢,注射速度每分钟1mg,以免注射过快抑制呼吸。
消化系统疾病
病案十:
患儿男9个月,平时发育营养正常,人工喂养,3天来腹泻,蛋花汤样大便15~20次/日,伴低热,偶有呕吐,1天来尿少,6小时无尿,查体:
T,精神萎靡,口干,眼窝及前囟凹陷,皮肤弹性差,四肢凉,BP64/4
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