基础疾病一般护理常规.docx
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基础疾病一般护理常规
基础疾病的一般护理常规
1、呼吸困难
2、咯血的护理
3、恶心呕吐
4、腹胀
5、心悸
6、头晕
7、抽搐
8、头痛
9、水肿
10、发热
11、压疮
12、伤口
13、静脉炎的预防及护理
14、供皮区皮肤
15、植皮区皮肤
16、吸氧
17、有效排痰
18、伤口负压引流的
19、会阴护理
20、排尿异常
21、、排便异常
22、导尿
23、灌肠
24、持续膀胱冲洗
25、卧位的护理
26、制动
27、体位转换
28、轮椅与平车的使用
会阴护理常规
一)评估和观察要点。
1.了解患者的病情、意识、配合程度,有无失禁及留置导尿管。
2.评估病室温度及遮蔽程度。
3.评估患者会阴清洁程度,会阴皮肤黏膜情况,会阴部有无伤口,阴道流血、流液情况。
(二)操作要点。
1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点,准备用物。
2.协助患者取仰卧位,屈膝,两腿略外展。
3.臀下垫防水单。
4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴,先清洁尿道口周围,后清洁肛门。
5.留置尿管者,由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。
6.擦洗完后擦干皮肤,皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理。
7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤,整理床单位,处理用物。
(三)指导要点。
1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。
2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。
(四)注意事项。
1.水温适宜。
2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。
3.为患者保暖,保护隐私。
4.避免牵拉引流管、尿管。
排尿异常
㈠评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度,了解患者治疗及用药情况。
2.了解患者饮水习惯、饮水量,评估排尿次数、量、伴随症状,观察尿液的性状、颜色、透明度等。
3.评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况;了解患者有无尿管、尿路造口等。
4.了解尿常规、血电解质检验结果等。
(二)操作要点。
1.尿量异常的护理。
(1)记录24h出入液量和尿比重,监测酸碱平衡和电解质变化,监测体重变化。
(2)根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生,有无脱水、休克、水肿、心力衰竭、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠表现等。
(3)遵医嘱补充水、电解质。
2.尿失禁的护理。
(1)保持床单清洁、平整、干燥。
(2)及时清洁会阴部皮肤,保持清洁干爽,必要时涂皮肤保护膜。
(3)根据病情采取相应的保护措施,男性患者可采用尿套,女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。
3.尿潴留的护理。
(1)诱导排尿,如维持有利排尿的姿势、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或叩击耻骨上区等,保护隐私。
(2)留置导尿管定时开放,定期更换。
(三)指导要点。
1.告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。
2.指导患者养成定时排尿的习惯。
(四)注意事项。
1.留置尿管期间,注意尿道口清洁。
2.尿失禁时注意局部皮肤的护理。
排便异常
㈠评估和观察要点。
1.评估患者病情,有无高血压、心脏病、肠道病变等。
2.了解患者排便习惯、次数、量,粪便的颜色、性状,有无排便费力、便意不尽等。
3.了解患者饮食习惯、治疗和检查、用药情况。
(二)操作要点。
1.便秘的护理。
(1)指导患者增加粗纤维食物摄入,适当增加饮水量。
(2)指导患者环形按摩腹部,鼓励适当运动。
(3)指导患者每天训练定时排便。
(4)遵医嘱给予缓泻药或灌肠。
2.腹泻的护理。
(1)观察记录生命体征、出入量等。
(2)保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥,评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等,必要时涂皮肤保护剂。
(3)合理饮食,协助患者餐前、便前、便后洗手。
(4)遵医嘱给药,补充水、电解质等。
(5)记录排便的次数和粪便性状,必要时留取标本送检。
3.大便失禁的护理。
(1)评估大便失禁的原因,观察粪便的性状。
(2)必要时观察记录生命体征、出入量等。
(3)做好会阴及肛周皮肤护理,评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等,必要时涂皮肤保护剂。
(4)合理膳食。
(5)指导患者根据病情和以往排便习惯,定时排便,进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。
(三)指导要点。
1.指导患者合理膳食。
2.指导患者养成定时排便的习惯,适当运动。
(四)注意事项。
1.心脏病、高血压等患者,避免用力排便,必要时使用缓泻药。
