5岁以下儿童死亡监测表卡册.docx

5岁以下儿童死亡监测表卡册.docx

《5岁以下儿童死亡监测表卡册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《5岁以下儿童死亡监测表卡册.docx（26页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

5岁以下儿童死亡监测表卡册

附件3：

5岁以下儿童死亡监测表

表号：

卫统49-1表

制定机关：

卫生部

批准机关：

国家统计局

批准文号：

国统制[2012]184号

有效期至：

2014年12月

20年季

省（自治区、直辖市）区县

监测街道（乡镇）总人口数_______________

1～4岁儿童数_________________

监测

街道

（乡镇）

本地户籍

非本地户籍

总计

其中：

非本地户籍居住1年及以上

活产数

死亡数

活产数

死亡数

活产数

死亡数

男

女

性别不明

新

生

儿

婴

儿

1～4岁

儿童

男

女

性别不明

新

生

儿

婴

儿

1～4岁

儿童

男

女

性别不明

新

生

儿

婴

儿

1～4岁

儿童

填报单位填报人填报日期______________

填报说明：

1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，统计范围为户籍和非

户籍人口中5岁以下（未满5岁）儿童。

2.本地户籍：

①已报户籍儿童以本人户籍所在地；②未报户籍儿童以母亲孕产妇系统管理或

户籍所在地。

不包括户籍在监测地区但离开本地1年以上者。

非本地户籍：

暂住地在监测地

区内的流动人口。

3.本表为季报、年报。

活产数、死亡数按季度上报，县区级妇幼保健机构每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，10月31日前上报第3季度报表和年报表。

总人口数、1～4岁儿童数为年报。

报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。

儿童死亡报告卡

表号：

卫统49表

制定机关：

卫生部

批准机关：

国家统计局

批准文号：

国统制[2012]184号

有效期至：

2014年12月

20年

区县□□□□□□□补卡

编号□□□□□□□□

住址乡（区）街道（村）

父亲姓名母亲姓名_____________

儿童姓名联系电话_____________

户籍：

⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下

⑶非本地户籍居住1年及以上□

性别：

1.男2.女3.性别不明□

年

月

日

出生日期

出生体重克

（1）测量

（2）估计□

孕周周

出生地点：

⑴省（市）医院

⑵区县医院

⑶街道（乡镇）卫生院

⑷村（诊所）卫生室

⑸途中

⑹家中□

年

月

日

死亡日期

死亡年龄岁月天小时

死亡诊断:

（a）直接导致死亡的疾病或情况

（b）引起（a）的疾病或情况

（c）引起（b）的疾病或情况

（d）引起（c）的疾病或情况

根本死因________________________________

分类编号□□

ICD-10编码□□□□

死亡地点：

⑴医院⑵途中

⑶家中□

死前治疗：

⑴住院⑵门诊

⑶未治疗□

诊断级别：

⑴省（市）

⑵区县

⑶街道（乡镇）

⑷村（诊所）

⑸未就医□

未治疗或未就医主要原因：

（单选）

⑴经济困难

⑵交通不便

⑶来不及送医院

⑷家长认为病情不严重

⑸风俗习惯

⑹其他（请注明）□

死因诊断依据:

⑴病理尸检

⑵临床

⑶推断□

填报单位填报人填报日期______________

《儿童死亡报告卡》填写说明

1.儿童编号：

要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。

儿童编号为9位数字；左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡（街道）的代码，第5、6位为村（地段）的代码，第7、8、9位为儿童个人代码。

2.报告卡中出生日期、死亡日期：

均用阳历。

年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。

死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。

3.出生体重：

不详填写5999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。

4.死亡诊断：

在（a）中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如交通意外（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。

