学生心里档案表四年二.docx
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学生心里档案表四年二.docx
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学生心里档案表四年二
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
孙铕俊
性别
男
出生
年月
2006.09
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
跑步
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇清化村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭B
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好C
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
B
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
崔景焕
性别
男
出生
年月
2006.01
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
绘画
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇清化村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭A
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好C
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任A
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
B
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
刘长虹
性别
女
出生
年月
2006.03
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
O
兴趣
特长
跑步
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇清化村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭B
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好C
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任A
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
B
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
刘沛宇
性别
男
出生
年月
20005.05
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
跑步
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇三合村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭C
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好B
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
父母离异
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
王欣然
性别
女
出生
年月
2005.10
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
音乐
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇大户村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭C
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好B
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
父母离异
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
袁嘉成
性别
男
出生
年月
2004.06
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
跑步
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇四合村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭B
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好C
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否B
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
B
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
袁鑫
性别
男
出生
年月
2006.05
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇希贤村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭C
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好B
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
父母离异
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
孙锐杰
性别
男
出生
年月
2006.06
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇万有村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭B
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好C
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
B
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
李卓然
性别
男
出生
年月
2005.05
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇三合村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭B
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好C
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
B
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
张博文
性别
男
出生
年月
2005.08
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇西富乡村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
B
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭C
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好B
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
A父母离异奶奶去世
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
刘欣
性别
女
出生
年月
2006.07
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇明朗村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭B
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好B
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个人生活有影响的重大社会生活事件,如:
家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A有 B无 如果有请写出来:
B
学生心理档案表
1.基本情况
姓名
张权
性别
男
出生
年月
2006.04
民族
汉
身体健康状况
健康
血型
兴趣
特长
籍贯
黑龙江省富锦市
家庭住址
黑龙江省富锦市上街基镇明朗村
寄住住址
生理缺陷
A有 B无(有:
)B
2.家庭情况
父母姓名
父母学历
父母职业及职务
家庭关系模式
父
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
母
A大学B高中及中专
C初中D小学
C农民
A强势B弱势C和谐
C
家庭组织结构
A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭B
家庭居住环境
A较差 B一般 C良好 D很好B
家长的教育方式与态度
A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任B
独生子女
A 是 B 否A
3.自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
√
√
学习成绩
√
学习态度
√
学习习惯
√
思想品德
√
行为习惯
√
身体状况
√
自控能力
√
4.关键事件(对学生个
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