2.大便失禁、腹泻患者,应注意观察肛周皮肤情况。
3.腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现。
导尿
㈠评估和观察要点。
1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力。
2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况,了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。
㈡操作要点。
1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。
2.摆好体位,按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。
3.戴无菌手套,铺孔巾。
4.检查尿管气囊有无漏气,润滑尿管前端至气囊后4~6cm(男患者至气囊后20~22cm)。
5.再次按无菌原则消毒尿道口。
6.插入尿道内4~6cm(男性患者,提起阴茎与腹壁呈60°角,插入约20~22cm),见尿后再插入5~7cm,夹闭尿管开口。
7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水,轻拉尿管有阻力后,连接引流袋。
8.固定引流管及尿袋,尿袋的位置低于膀胱,尿管应有标识并注明置管日期。
9.安置患者,整理用物。
10.记录置管日期,尿液的量、性质、颜色等。
11.留置导尿管期间,应该做到:
①保持引流通畅,避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等;②应每日给予会阴擦洗;③定期更换引流装置、更换尿管;④拔管前采用间歇式夹闭引流管方式;⑤拔管后注意观察小便自解情
㈢指导要点。
1.告知患者导尿的目的及配合方法。
2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。
3.告知患者离床活动时的注意事项。
㈣注意事项。
1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管。
2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。
3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢,导尿前要彻底清洁,导尿管插入前建议使用润滑止痛胶,插管遇阻力时切忌强行插入,必要时请专科医师插管。
灌肠
(一)评估和观察要点。
1.了解患者病情,评估意识、自理情况、合作及耐受程度。
2.了解患者排便情况,评估肛门周围皮肤黏膜状况。
(二)操作要点。
1.大量不保留灌肠。
(1)核对医嘱及患者,注意操作环境隐蔽,室温适宜。
(2)配制灌肠液,温度39~41℃,用止血钳夹闭排液管。
(3)患者取左侧卧位,臀部垫防水布,屈膝。
(4)灌肠筒挂于输液架上,液面比肛门高40~60cm。
(5)将肛管与灌肠筒的排液管连接,润滑肛管,排除管道气体,将肛管缓缓插入肛门7~10cm。
(6)固定肛管,松开止血钳,观察液体流入及患者耐受情况;根据患者耐受程度,适当调整灌肠筒高度。
(7)灌毕,夹闭并反折排液管,再将肛管拔出,擦净肛门。
(8)嘱患者尽量于5~10min后排便。
(9)了解患者排便情况,安置患者,整理用物。
2.甘油灌肠。
(1)核对医嘱及患者,准备环境和物品。
(2)患者取左侧卧位,臀部靠近床沿,屈膝,臀部垫高。
(3)打开甘油灌肠剂,挤出少许液体润滑管口,将灌肠剂管缓缓插入肛门7~10cm。
(4)固定灌肠剂,轻轻挤压,观察液体流入及患者耐受情况。
(5)灌毕,反折灌肠剂管口同时拔出,擦净肛门。
(6)嘱患者尽量10min后排便。
(7)安置患者,整理用物,记录排便情况。
3.保留灌肠。
(1)核对医嘱和患者,嘱患者先排便,准备环境及灌肠药液,灌肠液量不宜超过200ml。
(2)根据病情和病变部位取合适卧位,臀部垫高约10cm,必要时准备便盆。
(3)润滑并插入肛管15~20cm,液面至肛门的高度应<30cm,缓慢注入药液。
(4)药液注入完毕后,反折肛管并拔出,擦净肛门,嘱患者尽可能忍耐,药液保留20~30min。
(5)安置患者,整理用物。
(6)观察用药后的效果并记录。
(三)指导要点。
告知患者灌肠的目的及配合方法。
(四)注意事项。
1.妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠;直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。
2.伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml,液面不高于肛门30cm,肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。
3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等,应立即停止灌肠,并报告医生。
4.保留灌肠时,肛管宜细,插入宜深,速度宜慢,量宜少,防止气体进入肠道。
持续膀胱冲洗
(一)评估和观察要点。
1.评估病情、意识状态、自理及合作程度。
2.观察尿液性质、出血情况、排尿不适症状等。
3.注意患者反应,观察冲洗液出入量、颜色及有无不适主诉。
(二)操作要点。
1.遵医嘱准备冲洗液。
2.在留置无菌三腔导尿管后,排空膀胱。
3.将膀胱冲洗液悬挂在输液架上,液面高于床面约60cm,连接前对各个连接部进行消毒。
4.将冲洗管与冲洗液连接,三腔尿管一头连接冲洗管,另一头连接尿袋。
夹闭尿袋,打开冲洗管,使溶液滴入膀胱,速度80~100滴/min;待患者有尿意或滴入200~300ml后,夹闭冲洗管,打开尿袋,排出冲洗液,遵医嘱如此反复进行。