注意不能填写临终前的症状和体征。

死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。

5.根本死因：

填写详细疾病名称。

分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入□。

6.根本死因的ICD-10编码：

填写4位国际疾病分类代码（ICD－10），由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。

7.死前治疗：

指引起本次死亡疾病的治疗情况。

住院指在街道（乡镇）、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者（包括在医院或出院回家死亡）。

门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。

未就医指未接受医生治疗。

同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。

凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。

“未治疗”指根本未治或家长自治。

8.诊断级别：

填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

9.未治疗或未就医的主要原因：

死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。

10.死因诊断依据：

（1）病理尸检：

指在医院死亡做过尸检证实诊断的。

（2）临床诊断：

指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。

（3）推断：

指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。

推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。

0l痢疾

10肺炎

19出生窒息

28意外跌落

02败血症

11其他呼吸系统疾病

20新生儿破伤风

29其他意外

03麻疹

12腹泻

2l新生儿硬肿症

30内分泌、营养及代谢疾病

04结核

13其他消化系统疾病

22颅内出血

31血液及造血器官疾病

05其他传染病和寄生虫病

14先天性心脏病

23其他新生儿病

32循环系统疾病

06白血病

15神经管畸形

24溺水

33泌尿系统疾病

07其他肿瘤

16先天愚型

25交通意外

34其他

08脑膜炎

17其他先天异常

26意外窒息

35诊断不明

09其他神经系统疾病

18早产或低出生体重

27意外中毒

儿童死因分类编号

非医疗机构死亡儿童调查表

第一部分孩子及家庭的信息

1.1家庭住址县（区）乡镇（社区）村（街道）

1.2孩子姓名

1.3孩子编号

1.4孩子性别1.男性2.女性3.性别不明

第二部分关于访谈者的信息

2.1访谈者姓名，单位

2.2访谈时间年月日

2.3访谈地点县（区）乡镇（社区）村（街道）

第三部分关于监护人/应答者的信息

3.1主要应答者的姓名

3.2主要应答者的电话

3.3主要应答者与死亡孩子的关系？

（在相关方框内划√）

1.母亲□

2．父亲□

3.祖母□

4．祖父□

5.父母的姐妹□

6．父母的兄弟□

7.其他□

3.4主要应答者年龄岁

3.5主要应答者受教育时间（年）年

3.6访谈时有其他人在场吗？

1.有□2．无（如果无，请问问题3.6.3）□

↓

3.6.1在这些人员中，哪些在孩子病重、住院、死亡时在场？

（在相关方框内划√）

访谈在场生病期间在场

1.母亲□□

2．父亲□□

3.祖母□□

4．祖父□□

5.父母的姐妹□□

6．父母的兄弟□□

7.其他（请说明）□□

3.6.2访谈现场的总人数（除访谈者外）

3.6.3如果母亲没有在访谈现场，母亲是否健在？

是□否□

第四部分关于孩子的信息

4.1孩子出生日期年月日

4.2孩子死亡日期年月日

4.3孩子死亡地点（在相关方框内划√）

1.到医院或保健机构的途中□

2．离院返家途中□

3.家中□

4.其他（请说明）□

第五部分关于孩子病史的开放性问题

5.1孩子死亡前患病多长时间？

月天。

5.2孩子生病时在家庭外寻求过治疗吗？

1.有□2．无□（如果无或不知道，请问第六部分问题）3.不知道□

↓

5.2.1（如果有，问：

）你在哪里或从谁那里得到治疗？

（可多选）

1.巫医□

2.村医或个体医生□

3.乡镇卫生院或社区卫生服务中心□

4.区县级医疗保健机构□

5.地市级医疗保健机构□

6.省级医疗保健机构□

7.药店，售药人员、杂货店□

8．其他的提供者□

第六部分意外

6.1孩子是否死于外伤、意外、中毒、咬伤、烧伤或溺水？

1.是□2．否□（如果否或不知道，请问第七部分问题）3.不知道□

↓

6.1.1（如果是，问：

）外伤或意外的种类？

让应答者自主回答。

如果应

答者鉴别外伤或意外类型有困难，慢慢阅读以下列表。

1.交通意外

1.1行走在路上与非机动车辆碰撞□

1.2行走在路上与摩托、汽车、货车、公共汽车、火车或铁路车辆车等机动

车辆相撞□

1.3乘坐三轮机动车在运输事故中受伤致死□

1.4乘坐小汽车在运输事故中受伤□

1.5乘坐轻型货车或篷车在运输事故中受伤□

1.6乘坐重型运输车在运输事故中受伤□

1.7乘坐公共汽车在运输事故中受伤□

1.8乘坐其他交通工具受伤□

1.9其他（）□

2．坠落

2.1从床上跌落□

2.2椅子上跌落□

2.3楼梯或台阶上跌倒和跌落□

2.4从房屋或建筑结构上跌落或跌出□

2.5其他（）□

3.溺水

3.1在湖泊、河流、溪流、公海等自然水域中淹溺和沉没□

3.2落入河流等自然水域后淹溺和沉没□

3.3在游泳池中淹溺和沉没□

3.4落入游泳池后淹溺和沉没□

3.5其他□

4．中毒

4.1药物、药剂和生物制品的意外中毒及暴露于该类物质□

4.2有害气体和蒸气的意外中毒及暴露于该物质□

4.3杀虫剂的意外中毒及暴露于该物质□

4.4其他（）□

5.意外窒息

5.1在床上（由于被单、母亲身体、枕头）意外窒息和绞窄□

5.2吸入胃内容物导致窒息□

5.3吸入或咽下食物（包括骨头、籽粒）引起窒息□

5.4吸入和咽下其他物体引起窒息□

5.5其他（）□

6.被有毒的动物咬伤或螫伤□

7.烧伤

7.1房屋或建筑结构内的无控制性火焰导致烧伤□

7.2房屋或建筑结构外的无控制性火焰导致烧伤□

7.3房屋或建筑结构内的控制性火焰导致烧伤□

7.4房屋或建筑结构外的控制性火焰导致烧伤□

7.5其他（）□

8．暴力□

9．其他（请说明）□

6.1.2孩子在外伤、意外、中毒、咬伤、烧伤或溺水后多长时间死亡？

1.24小时内□

2．1天后或更长时间□

第七部分计算年龄并再次确认

7.1从问题4.1记录孩子出生日期年月日

从问题4.2记录孩子死亡日期年月日

7.2计算孩子死亡时的年龄。

孩子死亡时是岁月天，这个结果正确吗？

如果应答者指出这个结果不正确，再与孩子出生日期和死亡日期核对，使之一致，并在这里和第四部分填上正确结果。

7.3如果不可能进行核对，请问：

孩子死亡时多大？

1.28天或大于28天□

2．小于28天□

如果孩子在外伤或意外后24小时内死亡，请完成第十部分——治疗和记录。

如果孩子死亡时年龄小于28天，请完成第八部分——新生儿死亡。

如果孩子死亡时年龄为28天或大于28天，请完成第九部分——婴幼儿死亡。

第八部分新生儿死亡

8.1这个孩子是单胎还是多胎？

（如果两个或更多个孩子同时出生，就计为多胎，即使其中一个或多个孩子出生时死亡。

）

1.单胎□

2．多胎□

8.2这个孩子出生是早产、足月产或是过期产？

1.早产□

2．足月产□

3.过期产□

4．不知道□

8.3妊娠晚期、分娩期是否出现并发症？

1.是□2．否□（如果否或不知道，请问8.4问题）3.不知道□

↓

8.3.1（如果是，问：

）妊娠晚期、分娩期出现什么并发症？

（可多选）。

1.母亲惊厥□

2．孩子足先露□

3.出血过多□