5.冲洗完毕,取下冲洗管,消毒导尿管远端管口并与尿袋连接。
6.固定尿袋,位置低于膀胱。
7.安置患者,整理用物并记录。
(三)指导要点。
1.告知患者冲洗的目的和配合方法。
2.告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士。
(四)注意事项。
1.根据患者反应及症状调整冲洗速度和冲洗液用量,必要时停止,并通知医生。
2.冲洗过程中观察病情变化及引流管是否通畅。
卧位的护理
㈠评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。
2.了解诊断、治疗和护理要求,选择体位。
3.评估自主活动能力、卧位习惯。
(二)操作要点。
1.薄枕平卧位。
(1)垫薄枕,头偏向一侧。
(2)患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后,取此卧位。
(3)昏迷患者注意观察神志变化,谵妄、全麻尚未清醒患者,应预防发生坠床,必要时使用约束带,并按约束带使用原则护理。
(4)做好呕吐患者的护理,防止窒息,保持舒适。
2.仰卧中凹位(休克卧位)。
(1)抬高头胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°。
(2)保持呼吸道畅通,按休克患者观察要点护理。
3.头低足高位。
(1)仰卧,头偏向一侧,枕头横立于床头,床尾抬高15~30cm。
(2)观察患者耐受情况,颅内高压患者禁用此体位。
4.侧卧位。
(1)侧卧,两臂屈肘,一手放于胸前,一手放于枕旁,下腿稍伸直,上腿弯曲。
(2)必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。
5.俯卧位。
(1)俯卧,两臂屈肘放于头部两侧,两腿伸直,胸下、髋部及踝部各放一软枕,头偏向一侧。
(2)气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。
6.半坐卧位。
(1)仰卧,床头支架或靠背架抬高30°~60°,下肢屈曲。
(2)放平时,先放平下肢,后放床头。
7.端坐卧位。
(1)坐起,床上放一跨床小桌,桌上放软枕,患者伏桌休息;必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。
(2)防止坠床,必要时加床档,做好背部保暖。
8.屈膝仰卧位。
(1)仰卧,两膝屈起并稍向外分开。
(2)注意保暖,保护隐私,保证患者安全,必要时加床档。
9.膝胸卧位。
(1)跪卧,两腿稍分开,胸及膝部贴床面,腹部悬空,臀部抬起,头转向一侧,两臂屈肘放于头的两侧,应注意保暖和遮盖。
(2)女患者在胸部下放一软枕,注意保护膝盖皮肤;心、肾疾病的孕妇禁用此体位。
10.截石位。
(1)仰卧,两腿分开放在支腿架上,臀部齐床边,两手放在胸前或身体两侧。
(2)臀下垫治疗巾,支腿架上放软垫。
(3)注意保暖,减少暴露时间,保护患者隐私。
(三)指导要点。
1.协助并指导患者按要求采用不同体位,更换体位时保护各种管路的方法。
2.告知患者调整体位的意义和方法,注意适时调整和更换体位,如局部感觉不适,应及时通知医务人员。
(四)注意事项。
1.注意各种体位承重处的皮肤情况,预防压疮。
2.注意各种体位的舒适度,及时调整。
3.注意各种体位的安全,必要时使用床档或约束物。
制动
制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。
制动可以控制肿胀和炎症,避免再损伤。
(一)评估和观察要点。
1.评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。
2.了解患者的诊断和治疗,评估制动原因。
3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及其皮肤情况等。
(二)操作要点。
1.头部制动。
(1)采用多种方法(头部固定器、支架、沙袋等)或手法(双手或双膝)使患者头部处于固定不动状态。
(2)观察受压处皮肤情况。
(3)头部制动睡眠时,可在颈部两侧放置沙袋。
(4)新生儿可采用凹式枕头部制动,2岁以上患者可使用头部固定器,并可与颈椎和头部固定装置一起使用,不宜与真空夹板一起使用。
2.肢体制动。
(1)暴露患者腕部或踝部,用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部,将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。
(2)根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。
3.躯干制动。
(1)选择合适的方法固定患者躯干,如筒式约束带、大单、支具等。
(2)搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。
4.全身制动。
(1)遵医嘱使用约束物,紧紧包裹躯干及四肢,必要时用约束带。
(2)约束时松紧适宜,手腕及足踝等骨突处,用棉垫保护;约束胸、腹部时,保持其正常的呼吸功能。
(3)制动时维持患者身体各部位的功能位。
(4)每15min观察1次约束肢体的末梢循环情况,约2h解开约束带放松1次,并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。
5.石膏固定。
(1)石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况,评估患肢是否肿胀,观察其表面的渗血情况。
(2)四肢石膏固定,抬高患肢;髋人字石膏用软枕垫起腰凹,悬空臀部。
(3)石膏未干前,不可在石膏上覆盖被毯;保持石膏清洁,避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。