4．急诊剖宫产□

5.多胎分娩□

6.其他损伤（请说明）

8.3.2（应答者回答完，提醒）：

还有其他并发症吗？

（不断地使用这种提示，直到应答者回答再也没有其他并发症为止。

）

8.4此次妊娠多少个月？

月

8.5羊膜破水是在分娩发作前还是分娩期间？

1.发作前□2．分娩期间□3.未破水□4.不知道□

↓（如果发作前未破水，请问8.6问题）

8.5.1（如果发作前破水，问：

）分娩发作前多长时间破水？

1.一天之内□

2．一天或更多天□

8.6羊水是否是黄色（胎粪污染）？

1.是□2．否□3.不知道□

8.7分娩用了多长时间？

（注意：

当子宫收缩间隔时间小于10分钟，分娩开始。

）

1.12小时之内□

2.12小时或更多□

8.8孩子出生时身上有无挫伤或其他外伤痕迹？

1.有□2．无□3.不知道□

8.9孩子出生时有无畸形？

1.有□2．无□3.不知道□

↓（如果无或不知道，请问8.10问题）

8.9.1（如果有，问：

）畸形发生在什么部位？

1.头部□

2．躯干□

3．上肢□

4．下肢□

8.9.2（应答者回答完，提醒）：

还有畸形吗？

（不断地使用这种提示，直到应答者回答再也没有其他畸形为止。

）

8.9.3对畸形进行描述（形状、大小、缺损部位等）：

8.10孩子出生时：

（请做出下列选择）

1.非常小？

□

2.比正常孩子小？

□

3.和正常孩子差不多大？

□

4.比正常孩子大？

□

8.11孩子出生后，能呼吸吗？

：

（注意：

不包括喘息或经短暂努力后的呼吸）

1.能□2．不能□3.不知道□

8.12孩子出生后，皮肤颜色怎样？

1.青紫或苍白□2．身体红，四肢青紫□3.全身红□4.不知道□

8.13孩子出生后，弹足底后的反应如何？

1.无反应□2．有些动作，如皱眉□3.哭，喷嚏□4.不清楚□

8.14孩子出生后，四肢的活动状态：

1.松弛□2．略屈曲□3.四肢活动□4.不清楚□

8.15孩子出生后，能正常吮吸（或奶瓶喂养）吗？

1.能□2．不能□3.不知道□

8.16孩子死前还有正常吮吸吗？

1.是□2．否□3.不知道□

↓（如果否或不知道，请问8.17问题）

8.16.1（如果是，问：

）孩子死之前多久停止吮吸的？

1.1天之内□

2.1～2天□

3.3～7天□

4.8～14天□

5.15～30天□

6.不知道□

8.17孩子出生后，哭声正常吗？

1.是□2．否□3.不知道□

8.18孩子死前还有哭叫吗？

1.是□2．否□3.不知道□

↓（如果否或不知道，请问8.19问题）

8.18.1（如果是，问：

）孩子死之前多久停止哭叫的？

1.1天之内□

2.1天或更久□

8.19在本次患病期间，孩子出现过抽搐或惊厥吗？

1.是□2．否□3.不知道□

8.20在本次患病期间，孩子是否出现过无反应或嗜睡？

1.是□2．否□3.不知道□

8.21在本次患病期间，孩子是否出现过囟门膨隆？

1.是□2．否□3.不知道□

8.22在本次患病期间，孩子是否得过“破伤风”？

1.是□2．否□3.不知道□

注意：

制定被调查县的问卷时，使用当地语言解释破伤风。

8.23在本次患病期间，孩子眼睛是否发黄？

1.是□2．否□3.不知道□

8.24在本次患病期间，孩子脐带残端是否发红或有分泌物？

1.是□2．否□3.不知道□

8.25在本次患病期间，孩子皮肤是否有局部发红和发烫？

1.是□2．否□3.不知道□

8.26在本次患病期间，孩子皮肤是否出现皮疹或化脓肿块？

1.是□2．否□3.不知道□

8.27在本次患病期间，孩子是否发烧？

1.是□2．否□3.不知道□

↓（如果否或不知道，请问8.28问题）

8.27.1（如果是，问：

）发烧持续了多少天？

天

8.28在本次患病期间，孩子大便是否是稀便或水样便？

1.是□2．否□3.不知道□

8.29在本次患病期间，孩子是否拉肚子？

1.是□2．否□3.不知道□

↓（如果8.28和8.29均为否或不知道，请问8.30问题）

注意：

制定被调查县的问卷时，拉肚子可使用当地语言。

8.29.1（如果大便不成型或是水样便或拉肚子，问：