(4)防止石膏断裂,尽量避免搬动。
在石膏未干前搬动患者,须用手掌托住石膏,忌用手指捏压;石膏干固后有脆性,采用滚动法翻身,勿对关节处实施成角应力。
(5)保持石膏末端暴露的指(趾)及指(趾)甲的清洁、保暖。
6.夹板固定。
(1)选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。
(2)两块夹板置于患肢的内外侧,并跨越上下两关节,夹板下加垫并用绷带或布带固定。
(3)观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等;可抬高患肢,使其略高于心脏平面。
7.牵引。
(1)观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况。
(2)下肢牵引抬高床尾,颅骨牵引则抬高床头。
(3)小儿行双腿悬吊牵引时,注意皮牵引是否向牵引方向移动。
(4)邓乐普(Dunlop)牵引治疗肱骨髁上骨折时,牵引时要屈肘45°,肩部离床。
(5)枕颌带牵引时,颈部两侧放置沙袋制动,避免颈部无意识的摆动,颌下垫小毛巾,经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况,防止压疮;颈下垫小软枕,减轻不适感。
(6)股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆,患肢外展,足部置中立位,可穿丁字鞋,防止外旋。
(7)骨牵引者,每天消毒针孔处。
(8)牵引须保持一定的牵引力,持续牵引并保持牵引有效。
(9)对于下肢牵引的患者,注意防止压迫腓总神经,根据病情,每天主动或被动做足背伸活动,防止关节僵硬和跟腱挛缩。
(三)指导要点。
1.向患者及家属说明使用约束物的原因及目的,取得理解与合作。
2.指导患者进行功能锻炼。
3.告知患者及家属不可改变牵引装置、不得去除石膏内棉和夹板,如有不适及时通知医务人员。
(四)注意事项。
1.根据不同的制动方法,观察患者局部和全身的情况。
2.协助患者采用舒适体位,减轻疼痛;每2~3h协助翻身1次,观察皮肤受压情况。
3.观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。
体位转换
1评估和观察要点。
1.评估病情、意识状态、皮肤情况,活动耐力及配合程度。
2.评估自理能力,有无导管、牵引、夹板固定,身体有无移动障碍。
3.评估患者体位是否舒适;了解肢体和各关节是否处于合理的位置。
4.翻身或体位改变后,检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。
(二)操作要点。
1.协助患者翻身。
(1)检查并确认病床处于固定状态。
(2)妥善安置各种管路,翻身后检查管路是否通畅,根据需要为患者叩背。
(3)检查并安置患者肢体、使各关节处于合理位置。
(4)轴线翻身时,保持整个脊椎平直,翻身角度不可超过60°,有颈椎损伤时,勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部。
(5)记录翻身时间。
2.协助患者体位转换。
(1)卧位到坐位的转换,长期卧床患者注意循序渐进,先半坐卧位,再延长时间逐步改为坐位。
(2)协助患者从床尾移向床头时,根据患者病情放平床头,将枕头横立于床头,向床头移动患者。
(三)指导要点。
1.告知患者及家属体位转换的目的、过程及配合方法。
2.告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。
(四)注意事项。
1.注意各种体位转换间的患者安全,保护管路。
2.注意体位转换后患者的舒适;观察病情、生命体征的变化,记录体位维持时间。
3.协助患者体位转换时,不可拖拉,注意节力。
4.被动体位患者翻身后,应使用辅助用具支撑体位保持稳定,确保肢体和关节处于功能位。
5.注意各种体位受压处的皮肤情况,做好预防压疮的护理。
6.颅脑手术后,不可剧烈翻转头部,应取健侧卧位或平卧位。
7.颈椎或颅骨牵引患者,翻身时不可放松牵引。
8.石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑,防止局部受压。
轮椅与平车的使用
㈠评估和观察要点。
1.评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。
2.评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。
(二)操作要点。
1.轮椅。
(1)患者与轮椅间的移动:
①使用前,检查轮椅性能,从床上向轮椅移动时,在床尾处备轮椅,轮椅应放在患者健侧,固定轮椅。
护士协助患者下床、转身,坐入轮椅后,放好足踏板;②从轮椅向床上移动时,推轮椅至床尾,轮椅朝向床头,并固定轮椅。
护士协助患者站起、转身、坐至床边,选择正确卧位;③从轮椅向座便器移动时,轮椅斜放,使患者的健侧靠近座便器,固定轮椅。
协助患者足部离开足踏板,健侧手按到轮椅的扶手,护士协助其站立、转身,坐在座便器上;④从座便器上转移到轮椅上时,按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。
(2)轮椅的使用:
①患者坐不稳或轮椅下斜坡时,用束腰带保护患者;②下坡时,倒转轮椅,使轮椅缓慢下行,患者头及背部应向后靠;③如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛,可将足踏板抬起,并垫软枕。
2.平车。
(1)患者与平车间的移动:
①能在床上配合移动者采用挪动法;儿童或体重较轻者可采用1人搬运法;不能自行活动或体重较重者采用2~3人搬运法;病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法;②使用前,检查平车性能,清洁平车;③借助搬运器具进行搬运;④挪动时,将平车推至与床平行,并紧靠床边,固定平车,将盖被平铺于平车上,协助患者移动到平车上,注意安全和保暖;⑤搬运时,应先将平车推至床尾,使平车头端与床尾成钝角,固定平车,1人或以上人员将患者搬运至平车上,注意安全和保暖;⑥拉起护栏。
(2)平车的使用:
①头部置于平车的大轮端;②推车时小轮在前,车速适宜,拉起护栏,护士站于患者头侧,上下坡时应使患者头部在高处一端;③在运送过程中保证输液和引流的通畅,特殊引流管可先行夹闭,防止牵拉脱出。
(三)指导要点。
1.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。
2.告知患者感觉不适时,及时通知医务人员。
(四)注意事项。
1.使用前应先检查轮椅和平车,保证完好无损方可使用;轮椅、平车放置位置合理,移动前应先固定。
2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化,确保安全。
3.保护患者安全、舒适,注意保暖,骨折患者应固定好骨折部位再搬运。
4.遵循节力原则,速度适宜。
5.搬运过程中,妥善安置各种管路,避免牵拉。
呼吸困难
㈠评估和观察要点。
1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。
2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指(趾)端皮肤颜色,呼吸的频率、节律、深浅度,体位、胸部体征、心率、心律等。
3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。
(二)操作要点。
1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。
2.每日摄入足够的热量,避免刺激性强、易于产气的食物,做好口腔护理。
3.保持呼吸道通畅,痰液不易咳出者采用辅助排痰法,协助患者有效排痰。
4.根据病情取坐位或半卧位,改善通气,以患者自觉舒适为原则。
5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。
6.遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等,观察药物疗效和副作用。
7.呼吸功能训练。
8.指导患者有计划地进行休息和活动,循序渐进地增加活动量和改变运动方式。
(三)指导要点。
1.告知患者呼吸困难的常见诱因,指导患者识别并尽量避免。
2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。
3.指导患者合理安排休息和活动,调整日常生活方式。
4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。
(四)注意事项。
1.评估判断呼吸困难的诱因。
2.安慰患者,增强患者安全感。
3.不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情,必须结合血气分析来判断缺氧的严重程度。
4.心源性呼吸困难应严格控制输液速度,20~30滴/min。
咯血
㈠评估和观察要点。
1.评估患者咯血的颜色、性状及量,伴随症状,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。
2.评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。
3.了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结果。
(二)操作要点。
1.大咯血患者绝对卧床,取患侧卧位,出血部位不明患者取仰卧位,头偏向一侧。
2.及时清理患者口鼻腔血液,安慰患者。
3.吸氧。
4.建立静脉通道,及时补充血容量及遵医嘱用止血药物,观察疗效及副作用。
5.观察、记录咯血量和性状。
6.床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。
7.保持大便通畅,避免用力排便。
(三)指导要点。
1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。
2.指导患者合理饮食,补充营养,保持大便通畅,大咯血时禁食。
3.告知患者及时轻咳出血块,严禁屏气或剧烈咳嗽。
(四)注意事项。
1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。
2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素。
3.及时清除口腔及气道血液,避免窒息。
4.做好口腔护理。
5.咯血过程突然中断,出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时,立即抢救
恶心呕吐
㈠评估和观察要点。
1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因,呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味,伴随的症状等。
2.评估患者生命体征、神志、营养状况,有无脱水表现,腹部体征。
3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。
4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
(二)操作要点。
1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧
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