）稀大便或水样便多少天？

天。

8.29.2稀大便或是水样便是否带血？

1.是□2．否□3.不知道□

8.29.3在稀大便或是水样便期间，孩子是否喝水或口服补液？

1.是□2．否□3.不知道□

8.30在本次患病期间，孩子是否咳嗽？

1.是□2．否□3.不知道□

↓（如果否或不知道，请问8.31问题）

8.30.1（如果是，问：

）咳嗽持续了多少天？

天

8.31在本次患病期间，孩子是否有呼吸困难（可见呼吸费力）？

1.是□2．否□3.不知道□

↓（如果否或不知道，请问8.32问题）

8.31.1（如果是，问：

）呼吸困难持续了多少天？

天

8.32在本次患病期间，孩子是否呼吸急促？

（呼吸比正常孩子明显增快）

1.是□2．否□3.不知道□

↓（如果否或不知道，请问8.33问题）

8.32.1（如果是，问：

）呼吸急促持续了多少天？

天

8.33在本次患病期间，孩子是否出现较长时间的呼吸暂停？

1.是□2．否□3.不知道□

8.34在本次患病期间，孩子是否出现胸部凹陷？

1.是□2．否□3.不知道□

8.35在本次患病期间，孩子有呼吸杂音吗？

（演示每种杂音）

8.35.1喘鸣1．有□

2．无□

3．不知道□

8.35.2痰鸣音1．有□

2．无□

3．不知道□

8.35.3哨鸣音1．有□

2．无□

3．不知道□

8.36在本次患病期间，孩子呼吸时有鼻翼煽动吗？

1.有□2．无□3.不知道□

8.37在本次患病期间，孩子有肺炎吗？

1.有□2．无□3.不知道□

备注：

制定被调查县的问卷时，要包括肺炎的当地用语。

第九部分婴幼儿死亡

9.1在本次患病期间，孩子是否发烧？

1.是□2.否□3.不知道□

↓（如果是“否”或“不知道”，则问问题9.2）

9.1.1如果有发热，请问：

发热持续了多少天天

9.2在本次患病期间，孩子是否有频繁的稀便或水样便？

1.是□2.否□3.不知道□

9.3在本次患病期间，孩子是否有腹泻（有频繁的稀便或水样便等，当地语言所说的腹泻）？

1.是□2.否□3.不知道□

↓（如果问题9.2和9.3均是“否”或“不知道”，那么问问题9.4）

9.3.1如果有频繁的不成形的或液样的大便或者当地所说的腹泻，请问：

孩子出

现稀大便或水样便多长时间了？

天

9.3.2在稀大便或水样便上是否看到有血？

1.是□2.否□3.不知道□

9.3.3在有稀大便或水样便的期间，孩子喝水了吗？

或者进行口服补液？

1.是□2.否□3.不知道□

9.4在本次患病期间，孩子是否有咳嗽？

1.是□2.否□3.不知道□

↓（如果是“否”或“不知道”，则问问题9.5）

9.4.1如果有，请问：

咳嗽持续了多少天?

天

9.4.2咳嗽非常严重吗？

1.是□2.否□3.不知道□

9.5在本次患病期间，孩子是否有呼吸困难？

1.是□2.否□3.不知道□

↓（如果是“否”或“不知道”，请问问题9.6）

9.5.1如果有，请问：

呼吸困难持续了多少天?

天

9.6在本次患病期间，孩子有呼吸急促吗？

1.有□2.无□3.不知道□

↓（如果是“无”或“不知道”，请问问题9.7）

9.6.1如果有，请问：

呼吸急促持续了多少天?

天

9.7在本次患病期间，孩子出现了胸部凹陷吗？

1.是□2.否□3.不知道□

9.8在本次患病期间，孩子有呼吸杂音吗？

（演示每种杂音）

9.8.1喘鸣1．有□

2．无□

3．不知道□

9.8.2痰鸣音1．有□

2．无□

3．不知道□

9.8.3哨鸣音1．有□

2．无□

3.不知道□

9.9在本次患病期间，孩子在呼吸时有鼻翼煽动吗？

1.有□2.无□3.不知道□

9.10在本次患病期间，孩子有肺炎吗？

1.有□2.无□3.不知道□

9.11在本次患病期间，孩子是否出现了惊厥或痉挛吗？

1.是□2.否□3.不知道□

9.12在本次患病期间，孩子有意识障碍吗？

1.是□2.否□3.不知道□

9.13在本次患病期间的任一时间，孩子是否不能抓握东西？

1.是□2.否□3.不知道□

↓（如果是“否”或“不知道”，请问问题9.14）

9.13.1如果